臨床病例討論

麻醉科醫(yī)師如何做好會(huì)診復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科外科請(qǐng)麻醉科會(huì)診：我們應(yīng)該怎么做？病情評(píng)估和判斷準(zhǔn)確切忌夸大或縮小病情是否存在需要花時(shí)間準(zhǔn)備的內(nèi)科情況確定手術(shù)是否可以進(jìn)行，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)還是應(yīng)該推遲，甚至取消提出術(shù)前準(zhǔn)備方案對(duì)手術(shù)方案提出自己的看法提出圍術(shù)期注意事項(xiàng)病史摘要男性，71歲主訴：腹部隱痛一月伴里急后重感四天現(xiàn)病史一月前出現(xiàn)覺(jué)腹部隱痛不適，進(jìn)食后可加重。四天前開(kāi)始出現(xiàn)大便里急后重感，次數(shù)每日達(dá)10余次，大便為少量不成形大便。遂在外院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)15cm處結(jié)節(jié)樣隆起，表面糜爛壞死，占據(jù)整個(gè)腸腔。今患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院病史摘要體格檢查T(mén)37℃P75次/分R16bpmBP138/85mmHgSpO297%（FiO221%）本科檢查神清，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，查體配合桶狀胸，雙肺聽(tīng)診未及明顯干濕啰音腹平軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音正常；肛指檢查未及腫塊，指套未見(jiàn)染血病史摘要血常規(guī)血紅蛋白：122g/L肝功能總蛋白：56g/L；白蛋白：35g/L腎功能正常肌酐：65

mol/L電解質(zhì)鈉：141

mmol/L；鉀：4.0mmol/L；鈣：2.03

mmol/L病史摘要病史摘要腸鏡診斷：直腸MT病理：腺癌8胸片肺功能肺功能報(bào)告肺功能診斷重度以阻塞為主混合性通氣功能障礙一氧化碳彌散量：重度降低配合程度：差超聲心動(dòng)圖檢查報(bào)告呼吸科會(huì)診病史敬悉，不贅述?；颊哂新А⒎螝饽[史10余年；外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙（報(bào)告未見(jiàn)）。血?dú)夥治鑫醋?。自述平時(shí)登樓3層以上即氣急需要休息。規(guī)律吸入舒利迭50/250及口服順爾寧查體：一般情況可，雙肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。診斷：直腸惡性腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫呼吸科會(huì)診意見(jiàn)患者極重度阻塞性通氣功能障礙，預(yù)計(jì)行腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，需向家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中可能出現(xiàn)氣胸；術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困難等建議完善胸部CT、血?dú)夥治?、我院?fù)查肺功能建議加用噻托溴銨粉吸入劑，每天1次，每次1吸。若必須手術(shù)，圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸道管理：術(shù)前咳痰訓(xùn)練，術(shù)后翻身拍背，預(yù)防肺部感染；可予化痰解痙藥物霧化我科隨訪(fǎng)外科請(qǐng)麻醉科會(huì)診：我們表現(xiàn)如何病史總結(jié)直腸癌，擬行Dixon術(shù)長(zhǎng)期吸煙，目前已戒煙COPD病史，重度阻塞性通氣功能障礙高血壓病史，控制好。心功能良好是否還缺點(diǎn)什么？麻醉科會(huì)診病史敬悉，患者男性，71歲，因“腹部隱痛一月伴里急后重感四天”，診斷為直腸MT，擬行手術(shù)收治入院。既往有高血壓病史10余年，平時(shí)口服硝苯地平緩釋片1片qd，血壓控制良好。有COPD、肺氣腫病史10年，已戒煙20余年。平時(shí)生活可自理，每日可步行1小時(shí)，可上三層樓，自訴季節(jié)交替、感冒時(shí)，以及重體力活動(dòng)后會(huì)有氣短癥狀，噴舒利迭后可緩解。平時(shí)每日服用白三稀拮抗劑治療。近期無(wú)上呼吸道感染癥狀。體格檢查：神志清，精神可，桶狀胸，雙肺聽(tīng)診呼吸音低，未及明顯啰音，腹部平軟，心率75次/分，律齊。腹軟，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖未見(jiàn)心超：輕中度肺動(dòng)脈高壓，EF:67%胸部CT：肺氣腫，左上肺少許慢性炎癥。肺功能：FVC

1.9152.22%,FEV1

0.8027.70%

重度阻塞性通氣功能障礙。pH7.43，PCO249mmHg,PO266mmHg,

BE7.0,SpO293.0%.會(huì)診意見(jiàn)ASAII級(jí)，麻醉無(wú)禁忌，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中危。拜新同口服至手術(shù)當(dāng)日晨舒利迭帶入手術(shù)室建議手術(shù)排在第一臺(tái)，手術(shù)方式選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜建議請(qǐng)外監(jiān)會(huì)診，術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，圍術(shù)期積極預(yù)防肺部感染圍術(shù)期積極預(yù)防深靜脈血栓

