下肢骨折FractureofLowLimb第一頁(yè)，共七十八頁(yè)。

第一節(jié)股骨頸骨折(gǔzhé)解剖

1頸干角:110°~140°，平均127°2前傾角:12~15°

3髖外翻

4髖內(nèi)翻

5髖關(guān)節(jié)前方有髂股韌帶(rèndài)及關(guān)節(jié)囊包繞，后方、內(nèi)方、上方有坐股韌帶(rèndài)及關(guān)節(jié)囊包繞而髖關(guān)節(jié)的后、外、下方無(wú)關(guān)節(jié)囊包繞第二頁(yè)，共七十八頁(yè)。第三頁(yè)，共七十八頁(yè)。成人(chéngrén)股骨頭的血供：①

股骨頭圓韌帶(rèndài)內(nèi)的--股骨頭小凹A股骨頭

凹部。②

股骨干滋養(yǎng)A升支，沿股骨頸進(jìn)入

股骨頭。③

旋股內(nèi)、外側(cè)A的分支:1.骺外側(cè)A→供應(yīng)

股骨頭

4/5~2/3

股深A(yù)→旋股內(nèi)側(cè)A2.干骺端上側(cè)A3.干骺端下側(cè)A第四頁(yè)，共七十八頁(yè)。第五頁(yè)，共七十八頁(yè)。第六頁(yè)，共七十八頁(yè)。

股深A(yù)→旋股外側(cè)A→供應(yīng)股骨頭小部分

旋股內(nèi)、外側(cè)A的分支(fēnzhī)相互吻合，在股骨頸基底部形成A環(huán)。

第七頁(yè)，共七十八頁(yè)。病因(bìngyīn)與分類一、病因：中、老年人的骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)

輕微扭轉(zhuǎn)暴力青少年則需較大暴力第八頁(yè)，共七十八頁(yè)。二、分類(fēnlèi)：1．按骨折線分類⑴股骨頭下型骨折：骨折線位于股骨頭下。

⑵

經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部

⑶股骨頸基底(jīdǐ)骨折：骨折線位于股骨頸

與大小轉(zhuǎn)子間連線處

頭下型骨折對(duì)股骨頭血供的影響最大，基底型骨折對(duì)股骨頭血供的影響最小第九頁(yè)，共七十八頁(yè)。2.按X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)分類Pauwells角：骨折(gǔzhé)線與兩側(cè)髂嵴連線形

成的角⑴內(nèi)收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定⑵外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定第十頁(yè)，共七十八頁(yè)。3．按穩(wěn)定(wěndìng)程度分類⑴不完全骨折：骨的完整性僅有部

分中斷(zhōngduàn)，股骨頸的

一部分出現(xiàn)裂紋。⑵完全骨折：骨折線貫穿股骨頸

完全骨折分為：無(wú)移位的完全骨折

部分移位的完全骨折

完全移位的完全骨折第十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)1．中老年病人，跌倒受傷史2．髖部疼痛，下肢不能站立和行走，部分

病人仍可行走3．下肢外旋畸形：45～60°<①遠(yuǎn)折端失去了關(guān)節(jié)(guānjié)囊及髂股韌帶的穩(wěn)定作用><臀大、中、小肌及髂腰M、內(nèi)收M的牽拉>若外旋≥90°——懷疑轉(zhuǎn)子間骨折第十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。4．局部壓痛(yātòng)及軸向叩擊痛（+），少有

髖部腫脹及瘀斑5．

Bryant三角及Nelaton線異常第十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。第十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。治

療1．非手術(shù)治療⑴適應(yīng)癥：①穩(wěn)定型骨折（無(wú)明顯移位(yíwèi)，外展型，及嵌入型）

②年齡大，全身情況差

③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。⑵治療(zhìliáo)方法：

①穿防旋鞋或下肢皮膚牽引，臥床6～8W，鍛煉股四頭肌，踝足趾的屈伸活動(dòng)②三不：不側(cè)臥，不盤腿，不內(nèi)收

③8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負(fù)重行走，6月后棄拐行走優(yōu)點(diǎn)：股骨頭缺血壞死的發(fā)生率低缺點(diǎn)：長(zhǎng)期臥床→肺部、泌尿、褥瘡及

