ERCP診療與并發(fā)癥南京中醫(yī)藥大學(xué)曹雯ERCP診療與并發(fā)癥南京中醫(yī)藥大學(xué)曹雯1CompanyLogothemegalleryERCP內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法。CompanyLogothemegalleryERCP內(nèi)窺2CompanyLogothemegallery胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療CompanyLogothemegallery胰膽管疾病的3CompanyLogothemegallery適應(yīng)癥

膽囊、膽總管結(jié)石1肝內(nèi)膽管結(jié)石2肝外膽管癌3壺腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊腫5胰腺癌6CompanyLogothemegallery適應(yīng)癥膽囊4CompanyLogothemegallery膽囊、膽總管結(jié)石ERCP對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在60%左右對(duì)膽總管的診斷準(zhǔn)確率在90%以上。其價(jià)值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時(shí)存在膽管結(jié)石時(shí)，了解膽管狀況CompanyLogothemegallery膽囊、膽總管5CompanyLogothemegallery肝內(nèi)膽管結(jié)石

ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一些征象時(shí)，應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。CompanyLogothemegallery肝內(nèi)膽管結(jié)石6CompanyLogothemegallery肝外膽管癌

ERCP顯示有3種形態(tài)膽管狹窄型充盈缺損型膽總管梗阻型

并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽管顯影困難CompanyLogothemegallery肝外膽管癌

7CompanyLogothemegallery壺腹癌內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。

ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。能較好地了解病變累及范圍。CompanyLogothemegallery壺腹癌內(nèi)鏡下8CompanyLogothemegallery慢性胰腺炎和胰腺囊腫

慢性胰腺炎時(shí)胰實(shí)質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實(shí)質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變CompanyLogothemegallery慢性胰腺炎和9CompanyLogothemegallery胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致CompanyLogothemegallery胰腺癌主要表10CompanyLogothemegallery禁忌證1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴(yán)重膽道感染4、對(duì)碘造影劑過敏CompanyLogothemegallery禁忌證11CompanyLogothemegallery術(shù)前護(hù)理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗(yàn)測(cè)定血型、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶及肝功能測(cè)定詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時(shí)間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦Ｗ?、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素CompanyLogothemegallery術(shù)前護(hù)理詢問12CompanyLogothemegallery術(shù)后護(hù)理①了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；②觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等③按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及抗菌素④術(shù)后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次⑤術(shù)后淀粉酶正常時(shí)方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食⑥有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理CompanyLogothemegallery術(shù)后護(hù)理①了13CompanyLogothemegallery并發(fā)癥ERCP術(shù)后并發(fā)癥出血穿孔膽系感染胰腺炎CompanyLogothemegallery并發(fā)癥ERC14CompanyLogothemegallery出血

多發(fā)生在ESTEST術(shù)后出現(xiàn)嘔血，黑便，便血或需要輸血但約半數(shù)患者出血延遲一天或更長，甚至1-2周危險(xiǎn)因素：凝血機(jī)制障礙（PT延長，血小板減少）

EST72h內(nèi)使用抗凝劑有膽管炎或乳頭炎操作者經(jīng)驗(yàn)不足CompanyLogothemegallery出血多發(fā)15CompanyLogothemegallery預(yù)防與處理正確選擇適應(yīng)癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP,盡量避免ESTCompanyLogothemegallery預(yù)防與處理正16CompanyLogothemegallery穿孔腹膜后穿孔：切開過長腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂其他：導(dǎo)絲，內(nèi)支架危險(xiǎn)因素：畢Ⅱ式胃大部切除針狀刀預(yù)切開膽管狹窄擴(kuò)張操作時(shí)間過長CompanyLogothemegallery穿孔腹膜后穿17CompanyLogothemegallery處理取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度切口周圍穿孔：常較局限，約86%可保守治療，無需手術(shù)積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管，鼻胃管）廣譜抗菌素的應(yīng)用腸壁破裂一般需要手術(shù)距離乳頭較遠(yuǎn)的穿孔易延誤診斷，亦需要手術(shù)CompanyLogothemegallery處理取決于穿18CompanyLogothemegalleryDiagram、膽系感染

膽管炎發(fā)生率﹤1%管引流不暢或失敗；聯(lián)合操作：經(jīng)脾經(jīng)肝-

內(nèi)（PTCD-ERCP)；惡性狹窄內(nèi)支架引流；伴隨黃疸

膽囊炎發(fā)生率0.2-0.5%膽囊結(jié)石；檢查時(shí)造影劑膽囊充盈過度CompanyLogothemegalleryDiagra19CompanyLogothemegallery臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛-

頂脹痛，絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射-寒戰(zhàn)，弛張熱黃疸：輕重與病情可不一致敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安，昏睡，意識(shí)障礙等中樞抑制，可伴血壓下降體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征（＋）CompanyLogothemegallery臨床表現(xiàn)癥狀20CompanyLogothemegallery輔助檢查：

WBC升高，達(dá)到2~4/mm

血清膽紅素和AKP升高血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長

B超：膽總管擴(kuò)張，絮狀物，膽管壁增厚，膽囊腫大，膽囊積液CompanyLogothemegallery輔助檢查：21CompanyLogothemegallery預(yù)防與處理充分引流!!殘留結(jié)石或取石失?。篍NBD若無必要，避免肝內(nèi)膽管顯影若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD膽囊炎：膽囊切除CompanyLogothemegallery預(yù)防與處理充22CompanyLogothemegallery胰腺炎發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥。一過性胰酶升高不等于胰腺炎ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或更高，至少需要留觀2天。ERCP術(shù)后血淀粉酶或較術(shù)前升高而無腹痛，則稱為高淀粉酶血癥CompanyLogothemegallery胰腺炎發(fā)生率23CompanyLogothemegallery預(yù)防與處理避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法。