20麻醉科會(huì)診意見(jiàn)ASAⅢ

級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中危。麻醉和手術(shù)無(wú)禁忌拜新同口服至手術(shù)當(dāng)日晨舒利迭帶入手術(shù)室選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜，手術(shù)應(yīng)安排在第一臺(tái)建議請(qǐng)外監(jiān)會(huì)診術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，使用激勵(lì)型肺量計(jì)圍術(shù)期積極預(yù)防肺部感染圍術(shù)期早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓

病例2直腸癌病例病史摘要男性，75歲現(xiàn)病史2013-8-20因“活動(dòng)后胸悶氣促”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示：竇速，V3-V6、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5mm，cTnT增高，血常規(guī)Hb35g/L，診斷為“急性前壁非ST段抬高型心梗、貧血”，給予輸少漿血9U并口服立普妥、倍他樂(lè)克、依那普利和琥珀酸亞鐵等治療期間經(jīng)檢查后新增診斷“直腸癌”病史摘要體格檢查T(mén)37℃，P70次/分，R18bpm，BP140/90mmHg，神清，精神可，心肺聽(tīng)診無(wú)殊本科檢查輕度貧血貌，腹部查體無(wú)殊；直腸指檢：K-C位距肛緣3cm可及腫塊，位于直腸7-4點(diǎn)位置，占管腔3/4圈，較固定，菜花狀、質(zhì)硬、有觸痛、指套少量染鮮血病史摘要輔助檢查腸鏡：距肛緣2~7cm見(jiàn)3×5cm腫塊，考慮MT；病理為腺癌血常規(guī)：Hb87g/L，RBC3.9×1012/L血生化：白蛋白31g/L，余肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常凝血功能正常cTnT0.017ng/ml，NT-proBNP2551pg/mlB超：肝囊腫、右腎囊腫肺功能和血?dú)夥治稣２∈氛o助檢查心電圖示：竇性心律，HR70bpm；QRS電軸右偏；ST段改變（ST段在V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈水平型及下垂型壓低0.5-1mm）；T波改變（T波在I、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)雙相、倒置<8mm）心超：左房室增大（左房?jī)?nèi)徑51mm，左室舒張/收縮末內(nèi)徑為59/42mm)；左室前壁收縮活動(dòng)減弱；心尖部局部變薄、膨展（范圍約為7×5mm），收縮活動(dòng)減弱至消失；極少量心包積液；EF52%考慮患者2周前有心梗病史，普外科請(qǐng)心內(nèi)科、麻醉科會(huì)診30心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)完善冠脈CT，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查美托洛爾緩釋片47.5mgpo

qd，監(jiān)測(cè)心率，若患者可耐受且心率>55bpm，建議增加劑量立普妥20mgpo

qd雅施達(dá)4mgpo

qd，監(jiān)測(cè)血壓速尿20mgpo

qd，安體舒通20mgpo

qd隨訪(fǎng)

31急性心肌梗死的分型Type1：spontaneousMI，冠脈內(nèi)斑塊破裂Type2：MIsecondarytoanischemicimbalanceMIconsequenttoincreasedoxygendemandordecreasedsupply(eg,coronaryarteryspasm,anemia,respiratoryfailure,hypertensionorhypotension)3型：致死型4型：PCI術(shù)后或支架內(nèi)血栓形成5型：CABG術(shù)后心梗不同的分型，不同的機(jī)制和預(yù)后這個(gè)病人屬于哪一種類(lèi)型？預(yù)估：2型確診需要什么？治療中需要解決哪些矛盾？冠心?。盒枰p抗，阿司匹林和波利維直腸癌出血：需要盡快止血麻醉科會(huì)診意見(jiàn)患者ASAⅢ級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危，麻醉無(wú)禁忌結(jié)合患者病史，考慮嚴(yán)重貧血致心肌缺氧和心?？赡苄暂^大；已行冠脈CT，如合并冠脈粥樣硬化伴管腔顯著狹窄，提示本次心梗與冠脈粥樣斑塊破裂關(guān)系不能除外，建議急性心梗后一月再行手術(shù)以降低圍術(shù)期再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)告知患者圍術(shù)期出現(xiàn)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)較大繼續(xù)遵心內(nèi)科醫(yī)囑給予美托洛爾、立普妥、雅施達(dá)治療至手術(shù)當(dāng)天，圍術(shù)期可考慮給予阿司匹林治療34麻醉科會(huì)診意見(jiàn)圍術(shù)期加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，避免循環(huán)劇烈波動(dòng)，維持心率60～80bpm，避免缺氧及過(guò)度通氣積極預(yù)防深靜脈血栓術(shù)前可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，手術(shù)安