關于有機磷農(nóng)藥中毒的個案護理查房第1頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五病情介紹

劉xx，男，68歲，因“噴灑農(nóng)藥后頭昏1小時”于2014-08-0712：00平車推入病房。入院前出現(xiàn)四肢震顫，伴全身出汗，惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無噴射狀。入院時患者神志不清。

第2頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理查體T：36.3℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：172/100mmHg雙側(cè)瞳孔直徑：2.0mm，對光反射存在第3頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五CompanyLogo七、入院診斷：*有機磷農(nóng)藥中毒（馬拉殺螟松，辛硫磷滅多威，井岡蠟牙菌）*腔隙性腦梗死*高血壓？八、治療：治療予監(jiān)測生命體征，交病重，維持阿托品化，解毒，CHE復能，促進藥物排泄，護胃，保護重要臟器功能等對癥處理。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五輔助檢查08-07：CK（肌酸激酶）274.0（26-174u/L）

CK-MB（肌酸酶同功酶）27.0(0-24.0u/L)CHE（膽堿酯酶）4956.0（4500-13000u/L）

CAST-M管型：7（0-6u/L）

BAST-M細菌：2147（0-2000u/L）08-08：CK（肌酸激酶）278.0（26-174u/L）部分凝血酶原時間64.9s(20-40)

第5頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理診斷1.清理呼吸道低效與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關2.體液不足與惡心嘔吐至大量體液丟失有關3.營養(yǎng)不良與食欲減退有關4.焦慮與擔心疾病預后及高額費用有關5.知識缺乏與缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識有關6.潛在并發(fā)癥中間綜合征，反跳，急性肺損害第6頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理措施

清理呼吸道低效

與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關

1、維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。

2、鼓勵病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時吸痰。

3、給予氧氣吸入，氧流量為3—4L/min，保持氧飽和度在90%以上。

4、解毒劑的應用。使用阿托品，使腺體分泌減少。應用原則為早期、足量，聯(lián)合，重復用藥。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理措施體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉、機體消耗增加有關。

1、遵醫(yī)囑給予靜脈補液。

2、觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入。

3、保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激。

第8頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理措施用藥護理（1）阿托品：用藥期間注意觀察，觀察阿托品化和阿托品中毒的區(qū)別（2）鹽酸戊乙奎醚：不僅拮抗M受體比阿托品強，還能拮抗N受體。半衰期較長，計量小，不易中毒（3）膽堿酯酶復能劑：早期給藥，首次足量給藥。在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成劇毒氰化物，禁與堿性藥物配伍第9頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理措施

恐懼、焦慮與擔心疾病預后及高額費用有關

1、加強心理護理。護理人員應細心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，有針對性做好心理護理。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵患者積極配合治療。

2、安全防護：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應加強巡視，使用床欄，必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務人員）。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理措施病情觀察：治療過程中要密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化，判斷是否發(fā)生中毒后反跳，中間綜合征。生活護理：勤給病人翻身，兩小時一次。心理護理：給病人講解有機磷中毒相關知識，疾病發(fā)展及預后，讓病人家屬多關心病人，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度擴大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動過速、甚至有室顫發(fā)生第12頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五鹽酸戊乙奎醚的不良反應

用量適當時常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。第13頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五護理評價（1）水電解質(zhì)保持平衡（2）呼吸道通暢，未發(fā)生呼吸困難，缺氧，誤吸等問題（3）營養(yǎng)狀況得到改善（4）焦慮得到緩解（5）能了解有機磷農(nóng)藥中毒相關知識（6）未發(fā)生中間綜合征等并發(fā)癥第14頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五健康教育對防護不當?shù)幕颊撸杭訌姺蓝拘坦ぷ鳎v解防護知識；注意生產(chǎn)設備的改善與維修，防止泄露，健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；注意個人防護措施，施藥人員應經(jīng)過培訓并制定安全保管制度。噴灑農(nóng)藥應注意：①配戴個人防護用具，避免皮膚和藥液接觸;②施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進飲食;③施藥時注意逆風向行進，藥液污染皮膚時，立即用清水清洗;④施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護用具都需用堿水浸泡，盛過農(nóng)藥的容器絕對不能盛裝食品。凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血CHE活力明顯低于正常者均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)加工與施藥工作。第15頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五健康教育對誤服的患者，往往都是小兒：我們教育家長嚴格管理農(nóng)藥，加強保管，避免小兒接觸。對食物中毒的患者：我們應講解如被農(nóng)藥噴灑后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗凈。對口服中毒的患者：因各臟器受到損害，應勸告患者出院后繼續(xù)休息1-3周，以利恢復；應加強營養(yǎng)，補充維生素C、維生素B類，如有肝臟損害，則更要注意休息和加服保肝藥物；因恢復期對有機磷的敏感性增加，只要接觸少量即可發(fā)生中毒，因此，應向痊愈的患者提出忠告，在3個月內(nèi)避免接觸有機磷農(nóng)藥。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五有機磷農(nóng)藥中毒相關知識第17頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五毒物的分類

劇毒：3911、1605、1059等高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒：樂果、敵百蟲等低毒：辛硫磷等第18頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五毒物的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等第19頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五中毒途徑與機制毒性機制

A中毒機制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性

B

解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體第20頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五病情評估—臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五病情評估—臨床表現(xiàn)1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對抗第22頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五病情評估—臨床表現(xiàn)2煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對抗第23頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五病情評估—臨床表現(xiàn)3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等第24頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五病情評估—臨床表現(xiàn)4其他癥狀中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡第25頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五輔助檢查◎血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測定——特異性指標◎尿液檢查：尿液中有有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物第26頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五病情評估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%第27頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五急救原則—一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場，除去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用

MgSO4導瀉眼部染毒者可用NS洗胃敵百蟲不能用堿性溶液洗胃對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃第28頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五急救原則—解毒藥物應用⑵解毒藥物應用：早期、足量、聯(lián)合、重復阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或

1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間第29頁，共32頁，2022年，5月20日，1點7分，星期五急救原則—解毒藥物應用膽堿酯酶復能劑：氯解磷定，碘解磷