中醫(yī)后認(rèn)知功能障礙康復(fù)理療科中風(fēng)后認(rèn)識(shí)障礙中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死或腦出血（二）診斷依據(jù)1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)--《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94），患者有明確的中風(fēng)病史，且中風(fēng)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀，其程度影響到日常正常生活能力（排除運(yùn)動(dòng)障礙影響）者。認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名，其臨床表現(xiàn)主要為注意力、執(zhí)行功能下降，反應(yīng)遲鈍，記憶損傷，可見于善忘、健忘、多忘、腦髓消等證，屬于神志病范疇。病因病機(jī)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在腦，其本在腎，與心肝脾等臟腑密切相關(guān)。鬧為元神之府，神機(jī)、記憶皆生于腦，腦病則神機(jī)失用，記憶匱乏。如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中曰：“小兒善忘者，腦未滿者，老人健忘者，腦漸空也?！绷峙迩僭凇额愖C治裁》中提出：“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也。”發(fā)病機(jī)制：對(duì)于其發(fā)病機(jī)制的研究，多認(rèn)為與虛、火、痰、瘀有關(guān)，氣血不足或精血虧虛，或風(fēng)痰上蒙清竅，或瘀血阻滯，竅閉神匿，神失所用而致該病。該病病位主要在腦，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，即臟腑氣血虛損為本，痰瘀閉塞清竅為標(biāo)，其中氣血失衡導(dǎo)致的神明失用是主要病機(jī)。中風(fēng)后認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)理以臟腑功能虛損（心、肝、脾、腎虧虛）為本，以痰濁、瘀、毒為標(biāo)。（二）中醫(yī)證候辨證診斷

肝腎陰虛證：沉默寡言，遲鈍呆滯，記憶減退，頭暈?zāi)垦＃Q，腰膝酸軟，五心煩熱，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。脾腎兩虛證：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，詞不達(dá)意，伴腰膝酸軟，氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，腹痛喜按，舌淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，少苔或無苔，脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。痰濁蒙竅證：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日不語，呆若木雞，伴不思飲食，脘腹脹痛，口多涎沫，頭重如裹，舌淡，苔白膩，脈滑。瘀血內(nèi)阻證：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，雙目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。（三）治療方案（一）康復(fù)治療方法：1.留針狀態(tài)下認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練本方法先行針刺治療，治療結(jié)束后在留針狀態(tài)下（頭針、耳穴）進(jìn)行相關(guān)認(rèn)知訓(xùn)練。（1）針刺治療1.體針及頭針主穴：百會(huì)、神庭配穴：感知障礙加神門（雙），記憶障礙加太溪（雙），思維障礙加太沖（雙）。操作方法：配穴按常規(guī)手法操作，平補(bǔ)平瀉手法；百會(huì)、神庭進(jìn)針方向從前至后，針刺0．8～1寸，深度達(dá)到帽狀腱膜下，捻轉(zhuǎn)得氣后，加電針，波形為連續(xù)波，強(qiáng)度以患者可耐受為度，15分鐘后改變?yōu)槭杳懿?，以防電適應(yīng)。電針30分鐘結(jié)束后去除電針及配穴，繼續(xù)留頭針1小時(shí)。留針期間，每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。留針期間同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。2.耳穴可取神門、皮質(zhì)下、心、腎、腦點(diǎn)等穴，每次取2～3個(gè)穴位，取王不留行籽粘貼相應(yīng)耳穴，次日取下。隔日一次。3.醒腦開竅針法醒腦開竅針刺法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的治療腦卒中的大法，醒腦開竅針法的基本內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：①在病機(jī)上認(rèn)為腦卒中的主要機(jī)制是竅閉抻匿，神不導(dǎo)氣，致元神無所附，肢無所用；②在立法處方上根據(jù)“竅閉神匿”病機(jī)，立“醒腦開竅”大法；③在治療上以開竅啟閉，改善元神之府——大腦的生理機(jī)能為主；④在處方上以陰經(jīng)穴為主，水溝，內(nèi)關(guān)、三陰交等為主穴；極泉、尺澤、委中、合谷等為輔穴；配合體針治療腦卒中。

4.認(rèn)知功能訓(xùn)練1注意力的訓(xùn)練：主要運(yùn)用刺激-反應(yīng)法，即讓患者在聽覺或視覺刺激環(huán)境里訓(xùn)練。2定向力訓(xùn)練：在醫(yī)院內(nèi)每天匯報(bào)當(dāng)天時(shí)間、地點(diǎn)、家庭地址、以及家屬名字等。3記憶力訓(xùn)練：訓(xùn)練的方法可分為內(nèi)在記憶輔助訓(xùn)練、外在記憶輔助訓(xùn)練工具以及環(huán)境適應(yīng)。4思維訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容有比較和分類、推理、思維策略和問題解決訓(xùn)練。5計(jì)算力訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容有數(shù)字的認(rèn)識(shí)、大小比較、基本運(yùn)算、數(shù)字游戲或作業(yè)等。