ERCP名言“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”CompanyLogothemegallery預(yù)防與處理避24CompanyLogothemegallery

選擇性插管：遵循膽管，胰管走行軌道；避免乳頭及組織顯影，腫脹；遇到插管困難時(shí)，避免粗暴，機(jī)械，反復(fù)刺激損傷乳頭及開口；避免及減少胰管顯影次數(shù)；避免高壓注射及過量注射造影劑腺泡顯影CompanyLogothemegallery選擇性25ThankYou!ThankYou!26ERCP診療與并發(fā)癥南京中醫(yī)藥大學(xué)曹雯ERCP診療與并發(fā)癥南京中醫(yī)藥大學(xué)曹雯27CompanyLogothemegalleryERCP內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法。CompanyLogothemegalleryERCP內(nèi)窺28CompanyLogothemegallery胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療CompanyLogothemegallery胰膽管疾病的29CompanyLogothemegallery適應(yīng)癥

膽囊、膽總管結(jié)石1肝內(nèi)膽管結(jié)石2肝外膽管癌3壺腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊腫5胰腺癌6CompanyLogothemegallery適應(yīng)癥膽囊30CompanyLogothemegallery膽囊、膽總管結(jié)石ERCP對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在60%左右對(duì)膽總管的診斷準(zhǔn)確率在90%以上。其價(jià)值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時(shí)存在膽管結(jié)石時(shí)，了解膽管狀況CompanyLogothemegallery膽囊、膽總管31CompanyLogothemegallery肝內(nèi)膽管結(jié)石

ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一些征象時(shí)，應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。CompanyLogothemegallery肝內(nèi)膽管結(jié)石32CompanyLogothemegallery肝外膽管癌

ERCP顯示有3種形態(tài)膽管狹窄型充盈缺損型膽總管梗阻型

并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽管顯影困難CompanyLogothemegallery肝外膽管癌

33CompanyLogothemegallery壺腹癌內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。

ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。能較好地了解病變累及范圍。CompanyLogothemegallery壺腹癌內(nèi)鏡下34CompanyLogothemegallery慢性胰腺炎和胰腺囊腫

慢性胰腺炎時(shí)胰實(shí)質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實(shí)質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變CompanyLogothemegallery慢性胰腺炎和35CompanyLogothemegallery胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致CompanyLogothemegallery胰腺癌主要表36CompanyLogothemegallery禁忌證1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴(yán)重膽道感染4、對(duì)碘造影劑過敏CompanyLogothemegallery禁忌證37CompanyLogothemegallery術(shù)前護(hù)理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗(yàn)測(cè)定血型、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶及肝功能測(cè)定詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時(shí)間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦Ｗ琛⒁阎幸认偌傩阅夷[及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素CompanyLogothemegallery術(shù)前護(hù)理詢問38CompanyLogothemegallery術(shù)后護(hù)理①了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；②觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等③按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及抗菌素④術(shù)后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次⑤術(shù)后淀粉酶正常時(shí)方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食⑥有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理CompanyLogothemegallery術(shù)后護(hù)理①了39CompanyLogothemegallery并發(fā)癥ERCP術(shù)后并發(fā)癥出血穿孔膽系感染胰腺炎CompanyLogothemegallery并發(fā)癥ERC40CompanyLogothemegallery出血

多發(fā)生在ESTEST術(shù)后出現(xiàn)嘔血，黑便，便血或需要輸血但約半數(shù)患者出血延遲一天或更長，甚至1-2周危險(xiǎn)因素：凝血機(jī)制障礙（PT延長，血小板減少）

EST72h內(nèi)使用抗凝劑有膽管炎或乳頭炎操作者經(jīng)驗(yàn)不足CompanyLogothemegallery出血多發(fā)41CompanyLogothemegallery預(yù)防與處理正確選擇適應(yīng)癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP,盡量避免ESTCompanyLogothemegallery預(yù)防與處理正42CompanyLogothemegallery穿孔腹膜后穿孔：切開過長腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂其他：導(dǎo)絲，內(nèi)支架危險(xiǎn)因素：畢Ⅱ式胃大部切除針狀刀預(yù)切開膽管狹窄擴(kuò)張操作時(shí)間過長CompanyLogothemegallery穿孔腹膜后穿43CompanyLogothemegallery處理取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度切口周圍穿孔：常較局限，約86%可保守治療，無需手術(shù)積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管，鼻胃管）廣譜抗菌素的應(yīng)用腸壁破裂一般需要手術(shù)距離乳頭較遠(yuǎn)的穿孔易延誤診斷，亦需要手術(shù)CompanyLogothemegallery處理取決于穿44CompanyLogothemegalleryDiagram、膽系感染

膽管炎發(fā)生率﹤1%管引流不暢或失??；聯(lián)合操作：經(jīng)脾經(jīng)肝-

內(nèi)（PTCD-ERCP)；惡性狹窄內(nèi)支架引流；伴隨黃疸

膽囊炎發(fā)生率0.2-0.5%膽囊結(jié)石；檢查時(shí)造影劑膽囊充盈過度CompanyLogothemegalleryDiagra45CompanyLogothemegallery臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛-

頂脹痛，絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射-寒戰(zhàn)，弛張熱黃疸：輕重與病情可不一致敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安，昏睡，意識(shí)障礙等中樞抑制，可伴血壓下降體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征（＋）CompanyLogothemegallery臨床表現(xiàn)癥狀46CompanyLogothemegallery輔助檢