靜脈血栓，故對(duì)全身狀態(tài)(zhuàngtài)差的高齡病人，以治療并發(fā)癥為主。第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。2．手術(shù)(shǒushù)治療⑴適應(yīng)癥：

①內(nèi)收型骨折，有移位的骨折

②65歲以下(yǐxià)的股骨頭頭下型骨折

③青少年的股骨頸骨折

④陳舊性骨折不愈合或畸形愈合，

股骨頭缺血壞死，合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。⑵手術(shù)(shǒushù)方法：①閉合復(fù)位內(nèi)固定②切開(kāi)重復(fù)位內(nèi)固定③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)⑶術(shù)后處理

臥床休息2-3W，6W后扶雙拐負(fù)重(fùzhòng)不行走。第十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。第十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。第二節(jié)股骨(gǔgǔ)轉(zhuǎn)子間骨折解剖：

1．部位：大、小轉(zhuǎn)子之間，其內(nèi)為松質(zhì)骨是股骨干與股骨頸的交界處，承受的剪式應(yīng)力最大。2．股骨矩：決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定

性

，

位于(wèiyú)股骨頸、干連接處內(nèi)后方的致密縱形骨板第二十頁(yè)，共七十八頁(yè)。前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的相連(xiānɡlián)

后緣與股骨上端外后側(cè)相連

上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)融合

下極與股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合股骨矩：決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性第二十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。病因(bìngyīn)與分類1．病因：

①間接暴力：跌倒時(shí)，身體(shēntǐ)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過(guò)度外展或內(nèi)收位著地

②直接暴力：側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊

③病理性骨折：骨的囊性病變2.分類①據(jù)股骨矩是否完整分為：

穩(wěn)定性骨折：股骨矩完整

不穩(wěn)定性骨折：股骨矩不完整第二十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)●

局部疼痛、

●

壓痛、

●

腫脹(zhǒngzhàng)、

●

畸形、

●

活動(dòng)受限。第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。治療(zhìliáo)非手術(shù)療法（牽引復(fù)位）

●牽引部位(bùwèi)：

脛骨結(jié)節(jié)牽引

股骨髁上牽引

第二十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。牽引(qiānyǐn)方法：▲

垂直懸吊皮牽引：適用于1-3歲兒童

▲

平衡牽引：用于3-15歲或成年人。

有

Braun架骨牽引

Thomas架骨牽

▲90°—90°—90°牽引，用于已感染，

開(kāi)放性骨折便于(biànyú)換藥

（髖、膝、踝關(guān)節(jié)各90°）

●

牽引重量：體重的1/7-1/8

●

牽引時(shí)間：8-10周

第二十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。第二十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。第二十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)療法●指征：

▲

非手術(shù)療法失敗

▲

同一肢體有多處骨折

▲

合并(hébìng)血管、神經(jīng)損傷

▲

老年骨折不能長(zhǎng)期臥床

▲

陳舊性骨折、畸形愈合

▲

無(wú)污染或污染輕的開(kāi)放性骨折第二十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。方法(fāngfǎ)：

▲

切開(kāi)復(fù)位(fùwèi)內(nèi)固定

內(nèi)固定選擇：

上段骨折—髓內(nèi)釘

中段骨折—髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘

下段—鋼板琴螺絲釘

▲

切開(kāi)復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定第二十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。第三十頁(yè)，共七十八頁(yè)。

第三節(jié)股骨干骨折

fractureoftheshaf

ofthefemur股骨干骨折是指粗隆下、股骨髁上這一段骨干的骨折，占全身(quánshēn)骨折的4～6％，男性多于女性，約2.8∶1。10歲以下兒童占多數(shù)，約為總數(shù)的1／2。第三十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。第三節(jié)

股骨干(gǔgàn)骨折

一、解剖概要(gàiyào)二、病因、類型及骨折移位機(jī)理三、臨床表現(xiàn)與診斷四、治療五、護(hù)理要點(diǎn)第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要

