執(zhí)業(yè)藥師《中藥學(xué)綜合知識(shí)》精講講義：中藥的合理應(yīng)用第一節(jié)合理用藥概述一、基本概念合理使用中藥，是指運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)綜合知識(shí)及管理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥。安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)地使用中藥或中成藥。基本原則 1.安全必須把保證患者用藥安全放在首位。 2.有效保證所用藥物對(duì)所防治的疾病有效。簡(jiǎn)便藥物的使用方法簡(jiǎn)便易行。4.經(jīng)濟(jì)用藥不濫，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并有利于環(huán)境保護(hù)。第二節(jié)中成藥的聯(lián)合應(yīng)用一、中成藥的合理聯(lián)用1、中成藥與中成藥合理聯(lián)用相須 附子理中丸與四神丸：脾腎陰虛之五更泄瀉歸脾丸與人參養(yǎng)榮丸：治療心悸失眠、眩暈健忘腦立清膠囊與六味地黃丸：高血壓病證屬肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾相使 二陳丸+平胃散，燥濕化痰、燥濕健脾。烏雞白鳳丸+香砂六君子丸，健脾開(kāi)胃，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。相殺 二便不通，陽(yáng)實(shí)水腫，舟車丸配合四君子丸，祛邪不傷正腎虛作喘，陽(yáng)損及陰：金匱腎氣丸+麥味地黃丸，生脈散或參蛤散不同治 宮冷不孕，內(nèi)服艾附暖宮丸，外貼十香暖臍膏；療方法咽喉腫痛，內(nèi)服六神丸，外用冰硼散吹喉合用補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸合用治療氣陰不足；大補(bǔ)陰丸、水陸二仙丹、牡蠣全櫻膏——治療陰虛火旺、淋濁、早泄。中成藥與藥引的配伍應(yīng)用酒入藥為引者，取其活血行經(jīng)2.姜入藥為引者，取其發(fā)表注凝小棗入藥為引者，取其消散開(kāi)胃4.大棗入藥為引者，取其寧心利心燈心入藥為引者，取其發(fā)散諸邪勿住6.蓮實(shí)入藥為引者，取其清心養(yǎng)胃和脾對(duì)外感風(fēng)寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉等病證，常用生姜、大棗煎湯送服中成藥，以增強(qiáng)散風(fēng)寒、和脾胃之功;對(duì)于跌打損傷、風(fēng)寒濕痹等證，常用黃酒或白酒送服三七粉、云南白藥、三七傷藥片、腰痛寧等，以行藥勢(shì)，直達(dá)病所 ;用于治療便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜沖水送服，以增其潤(rùn)腸和中之效;滋陰補(bǔ)腎法的六味地黃丸，宜用淡鹽水送服，以取其引藥入腎。二、中成藥聯(lián)用的配伍禁忌1、含“十八反”“十九畏”藥味中成藥的配伍禁忌。附子:

大活絡(luò)丹

,尪痹沖劑

,天麻丸

,

人 川貝、半夏：川貝枇杷露

,參再造丸 蛇膽川貝液

,通宣理肺丸郁金:

利膽排石片,

膽樂(lè)膠囊,

膽寧 丁香：六應(yīng)丸

,蘇合香丸

,片

妙濟(jì)丸,

純陽(yáng)正氣丸

,紫雪散海藻

:

心通口用液

,

內(nèi)消瘰疬 甘草：橘紅痰咳顆粒

,通宣丸

理肺丸,

鎮(zhèn)咳寧膠囊甘遂:祛痰止咳顆粒2、中成藥聯(lián)用時(shí)，所含有毒藥物的“增量”和“疊加”附子：大活絡(luò)丹天麻丸朱砂：朱砂安神丸 天王補(bǔ)心丹冰片：復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸3、不同功效藥物聯(lián)用的辨證論治和禁忌附子理中丸 牛黃解毒片;附子理中丸 黃連上清丸;金匱腎氣丸 牛黃解毒片。4、某些藥物的相互作用問(wèn)題①含麻黃類：不與復(fù)方羅布麻片、降壓片、珍菊降壓片、牛黃降壓丸不與速效救心丸、山海丹、活心丹、心寶丸、益心丸、滋心陰液、補(bǔ)心氣液②含朱砂：磁朱丸、更衣丸、安宮牛黃丸、不與含溴離子、碘離子：治癲靈片、雙紅抗喘丸、消癭五海丸、消癭順氣丸、內(nèi)消瘰疬丸第三節(jié)中西藥的聯(lián)合應(yīng)用一、中西藥聯(lián)用的特點(diǎn)協(xié)同增效黃連、黃柏+四環(huán)素、呋喃唑酮(痢特靈)、磺胺甲基異噁唑——治療痢疾、細(xì)菌性腹瀉;金銀花+青霉素——耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用 ;丙谷胺+甘草、白芍、冰片——消化性潰瘍，并已制成復(fù)方丙谷胺(胃丙胺);甘草+氫化可的松——抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面。丹參注射液、黃芪注射液、川芎嗪注射液等+低分子右糖酐、能量合劑——提高心肌梗死的搶救成功率 ;丹參注射液+間羥胺(阿拉明)、多巴胺等——能加強(qiáng)升壓作用，還能減少對(duì)升壓藥的依賴性;生脈散、丹參注射液+莨菪堿——病態(tài)竇房結(jié)綜合征。降低毒副反應(yīng)甘草與呋喃唑酮——既可防止其胃腸道反應(yīng)， 又可保留呋喃唑酮的殺菌作用。氯氮平+石麥湯(生石膏、炒麥芽)——消流涎。碳酸鋰+白及、姜半夏、茯苓等復(fù)方中藥——使許多有胃腸道疾患的白細(xì)胞減少癥患者接受治療。減少劑量珍菊降壓片[珍珠層粉、野菊花、槐花米、鹽酸可樂(lè)定、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)]有較好的降壓及改善癥狀的作用。若以常用量每次1片，每日3次計(jì)，鹽酸可樂(lè)定比單用劑量減少60%。地西泮+苓桂術(shù)甘湯——地西泮用量只需常規(guī)用量的1/3，嗜睡等不良反應(yīng)也因?yàn)椴⒂弥兴幎?。二、中西藥?lián)用的藥物相互作用(一)在藥動(dòng)學(xué)上的相互作用相互作用不宜配伍影影響鞣質(zhì)（大黃、虎杖、五倍口服的紅霉素、士的寧、利響藥物子、石榴皮）等，中成藥福平吸透過(guò)牛黃解毒片（丸）、麻仁收生物丸、七厘散膜吸藥物碳（蒲黃炭、荷葉炭、生物堿、酶制劑收煅瓦楞子果膠（六味地黃丸、人參 林可霉素（潔霉素）歸脾丸、山茱萸等）影響含金屬離子（如中藥石四環(huán)素類抗生素--從而降藥物膏、海螵蛸、自然銅、赤低四環(huán)素在胃腸道的吸收在胃石脂、滑石、明礬，中成腸道藥牛黃解毒片的穩(wěn)生物堿（如麻黃、顛茄、紅霉素、洋地黃類強(qiáng)心苷藥定洋金花、曼陀羅、莨菪物使紅霉素被胃酸破壞而降低療效，或引起洋地黃類藥物中毒。影響分布?jí)A性中藥如硼砂、紅靈氨基糖苷類抗生素如鏈霉散、女金丹、痧氣散等素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等——排泄減少，吸收增加銀杏葉地高辛——造成中毒鞣質(zhì)類化合物的中藥磺胺類藥物血液及肝臟內(nèi)磺胺類藥物濃度增加影酶促中藥酒劑、酊劑苯巴比妥、苯妥英鈉、安乃響反應(yīng)近、利福平、二甲雙胍、胰代島素——半衰期縮短，藥效謝下降中藥酒劑、酊劑 三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸氯米帕明、丙咪嗉、阿米替林及多慮平等增加不良反應(yīng)酶抑鞣質(zhì)的中藥（大黃、山茱淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳反應(yīng)萸、訶子、五倍子、地榆、酶生——使酶的效價(jià)降低石榴皮、虎杖、側(cè)柏葉等）麻黃堿成分的中成藥如大活絡(luò)丹、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸等

