關(guān)于橈動脈穿刺操作專家共識第1頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五一概述橈動脈是最常用的動脈穿刺部位，通常選用左側(cè)橈動脈。第2頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五二適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.復(fù)雜、重大手術(shù)，如體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)或肝移植，需持續(xù)監(jiān)測血壓變化者。2.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、心臟器官多功能衰竭和各類休克患者。3.術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的患者。4.無法測量無創(chuàng)血壓者。5.指導(dǎo)心血管活性藥物的使用及持續(xù)血藥濃度的監(jiān)測。6.需反復(fù)抽取動脈血做血氣分析等檢查的患者。7.在采血困難時，用此法獲得大量血標(biāo)本8.通過動脈壓力波形提供診斷信息9.根據(jù)收縮壓變異度評價容量治療的反應(yīng)第3頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五（二）禁忌癥1.Allen試驗陽性2.穿刺部位或附近存在感染、外傷者。3.凝血功能障礙，機(jī)體高凝狀態(tài)者。4.有出血傾向或抗凝治療期間者。5.有血管疾病患者如脈管炎等。6.手術(shù)操作涉及同一范圍部位。第4頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五三操作（一）準(zhǔn)備工作1.動靜脈留置針，成人選用18-20G（小兒22G，嬰兒24G）。2.固定前臂用的托手架及墊高腕部用的專用紗布卷。3.用消毒用碘伏棉簽或鋪無菌洞巾。4.無菌肝素沖洗液（2.5-5U/ml肝素）。5.測壓裝置及測量工具，包括三通開關(guān)、壓力換能器和監(jiān)測儀等。第5頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五（二）具體操作患者常采用仰臥位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺側(cè)，患者手臂外展20°-30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑料小枕放置患者腕部，使腕關(guān)節(jié)抬高5-8cm，并且保持腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠(yuǎn)至近依次患者橈動脈搏動最強(qiáng)處，指示患者橈動脈的走行方向，食指所指部位即穿刺的“靶點”，穿刺點在橈骨莖突近端0.5cm即第二腕橫紋處，感覺動脈搏動。三指所指線路即為進(jìn)針方向。第6頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五1.直接穿刺法摸準(zhǔn)動脈搏動部位和走向，選好進(jìn)針點，在局麻或全麻誘導(dǎo)后用20G留置針進(jìn)行橈動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體于皮膚夾角根據(jù)患者胖瘦程度而異，一般為30°-45°，緩慢進(jìn)針，當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，再向前推進(jìn)1-2cm，固定針芯，這時套管尾部應(yīng)向外搏動性噴血，說明穿刺成功。第7頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五2.穿透法進(jìn)針點、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時再向前推進(jìn)5mm左右，然后撤出針芯，將套管緩慢后退，當(dāng)出現(xiàn)噴血時停止退針，并立即將套管向前推進(jìn)，送入時無阻力感且噴血，說明穿刺成功。第8頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五四注意事項1.穿刺前應(yīng)評估近端動脈搏動以證實沒有血栓形成。2.確定穿刺部位是操作成功的關(guān)鍵，末梢循環(huán)不良時，應(yīng)該更換穿刺部位。3.注意無菌操作，管理好動脈通道，盡量減輕動脈損傷，經(jīng)常用肝素鹽水沖洗動脈（或用肝素鹽水加壓至300mmHg持續(xù)沖洗），發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)抽出，不可注入。4.測量取血時盡量不讓空氣進(jìn)入連接管路和血樣，若有少許空氣進(jìn)入，在拔針后立即排盡。5.注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導(dǎo)管，必要時可手術(shù)探查取出血凝塊，挽救肢體。第9頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五五并發(fā)癥及處理1.血栓形成持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機(jī)會。2.局部出血和血腫形成穿刺置管成功后拔除穿刺針，局部壓迫止血3-5min。3.感染一般保留3-4天應(yīng)拔除測壓套管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥表現(xiàn)時，應(yīng)及時拔除。第10頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五六動脈壓波形的變化及意義1.在不同的動脈段記錄血壓時，可以看到從主動脈到外周小動脈，收縮壓逐漸增高而舒張壓逐漸降低，平均動脈壓也逐漸降低。2.通過動脈波形可以粗略估計循環(huán)狀態(tài)。在心室快速射血期，形成動脈波形的上升支。心排血速度快、心輸出量大則上升支的斜率和幅度大。心室舒張，動脈血壓繼續(xù)下降形成下降支。在舒張期開始，由于主動脈瓣的關(guān)閉，在下降支中形成一個切跡。外周阻力大時，下降支下降速度較慢，切跡位置較高，反之亦然。第11頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五（1）上升支：在心室快速射血期，動脈血壓迅速上升，管壁被擴(kuò)張，形成脈搏波形中的上升支。（2）下降支：心室射血的后期，射血速度減慢，進(jìn)入主動脈的血量少于由主動脈流向外周的血量，故被擴(kuò)張的大動脈開始回縮，動脈血壓逐漸降低，形成脈搏波形中下降支的前段。隨后，心室舒張，動脈血壓繼續(xù)下降，形成下降支的其余部分。在主動脈記錄脈搏圖時，其下降支上有一個切跡，稱為降中峽。降中峽發(fā)生在主動脈瓣關(guān)閉的瞬間。第12頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五七影響直接動脈壓測定正確性的因素1.動脈留置針的位置不當(dāng)或堵塞動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變得平坦。如官腔完全堵塞，波形消失。2壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)堅硬的管壁、最小體積的預(yù)充液、盡可能少的三通連接和盡可能短的動脈延長管均可提高測定的準(zhǔn)確性。3.傳感器和儀器故障首先應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)，同時判斷傳感器和儀器工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)傳感器的平面和快速重新調(diào)整零點。第13頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五附Allen試驗1.將患者手腕置于卷起的布墊或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動脈和尺動脈，使其停止搏動。3.數(shù)秒鐘后伸開患者手指，此時手掌因缺血而顏色變白。4.壓迫尺動脈的手指抬起，手掌立即變紅，此乃陰性反應(yīng)，說明尺動脈供血良好，橈動脈穿刺取血安全可靠；手掌7秒鐘內(nèi)不能變紅為陽性反應(yīng)，說明尺動脈功能不良，不可在橈動脈穿刺取血，尤其不能放置動脈導(dǎo)管，否則一旦橈動脈發(fā)生栓塞可引起手壞死。（手掌轉(zhuǎn)紅時間：正常人5-7s,平均3s，＜7s表示循環(huán)良好，8-15s屬于可疑，＞15s血供不足。＞7s屬于Allen試驗陽性。）第14頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五第15頁，共17頁，2022年，5月20日，1點50分，星期五改良Allen試驗利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出