6單側(cè)忽略訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容有視覺搜索訓(xùn)練、交叉促進(jìn)法、感覺刺激、功能代償?shù)取?結(jié)構(gòu)性失用：訓(xùn)練內(nèi)容有作業(yè)、適應(yīng)性訓(xùn)練等。8計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知訓(xùn)練等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤42天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合中風(fēng)病，確實(shí)存在的認(rèn)知功能障礙，且認(rèn)知障礙在中風(fēng)后發(fā)生，并且經(jīng)評(píng)測確實(shí)存在認(rèn)知功能障礙的患者。2.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.由腦腫瘤、腦外傷等引起的認(rèn)知功能障礙患者及老年癡呆，路易體癡等由于神經(jīng)變性疾病造成的認(rèn)知功能障礙患者不進(jìn)入路徑。伴有嚴(yán)重失語癥的患者以及MMSE在5分以下的患者不進(jìn)入路徑。4.有以下情況者不能進(jìn)入臨床路徑：重度昏迷、嚴(yán)重腦疝或并發(fā)心肌梗賽或合并嚴(yán)重肝功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等。5靜脈滴注中成藥注射劑：可辨證選用具有益氣、活血化瘀、醒腦開竅作用的中成藥注射劑靜脈滴注。如：黃芪注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、銀杏葉制劑、醒腦靜等可以選用。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.健忘、注意力下降等主要癥狀改善或延緩主要癥狀的發(fā)展。2.日常生活能力改善。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析1.治療過程中病情進(jìn)一步加重，需要延長住院時(shí)間，住院費(fèi)用增加者，退出本路徑。2.合并有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理者，退出本路徑。3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可退出本路徑。4,。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出該路徑。中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)臨床路徑住院表單二、中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為中風(fēng)?。X梗死/腦出血（TCD編碼：BNG080、ICD—10編碼：I63/I61）?；颊咝彰篲________性別：______年齡：______門診號(hào)：_______住院號(hào):_______發(fā)病時(shí)間：____年____月____日____時(shí)___分住院日期：______--年____月____日出院日期:______年____月_____日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤42天實(shí)際住院：_____天時(shí)間____年____月____日(第1—3天)__年__月__日至__年__月__日(第4—39天)__年__月__日（第40—42天）□詢問病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□認(rèn)知功能評(píng)定□擬定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃□完成病歷書寫和病程記錄□防治并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房□向家屬交代病情和康復(fù)治療注意事項(xiàng)□實(shí)施康復(fù)方案□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)康復(fù)治療進(jìn)展，調(diào)整康復(fù)目標(biāo)標(biāo)及方案□定期復(fù)查輔助檢查□并發(fā)癥處理□辨證論治□出院康復(fù)評(píng)定□完成出院記錄□交代出院注意事項(xiàng)□出院帶藥□制定家庭康復(fù)計(jì)劃，家居環(huán)境的評(píng)估和改造建議長期醫(yī)囑□康復(fù)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□膳食選擇□康復(fù)治療□留針狀態(tài)下認(rèn)知功能訓(xùn)練□灸法治療□物理因子治療□傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑或中成藥□靜脈滴注中成藥注射劑□內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑□認(rèn)知功能評(píng)定□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血□肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖□凝血功能□心電圖□胸部X線片□顱腦CT或MRI□其他檢查根據(jù)患者情況而定長期醫(yī)囑□康復(fù)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□膳食選擇□康復(fù)治療□留針狀態(tài)下認(rèn)知功能訓(xùn)練□灸法治療□物理因子治療□傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑或中成藥□靜脈滴注中成藥注射劑□內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑□認(rèn)知功能中期評(píng)定（必要時(shí)）□復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目□對(duì)癥處理□必要時(shí)會(huì)診出院醫(yī)囑□出院評(píng)定□出院帶藥□入院介紹、護(hù)理評(píng)估□基本護(hù)理□情志護(hù)理□安全護(hù)理（包括放跌倒/墜床燙傷□辯證施護(hù)（包括飲食調(diào)護(hù)和藥膳）□健康宣教□各項(xiàng)檢查、檢查前注意事項(xiàng)指導(dǎo)□執(zhí)行各項(xiàng)檢查、檢