單胺氧化酶抑制藥呋喃唑酮、異煙肼、丙卡巴肼、司來(lái)吉米--引起頭痛、惡心、呼吸困難、心律不齊、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及心肌梗死等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高血壓危象和腦出血。影增加堿性中藥如煅牡蠣、煅龍酸化藥物諾氟沙星、呋喃妥響排泄骨、紅靈散、女金丹、痧因、吲哚美辛、頭孢類抗生排氣散、烏貝散、陳香露白素——排泄加快，使作用時(shí)泄露片間和作用強(qiáng)度降低；含山楂制劑用紅霉素——失去抗菌作用冰硼散青霉素與磺胺類藥物—抗菌作用降低有機(jī)酸成分的中藥如烏 堿性藥物如氫氧化鋁、氫氧梅、山茱萸、陳皮、木瓜、化鈣、碳酸鈣、枸櫞酸鎂、川芎、青皮、山楂、女貞 碳酸氫鈉、氨茶堿、氨基糖子等 苷類抗生素——降低或失去藥效減 少 有機(jī)酸成分的中藥，如烏 磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、排泄 梅、山茱萸、陳皮、木瓜、利福平、阿司匹林等酸性藥川芎、青皮、山楂、女貞 物引起結(jié)晶尿或血尿；子有機(jī)酸成分的中藥 大環(huán)內(nèi)酯類藥物——肝毒性有機(jī)酸成分的中藥 利福平和阿司匹林——排泄減少，加重腎臟的毒副作用。二)在藥效學(xué)上的相互作用互相作用 舉例，不宜聯(lián)用1.藥效學(xué)的 香連丸協(xié)同作用藥理作用相 六神丸、救心丹等含加產(chǎn)生毒副 有蟾酥、羅布麻、夾作用 竹桃等強(qiáng)心苷成分的

