婦產(chǎn)科專業(yè)(zhuānyè)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的識別及處理授課(shòukè)老師：國際和平婦幼保健院郭玉娜副主任醫(yī)師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一頁，共六十四頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)的定義產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑,持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血(zhǐxuè),需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血第二頁，共六十四頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)病因(4T)子宮收縮(shōusuō)乏力（Tone）產(chǎn)道損傷（Trauma）胎盤因素（Tissue）凝血功能障礙（Thrombin）第三頁，共六十四頁。產(chǎn)后出血病因-子宮收縮(shōusuō)乏力

是產(chǎn)后出血最常見(chánɡjiàn)的原因，任何影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性出血。全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素第四頁，共六十四頁。子宮收縮乏力(fálì)-全身因素精神過度緊張---分娩恐懼體質(zhì)虛弱合并(hébìng)慢性全身性疾病第五頁，共六十四頁。子宮收縮乏力(fálì)-產(chǎn)科因素產(chǎn)程延長，體力消耗過多前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病(jíbìng)、宮腔感染等致子宮肌水腫，影響收縮第六頁，共六十四頁。子宮收縮乏力(fálì)-子宮因素子宮肌纖維過分伸展：多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等。子宮肌壁損傷：剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除(tīchú)后、產(chǎn)次過多等。子宮病變：子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等。第七頁，共六十四頁。子宮收縮乏力-藥物(yàowù)因素臨產(chǎn)后過多使用(shǐyòng)鎮(zhèn)靜劑、麻醉科或子宮收縮抑制劑。第八頁，共六十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血病因-胎盤因素胎盤滯留(zhìliú)胎盤植入胎盤部分殘留第九頁，共六十四頁。胎盤因素(yīnsù)-胎盤滯留

胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后仍不排出，將導(dǎo)致出血常見原因：

膀胱充盈：使已剝離(bōlí)胎盤滯留宮腔。胎盤嵌頓：子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近肌肉出現(xiàn)環(huán)形收縮。胎盤剝離不全：第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，胎盤已剝離部位血竇開放而出血。第十頁，共六十四頁。胎盤(tāipán)因素-胎盤植入按侵入子宮肌層深度分類：胎盤(tāipán)粘連：胎盤(tāipán)絨毛黏附于子宮肌層表面胎盤植入：胎盤絨毛深入子宮肌壁間。穿透性胎盤植入：穿過子宮肌層到達(dá)或超過子宮漿膜面。第十一頁，共六十四頁。胎盤(tāipán)因素-胎盤植入按胎盤植入面積分類：部分性胎盤粘連或植入：胎盤部分剝離(bōlí)，部分未剝離(bōlí)，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離(bōlí)面血竇開放，發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連或植入：胎盤未剝離，出血不多。第十二頁，共六十四頁。胎盤因素(yīnsù)-胎盤植入原因子宮內(nèi)膜損傷：多次人工流產(chǎn)、宮腔感染等。胎盤附著部位異常：附著于子宮下段、宮頸部或子宮角部，內(nèi)膜菲薄，絨毛易侵入肌層。子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除史，子宮整形后。經(jīng)產(chǎn)婦：子宮內(nèi)膜發(fā)生(fāshēng)損傷及炎癥機(jī)會較多，易引起蛻膜發(fā)育不良而發(fā)生(fāshēng)植入。第十三頁，共六十四頁。產(chǎn)后出血病因(bìngyīn)-軟產(chǎn)道裂傷陰道手術(shù)助產(chǎn)：產(chǎn)鉗助產(chǎn)，臀牽引術(shù)。巨大兒分娩、急產(chǎn)。軟產(chǎn)道靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)、外陰水腫、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。第十四頁，共六十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血病因-凝血功能障礙原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、肝臟疾病等致凝血功能障礙。胎盤(tāipán)早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥引起DIC致子宮大量出血。第十五頁，共六十四頁。產(chǎn)后出血的原因和高危(ɡāowēi)因素四大原因可以合并存在，也可以互為因果每種原因又包括各種病因和高危因素所有(suǒyǒu)孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。第十六頁，共六十四頁。陰道(yīndào)流血低血壓癥狀(zhèngzhuàng)

產(chǎn)后(chǎnhòu)出血臨床表現(xiàn)第十七頁，共六十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血臨床表現(xiàn)-陰道出血軟產(chǎn)道裂傷：胎兒(tāiér)娩出后立即發(fā)生陰道出血，色鮮紅。胎盤因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘發(fā)生陰道出血，色暗紅。子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后陰道出血較多。凝血功能障礙：胎兒娩出后，陰道持續(xù)流血，血液不凝。陰道血腫：失血表現(xiàn)明顯伴陰道疼痛而陰道流血不多。第十八頁，共六十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血診斷關(guān)鍵：對出血量有正確(zhèngquè)的測量和估計突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。妊娠末期總血容量的簡易計算方法非孕期體質(zhì)量(kg)x7%×(1+40%)，非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。第十九頁，共六十四頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)診斷-估計出血量

