STEMI溶栓序貫PCI病例1STEMI溶栓序貫PCI病例1病例摘要患者情況性別：男年齡：54歲入院時間：2018年10月22日09：34主訴:發(fā)作性胸悶1月余，突發(fā)胸痛2小時。2病例摘要患者情況2病例摘要現(xiàn)病史；患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌癥狀，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后可緩解，無胸痛，無肩背放射痛，未作特殊治療。2小時前患者行大便時突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性，疼痛持續(xù)不緩解，伴心慌、胸悶，大汗，短暫性意識喪失，含化‘速效救心丸’10粒，30分鐘后癥狀仍未緩解，隨即被家人送往我院就診，急診心電圖示：IIIIIavF下壁導聯(lián)ST段抬高。3病例摘要現(xiàn)病史；3病例摘要既往史：高血壓病史2年余，最高血壓180/100

mmHg，氨氯地平5mgqd，血壓控制欠佳。

個人史：否認吸煙、飲酒史。家族史：母親患有“高血壓病”病史。4病例摘要既往史：高血壓病史2年余，最高血壓180/100病例摘要查體T：36.6℃P：68次/分R20次/分BP：134/100mmHg心肺部體征：雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音，心率：68bpm，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹部體征：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，肝區(qū)無叩痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常，移動性濁音。5病例摘要查體5病例摘要入心內科時第一份心電圖09：416病例摘要入心內科時第一份心電圖09：41677病例摘要實驗室檢查8病例摘要實驗室檢查8診斷：1.急性冠脈綜合征急性下后壁心肌梗死（ST段抬高型）心功能I級（killip分級）2.高血壓?。?級很高危）入院診斷9診斷：入院診斷9危險分層（GRACE評分）10危險分層（GRACE評分）10急性ST段抬高型心梗救治原則STEMI救治的核心理念：盡快縮短心肌缺血時間

。

STEMI發(fā)病3h內溶栓效果與急診PCI相似，且溶栓治療快捷，簡便，易行。不能120分鐘內完成PCI，應在30分鐘內進行溶栓治療。

本患者無溶栓相關禁忌癥靜脈溶栓

靜脈溶栓or急診PCI選擇11急性ST段抬高型心梗救治原則靜脈溶栓or急診藥物治療方案12藥物治療方案12溶栓后35分鐘時出現(xiàn)竇性心動過緩伴有

躁動

惡心嘔吐胃內容物

置入臨時起搏器13溶栓后35分鐘時出現(xiàn)竇性心動過緩伴有

躁動惡心嘔吐胃內溶栓后2小時14溶栓后2小時14判斷溶栓血管是否再通指標1.心電圖ST段2小時內回降≥50%;2.胸痛2小時內基本消失；3.再灌注心律失常，加速性室性自主心律一過性竇性心動過緩等；4.血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內。

本例患者溶栓后再通情況：

1.溶栓后1h胸痛基本緩解；2.溶栓后2h心電圖ST段回降≥50%；3.溶栓后35分鐘出現(xiàn)一過性竇性心動過緩；以上判斷血管再通。

15判斷溶栓血管是否再通指標1.心電圖ST段2小時內回降≥50%溶栓后2小時檢查普通肝素10u/kg/h泵入48h轉化成依諾肝素。16溶栓后2小時檢查普通肝素10u/kg/h泵入48h轉化成溶栓后治療方案溶栓只是STEMI患者再灌注治療的開始而不是結束，對于溶栓后患者，無論臨床判斷血管是否再通，均應在溶栓后3-24小時內進行冠脈造影檢查。評價冠脈血管情況，必要時給與支架置入。經家屬協(xié)商，患者家屬同意手術。冠脈造影

14：10（溶栓后3.5h）。17溶栓后治療方案溶栓只是STEMI患者再灌注治療的開始而不是結

LM末段前三叉有斑塊侵潤LCX近段狹窄>85%RCA中段狹窄大于85%溶栓后造影檢查，TIMI血流3級18LM末段前三叉有斑塊侵潤RCA中段狹窄大于85%溶栓后造影BMW導絲通過RCA病變并到達遠端邊支導絲保護2.5x12mm球囊6atm*6see預擴19BMW導絲通過RCA病變并到達遠端2.5x12mm球囊6atTIVOLI4.0x35mm支架10atmx8see釋放支架冠脈殘余狹窄支架稍有貼壁不完全20TIVOLI4.0x35mm支架10atTERUMO4.0x10mm球囊16atmx6see后擴支架植入最后造影結果21TERUMO4.0x10mm球囊支架植入最后造影結果21入院后給予抗血小板：阿司匹林300mg負荷劑量（維持量100mg/天）：波立維300mg負荷劑量（維持量75mg/天）；強化調脂阿托伐他汀20mg/日；降低耗氧美托洛爾12.5mgbid控制血壓，改善心肌重構依那普利10mgqd.住院第3天心電圖22入院后給予抗血小板：阿司匹林300mg負荷劑量（維持量100出院情況實驗室檢查