廣譜抗菌增效劑甲氧芐啶——抗菌活性增強(qiáng)16倍洋地黃、地高辛、毒毛旋花苷X等強(qiáng)心苷類——過(guò)量中毒。中成藥發(fā)汗解表藥荊芥、麻解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、安乃黃、生姜等及其制劑近等——發(fā)汗太過(guò)，產(chǎn)生虛（如防風(fēng)通圣丸）脫。藥效學(xué)上的含有甘草、鹿茸的中磺酰脲類降糖藥（胰島素、拮抗作用成藥，如人參鹿茸丸、甲苯磺丁脲、格列本脲）—全鹿丸等減弱降糖藥的藥效。中藥麻黃及含麻黃堿復(fù)方降壓片、帕吉林等降壓的中成藥，如止咳喘藥—產(chǎn)生拮抗作用膏、通宣理肺丸、防鎮(zhèn)靜催眠藥氯丙嗪、苯巴比風(fēng)通圣丸、大活絡(luò)丸、妥等——產(chǎn)生藥效的拮抗。人參再造丸三、中西藥聯(lián)用的例舉(一)中西藥合理聯(lián)用的例舉——協(xié)同增效疾病或作用 中藥 西藥聯(lián)用失眠癥 逍遙散或三黃瀉心湯等 催眠鎮(zhèn)靜藥癲癇 石菖蒲、地龍 苯妥英鈉等抗癲癇藥大山楂丸、靈芝片、癲癇寧（含 苯巴比妥馬蹄香、石菖蒲、甘松、牽牛子、千金子等）止痛芍藥甘草湯等西藥解痙藥治肌無(wú)力療補(bǔ)中益氣湯、葛根湯等具有免抗膽堿酶藥效較好疫調(diào)節(jié)作用的中藥強(qiáng)心木防己湯、茯苓杏仁甘草湯、強(qiáng)心藥地高辛等四逆湯等；抗心律失常苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯等普萘洛爾類抗高血壓鉤藤散、柴胡加龍骨牡蠣湯等甲基多巴、卡托普聯(lián)用利等增強(qiáng)對(duì)體位苓桂術(shù)甘湯、真武湯等甲磺酸二氫麥角胺性低血壓癥擴(kuò)張微循環(huán)桂枝茯苓丸、當(dāng)歸四逆加吳茱血管擴(kuò)張藥萸生姜湯降血脂黃連解毒湯、大柴胡湯等抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血脂劑利尿木防己湯、真武湯、越婢加術(shù)利尿藥湯、分消湯等增強(qiáng)抗感染 枳實(shí) 慶大霉素作用對(duì)支氣管哮小青龍湯、柴樸湯等氨茶堿、色甘酸鈉喘等提高對(duì)老年麥門(mén)冬湯、滋陰降火湯等磷酸可待因咳嗽的鎮(zhèn)咳作用消化性潰瘍柴胡桂枝湯、四逆散、半夏瀉治消化性潰瘍的西心湯等藥（H2受體拮抗劑，制酸劑）護(hù)肝利膽作茵陳蒿湯、茵陳五苓散、大柴利膽藥聯(lián)用用胡湯等抗菌茵陳蒿及含茵陳蒿的復(fù)方灰黃霉素聯(lián)用抗炎抗變態(tài)甘草氫化可的松反應(yīng)結(jié)節(jié)性多動(dòng)丹參注射液強(qiáng)的松脈炎甲狀腺功能炙甘草湯、加味逍遙散甲巰咪唑亢進(jìn)癥甲狀腺功能 四逆湯 左旋甲狀腺素低下癥止痛延胡索與阿托品制成注射液再加少量氯丙嗪、異丙嗪用于手術(shù)麻洋金花氯丙嗪、杜冷丁醉且術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)抗癌，中藥十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯、小西藥抗腫瘤藥有造血及護(hù)柴胡湯等肝作用增強(qiáng)抗生素清肺湯、竹葉石膏湯、竹茹溫抗生素類藥治療呼吸系膽湯、六味地黃丸等統(tǒng)反復(fù)感染的抗菌作用單味中藥如黃連、黃柏、葛根抗生素類藥物等治療細(xì)菌性麻黃青霉素肺炎中西藥合理聯(lián)用的例舉——降低不良反應(yīng)中藥西藥作用西藥抗癲柴胡桂枝湯等減少用量及肝損害、嗜睡等副作用癇藥抗震顫麻減輕其胃腸道副作用，但也可能影響六君子湯等痹藥其吸收、代謝和排泄抗抑郁藥的中抗抑郁藥減少口渴、嗜睡等副作用藥方劑芍藥甘草湯等解痙藥提高療效的同時(shí)，還能消除腹脹、便秘等副作用減輕因應(yīng)用西藥利尿藥而導(dǎo)致的口渴木防己湯、真等副作用。武湯、越婢加西藥利尿術(shù)湯、分消湯藥但排鉀性利尿藥不宜與含甘草類的中等藥復(fù)方聯(lián)用，以避免乙型醛固酮增多癥。桂枝湯類、人皮質(zhì)激素減少用量和副作用。參類方劑類藥西藥抗癆逍遙散減輕西藥抗癆藥對(duì)肝臟的損害。藥(二)中西藥合理聯(lián)用的例舉對(duì)乙酰氨基酚+咖新復(fù)方大青葉片氯苯那敏重感冒靈片6、安乃近+馬來(lái)酸4、咖啡因5、安乃近3、馬來(lái)酸氯苯那敏2、對(duì)乙酰氨基酚1、安乃近3、鹽酸麻黃堿1、氫氯噻嗪2、吲哚美辛(一)含西藥組成的中成藥珍菊降壓片、潰瘍寧片、脈君安片盆炎清栓、新癀片安嗽糖漿、蘇菲咳糖漿、舒肺顆粒、散痰寧糖漿、天一止咳糖漿、咳痰清片、鎮(zhèn)咳寧糖漿、消咳寧片、復(fù)方鼻炎膏（蘇菲舒肺散痰寧，天一鎮(zhèn)消咳安清）小兒解熱栓強(qiáng)力感冒片（強(qiáng)效片）、抗感靈片。復(fù)方小兒退熱栓、臨江風(fēng)藥、腰息痛膠囊貫黃感冒顆粒。海珠喘息定片、芒果止咳片、咳特靈片/膠囊，鼻舒適片、鼻炎康片、康樂(lè)鼻炎片、蒼鵝鼻炎片，骨友靈貼膏痰咳凈散小兒解熱栓四、含西藥組分的中成藥品種及使用注意事項(xiàng)啡因+維生素 C+異戊巴比妥對(duì)乙酰氨基酚+馬速感寧膠囊、速感康膠囊、維 C銀翹片來(lái)酸氯苯那敏對(duì)乙酰氨基酚+馬感冒靈膠囊（沖劑）、感特靈膠囊、來(lái)酸氯苯那敏+咖復(fù)方感冒靈片、感冒安片啡因?qū)σ阴０被?馬來(lái)酸氯苯那敏+鹽 感冒清片、治感佳片酸嗎啉胍乙酰水楊酸（阿斯匹林）+馬來(lái)酸氯苯 金羚感冒片那敏+維生素C安乃近+馬來(lái)酸氯重感冒靈片苯那敏(二)含西藥組分的中成藥使用注意事項(xiàng)西藥組分 注意事項(xiàng)含格列本脲的中藥 易致低血糖；磺胺過(guò)敏、白細(xì)胞減少患者禁用含鹽酸麻黃堿的中 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、