監(jiān)測(jiāncè)生命體征/尿量/精神狀態(tài)休克(xiūkè)指數(shù)法血紅蛋白水平測定估計出血量20稱重法、容積法或面積法第二十頁，共六十四頁。估計(gūjì)失血量稱重法、容積法、面積法生命體征：心率↑、血壓↓、脈壓(màiyā)差↓尿量↓精神狀態(tài)：正?！话病獰┰辍人杳孕菘酥笖?shù)法：心率/收縮壓血紅蛋白：下降10g/L失血400~500ml血液濃縮檢測人員誤差反映不準(zhǔn)確第二十一頁，共六十四頁。休克(xiūkè)指數(shù)與失血量休克指數(shù)估計失血量

(ml)估計失血量占血容量比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50休克(xiūkè)指數(shù)=心率/收縮壓22第二十二頁，共六十四頁。出血速度反映(fǎnyìng)病情輕重重癥產(chǎn)后出血情況(qíngkuàng)包括：出血速度>150ml/min3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%24h內(nèi)出血量超過全身總血容量第二十三頁，共六十四頁。失血原因的診斷-子宮(zǐgōng)收縮乏力胎盤娩出(miǎnchū)后：正常：宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀，質(zhì)硬。收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟，輪廓不清，陰道出血多。按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑后：子宮變硬，陰道流血減少，可診斷為子宮收縮乏力。第二十四頁，共六十四頁。失血原因的診斷(zhěnduàn)-胎盤因素胎兒娩出10分鐘后胎盤未娩出，陰道大量流血(liúxuè)----考慮胎盤因素。胎盤胎兒面有斷裂血管----考慮副胎盤殘留可能。徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)與宮壁關(guān)系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷----考慮胎盤植入。第二十五頁，共六十四頁。失血原因(yuányīn)的診斷-軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷：常發(fā)生于宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)?？缮涎又磷訉m下段，陰道(yīndào)穹窿。第二十六頁，共六十四頁。失血原因(yuányīn)的診斷-軟產(chǎn)道裂傷陰道裂傷：仔細(xì)查看會陰切口頂端及兩側(cè)有無損傷。陰道壁血腫：嚴(yán)重的會陰疼痛，突然出血張力大、有波動感、可觸及不同大小的腫物，表面皮膚(pífū)顏色有改變。第二十七頁，共六十四頁。失血原因(yuányīn)的診斷-軟產(chǎn)道裂傷會陰裂傷：I度：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多。II度：裂傷達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及(lěijí)陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，出血較多。III度：裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整。IV度：肛門、直腸、陰道完全貫通，直腸腸腔外露，出血量可不多。第二十八頁，共六十四頁。失血(shīxuè)原因的診斷-凝血功能障礙持續(xù)陰道流血、血液不凝。全身多部位出血、身體瘀斑。血小板、纖維蛋白(xiānwéidànbái)原、凝血酶原時間異常等第二十九頁，共六十四頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)的處理處理原則(yuánzé)：針對出血原因，迅速止血。補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克。防止感染。第三十頁，共六十四頁。一般(yībān)處理在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般(yībān)處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測第三十一頁，共六十四頁。積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2小時內(nèi)出血>400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理預(yù)警線：一級急救(jíjiù)處理處理(chǔlǐ)流程第三十二頁，共六十四頁。出血量：500～1500ml抗休克治療病因處理擴(kuò)容給氧監(jiān)測出血量、生命體征氧飽和度，尿量生化指標(biāo)等宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮強(qiáng)效宮縮劑宮腔水囊紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎人工剝離胎盤刮宮胎盤植入：保守手術(shù)治療或切除縫合裂傷；清除直徑>3cm血腫；恢復(fù)子宮解剖位置補(bǔ)充凝血因子新鮮冷凍血漿纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物冷沉淀血小板等預(yù)警線：二級急救(jíjiù)處理第三十三頁，共六十四頁。危重線：三級急救處理出血量>1500ml多學(xué)科團(tuán)隊負(fù)責(zé)搶救繼續(xù)抗休克和病因治療如有必要且條件允許時合理轉(zhuǎn)診早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理，容量管理DIC的治療應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心腦肺腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科，ICU等）第三十四頁，共六十四頁。子宮收縮乏力的處理(chǔlǐ)-應(yīng)用宮縮劑縮宮素巧特欣卡孕栓欣母沛米索前列(qiánliè)醇第三十五頁，共六十四頁。子宮收縮乏力(fálì)的處理-預(yù)防性使用宮縮劑頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500ml液體中以100~150ml/h靜脈滴注或縮宮素10U肌內(nèi)注射(zhùshè)。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，4h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。第三十六頁，共六十四頁。子宮收縮乏力的處理(chǔlǐ)-預(yù)防性使用宮縮劑卡貝縮宮素，其半衰期長(40~50min)，起效快(2min)，給藥簡便。100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用(yìngyòng)。安全性與縮宮素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。第三十七頁，共六十四頁。子宮收縮(shōusuō)乏力-應(yīng)用宮縮劑卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用(zuòyòng)，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用.副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。第三十八頁，共六十四頁。子宮收縮乏力(fálì)的處理-應(yīng)用宮縮劑米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物。應(yīng)用(yìngyòng)方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見。高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用。青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。第三十九頁，共六十四頁。子宮收縮(shōusuō)乏力的處理-應(yīng)用宮縮劑麥角新堿選擇性興奮子宮平滑肌，小劑量能加強(qiáng)(jiāqiáng)其節(jié)律性收縮，稍大劑量即可引起子宮強(qiáng)直性收縮，從而壓迫血管，制止出血?？诜⒓∽⒒蚱は伦⑸?，均易吸收。肌肉注射0.2mg,30秒~2分鐘起效，半衰期30分鐘，持續(xù)60-70分鐘；剖宮產(chǎn)時子宮肌層直接注射0.2mg；口服后10－15分鐘生效，作用可維持3－6小時。副作用：縮血管作用惡心、嘔吐、頭暈、血壓升高禁忌癥：高血壓、心臟病和外周血管病。第四十頁，共六十四頁。子宮(zǐgōng)收縮乏力的處理-子宮按摩或壓迫法可采用經(jīng)腹按摩(ànmó)或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓。按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。第四十一頁，共六十四頁。子宮收縮(shōusuō)乏力的處理-宮腔填塞宮腔紗條填塞或?qū)m腔球囊填塞陰道(yīndào)分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血。水囊或紗條放置24小時取出，注意預(yù)防感染。第四十二頁，共六十四頁。宮腔水囊(shuǐnánɡ)填塞第四十三頁，共六十四頁。子宮收縮乏力的處理(chǔlǐ)-子宮壓縮縫合術(shù)常用B-Lynch縫合法。適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血(zhǐxuè)的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證第四十四頁，共六十四頁。B-Lynch縫合法(héfǎ)第四十五頁，共六十四頁。方塊(fānɡkuài)縫合縫合指征:剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)子宮柔軟(róuruǎn)呈囊?guī)?宮腔內(nèi)出血明顯,局部肌層組織變薄第四十六頁，共六十四頁。子宮收縮(shōusuō)乏力的處理-動脈栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤(tāipán)因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。第四十七頁，共六十四頁。子宮收縮乏力(fálì)的處理-切除子宮切除子宮子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極(jījí)糾正凝血功能障礙。第四十八頁，共六十四頁。胎盤(tāipán)因素的處理胎盤因素的處理:

胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)。2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作(dòngzuò)要輕柔，避免子宮穿孔。第四十九頁，共六十四頁。胎盤因素(yīnsù)的處理3.胎盤植入：--保守治療：胎盤植入面積少、子宮收縮好、出血量少。盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等。--手術(shù)(shǒushù)治療：活動性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時，保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。第五十頁，共六十四頁。胎盤因素(yīnsù)的處理4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。--如果保守治療措施無法有效止血(zhǐxuè)，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。--對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。第五十一頁，共六十四頁。產(chǎn)道(chǎndào)損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷?？p合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或紗條填塞血腫壓迫止血（24~48h后取出）。第五十二頁，共六十四頁。產(chǎn)道損傷的處理----子宮(zǐgōng)體內(nèi)翻子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為(ɡǎiwéi)經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。第五十三頁，共六十四頁。產(chǎn)道(chǎndào)損傷的處理----子宮體內(nèi)翻第五十四頁，共六十四頁。產(chǎn)道損傷的處理(chǔlǐ)----子宮破裂立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)(xiūbǔ)或行子宮切除術(shù)第五十五頁，共六十四頁。凝血功能障礙的處理(chǔlǐ)一經(jīng)確診應(yīng)迅速(xùnsù)補(bǔ)充凝血因子第五十六頁，共六十四頁。凝血功能障礙的處理(chǔlǐ)

目標(biāo)維持血小板計數(shù)(jìshù)在50×l09/L以上血小板主要為糾正纖維蛋白(xiānwéidànbái)原的缺乏，常用劑量為0.10~0.15U/kg。冷沉淀幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。新鮮冰凍血漿輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L纖維蛋白原凝血功能障礙57第五十七頁，共六十四頁。成分(chéngfèn)輸血紅細(xì)胞懸液：2U可提高血紅蛋白約10g/L盡量(jǐnliàng)維持血紅蛋白水平＞80g/L凝血因子：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等第五十八頁，共六十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的輸血治療----紅細(xì)胞懸液血紅蛋白＞100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞血紅蛋白＜60g/L幾乎均需要輸血血紅蛋白＜70g/L應(yīng)考慮輸血如果出血較為兇險且出血尚未完全控制(kòn