股骨干使人體最粗、最長(zhǎng)、承受應(yīng)力最大的管狀骨。骨干的密植骨較厚,股干中部松質(zhì)骨較少。股骨干有輕度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，為股后部肌附著處。股骨干中份后外方，有四條有股深動(dòng)脈發(fā)出的分支進(jìn)入(jìnrù)股骨嵴，是股骨干的營(yíng)養(yǎng)血管，同時(shí)也有分之進(jìn)入(jìnrù)外側(cè)肌群。第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、解剖(jiěpōu)概要第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。二、病因、類型及骨折(gǔzhé)移位機(jī)理

股骨干骨折多由強(qiáng)大暴力所造成。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴(yán)重(yánzhòng)。因間接外力致傷者如高處墜落，機(jī)器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形。旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見(jiàn)于兒童，可發(fā)生斜形、螺旋形或青枝骨折。第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。二、病因、類型(lèixíng)及骨折移位機(jī)理骨折發(fā)生的部位(bùwèi)以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。二、病因(bìngyīn)、類型及骨折移位機(jī)理股骨干(gǔgàn)上1／3骨折股骨干中1／3骨折股骨干下1／3骨折第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。股骨(gǔgǔ)上1／3骨折

股骨干上1／3骨折(gǔzhé)后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸肌的牽拉，使近折斷向前、外及外旋方向移位；而遠(yuǎn)近段則受內(nèi)收肌的牽拉而向內(nèi)、后移位;由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌的共同作用而向近端移位（圖1)。上頁(yè)下頁(yè)第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。股骨(gǔgǔ)中1／3骨折股骨干中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞擊方向(fāngxiàng)而成角，遠(yuǎn)折段又因受內(nèi)收肌的牽拉而向外成角（圖1）。第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。股骨(gǔgǔ)下1／3骨折

股骨干下1／3骨折后，遠(yuǎn)折斷受腓腸肌的牽拉而向后移位，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可壓迫(yāpò)或刺激腘動(dòng)脈、腘靜脈和坐骨神經(jīng)（圖1）上頁(yè)下頁(yè)第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。二、病因、類型及骨折移位(yíwèi)機(jī)理

圖3股骨干上、中、下1／3骨折移位情況及其發(fā)生(fāshēng)原因第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

多數(shù)(duōshù)傷者均有較嚴(yán)重的外傷史。合并多處傷或內(nèi)臟傷及休克者較常見(jiàn)。骨折部疼痛比較劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨摩擦音和肢體短縮功能障礙非常顯著，有的局部可出現(xiàn)大血腫，皮膚剝脫和開(kāi)放傷及出血X線照片可顯示骨折部位、類型和移位方向檢查時(shí)必須密切注意合并傷和休克的發(fā)生，以及傷肢有無(wú)神經(jīng)和血管的損傷。第四十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。四、治療(zhìliáo)（一）非手術(shù)療法1、懸吊(xuándiào)牽引法2、動(dòng)滑車皮膚牽引法3、平衡牽引法（二）手術(shù)方法1、手術(shù)適應(yīng)癥2、常用的手術(shù)方法第五十頁(yè)，共七十八頁(yè)。（一）非手術(shù)療法(liáofǎ)股骨干骨折因周圍有強(qiáng)大的肌肉牽拉，手法復(fù)位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對(duì)位。因此(yīncǐ)，股骨干完全骨折不論何種類型，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時(shí)間后再用外固定。常用牽引方法有：第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。1、懸吊(xuándiào)牽引法用于3-5以內(nèi)兒童。將二下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤，要保持臀部離開(kāi)床面，利用體重作對(duì)抗?fàn)恳?～4周經(jīng)X線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開(kāi)始在床上活動(dòng)患肢，5～6周后負(fù)重(fùzhòng)。對(duì)兒童股骨干骨折要求對(duì)線良好，對(duì)位要求達(dá)功能復(fù)位即可，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。如成角不超過(guò)10°重疊不超過(guò)2厘米，以后功能一般不受影響。第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。1、懸吊(xuándiào)牽引法圖3-58Bryant氏皮牽引在牽引時(shí)，除保持臀部(túnbù)離開(kāi)床面外，并應(yīng)注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度，及時(shí)調(diào)整，以防足趾缺血壞死。第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。2．動(dòng)滑車(huáchē)皮膚牽引法

適用于5歲至12歲兒童（圖3－59）。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時(shí)小腿行皮膚(pífū)牽引，使兩個(gè)方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時(shí)亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進(jìn)行滑動(dòng)牽引。牽引前可行手法復(fù)位，或利用牽引復(fù)位。第五十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。2．動(dòng)滑車(huáchē)皮膚牽引法1.裝置

2.示意圖圖3-59動(dòng)滑車皮膚(pífū)牽引法（Russell氏法）第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。3．平衡(pínghéng)牽引法用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結(jié)節(jié)處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針（克氏針或斯氏針）?；贾卜旁谕旭R氏夾架上，作平衡牽引，有復(fù)位及固定兩種作用。可先手法(shǒufǎ)復(fù)位小夾板維持，然后，用維持重量持續(xù)牽引。根據(jù)骨折移位情況決定肢體位置：上1／3骨折應(yīng)屈髖40-50°,外展約20°，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)；中1/3骨折屈髖屈膝約20°，并按成角情況調(diào)整外展角度；下1／3骨折時(shí)，膝部屈曲約60～80°，以便腓腸肌松弛，糾正遠(yuǎn)側(cè)骨端向后移位。第五十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。3．平衡(pínghéng)牽引法牽引后24～48小時(shí)要進(jìn)行床邊X線照片，了解骨折對(duì)位情況(qíngkuàng)，同時(shí)每日多次測(cè)量骨端肢體長(zhǎng)度，并加以記錄，以資參考。要根據(jù)X線照片及測(cè)量情況，及時(shí)調(diào)整肢體位置，牽引重量和夾板。要防止?fàn)恳粔蚧驙恳^(guò)度。在牽引時(shí)還應(yīng)注意觀察穿針部位有無(wú)感染，以及肢體保溫，并教會(huì)病人鍛煉軀體，上肢、患肢關(guān)節(jié)和肌肉的方法。上頁(yè)下頁(yè)第五十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。

圖3-60股骨干骨折平衡(pínghéng)牽引療法1.平衡牽引裝置

2.股骨結(jié)節(jié)處牽引及小夾板固定示意3．平衡(pínghéng)牽引法第五十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。3．平衡(pínghéng)牽引法使用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動(dòng)髖、膝和踝關(guān)節(jié)，擦澡和大小便較方法。一般牽引4～6周，經(jīng)X線照片有骨痂形成后，可改用髖人字石膏固定4～8周。在牽引中可同時(shí)應(yīng)用小夾板固定，糾正成角。去除(qùchú)牽引后也可用小夾板外固定，但要經(jīng)常復(fù)查以防骨折移位或成角。第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。（二）手術(shù)(shǒushù)方法1．手術(shù)適應(yīng)癥：近年來(lái)由于外科技術(shù)提高和醫(yī)療器械的改善，手術(shù)適應(yīng)癥有所放寬。具體的手術(shù)適應(yīng)癥有：（1）牽引失敗。（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對(duì)位，檢查時(shí)無(wú)骨擦音(cāyīn)。（3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。第六十頁(yè)，共七十八頁(yè)。（二）手術(shù)(shǒushù)方法（4）骨折畸形愈合或不愈合者。（5）同一肢體或其他部位有多處骨折。（6）老年人的骨折，不宜長(zhǎng)期(chángqī)臥床者。（7）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合。（8）無(wú)污染或污染很輕的開(kāi)放性骨折。第六十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。2．常用(chánɡyònɡ)的手術(shù)方法（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。過(guò)去用開(kāi)放式打入髓內(nèi)針的方法，近十年來(lái)已被X光電視機(jī)（XTV）控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針?lè)椒ㄋ?。閉合法較開(kāi)放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合。

近幾年出現(xiàn)(chūxiàn)的帶鎖髓內(nèi)釘是一種新的固定方法。

第六十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。2．常用(chánɡyònɡ)的手術(shù)方法（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統(tǒng)方法是采用6～8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多采用加壓鋼板活動(dòng)。加壓鋼板有多種類型，60年代開(kāi)始應(yīng)用(yìngyòng)加壓器的加壓鋼板固定，其后出現(xiàn)自身加壓鋼板固定沿用至今。第六十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。第四節(jié)脛腓骨(féigǔ)骨折