再次復查各項指標，均已回到正常標準，患者生命體征穩(wěn)定狀態(tài)?？崭寡牵?.0mmol/L

ALT：49u/L

AST：48u/LLDL:1.25mmol/L血鉀：4.5mmol/L肌鈣蛋白：47pg/mlNT-proBNP:545pg/ml23出院情況空腹血糖：5.0mmol/L出院時心臟彩超24出院時心臟彩超24藥物治療方案(出院)25藥物治療方案(出院)251月后入院復查造影以及LCX介入治療RCA支架貼壁良好，無狹窄，無血栓，TIMI3級BMW導絲通過LCX病變到達遠端2.5mmx12mm球囊8atmx6see預擴張261月后入院復查造影以及LCX介入治療RCA支架貼壁良好，無愛立2.5mmx21mm支架病變出定位，12atmx8see釋放支架27愛立2.5mmx21mm支架病變出定位，12atmxTERUMO2.75mmx12mm球囊16atmx6see后擴張28TERUMO2.75mmx12mm球囊2811月20心電圖2911月20心電圖29心臟彩超30心臟彩超30總結1、STEMI患者溶栓并非是治療的終點，最終仍需接受冠脈造影檢查必要時行PCI治療。2、對于STEMI患者在溶栓加PCI的獲益也依賴于有效的抗凝與抗血小板藥物的應用。3、對于早期STEMI患者，先溶栓后行PCI與直接PCI是否同樣安全有效？31總結1、STEMI患者溶栓并非是治療的終點，最終仍需接受冠脈謝謝！32謝謝！32STEMI溶栓序貫PCI病例33STEMI溶栓序貫PCI病例1病例摘要患者情況性別：男年齡：54歲入院時間：2018年10月22日09：34主訴:發(fā)作性胸悶1月余，突發(fā)胸痛2小時。34病例摘要患者情況2病例摘要現(xiàn)病史；患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌癥狀，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后可緩解，無胸痛，無肩背放射痛，未作特殊治療。2小時前患者行大便時突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性，疼痛持續(xù)不緩解，伴心慌、胸悶，大汗，短暫性意識喪失，含化‘速效救心丸’10粒，30分鐘后癥狀仍未緩解，隨即被家人送往我院就診，急診心電圖示：IIIIIavF下壁導聯(lián)ST段抬高。35病例摘要現(xiàn)病史；3病例摘要既往史：高血壓病史2年余，最高血壓180/100

mmHg，氨氯地平5mgqd，血壓控制欠佳。

個人史：否認吸煙、飲酒史。家族史：母親患有“高血壓病”病史。36病例摘要既往史：高血壓病史2年余，最高血壓180/100病例摘要查體T：36.6℃P：68次/分R20次/分BP：134/100mmHg心肺部體征：雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音，心率：68bpm，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹部體征：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，肝區(qū)無叩痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常，移動性濁音。37病例摘要查體5病例摘要入心內科時第一份心電圖09：4138病例摘要入心內科時第一份心電圖09：416397病例摘要實驗室檢查40病例摘要實驗室檢查8診斷：1.急性冠脈綜合征急性下后壁心肌梗死（ST段抬高型）心功能I級（killip分級）2.高血壓?。?級很高危）入院診斷41診斷：入院診斷9危險分層（GRACE評分）42危險分層（GRACE評分）10急性ST段抬高型心梗救治原則STEMI救治的核心理念：盡快縮短心肌缺血時間

。

STEMI發(fā)病3h內溶栓效果與急診PCI相似，且溶栓治療快捷，簡便，易行。不能120分鐘內完成PCI，應在30分鐘內進行溶栓治療。

本患者無溶栓相關禁忌癥靜脈溶栓

靜脈溶栓or急診PCI選擇43急性ST段抬高型心梗救治原則靜脈溶栓or急診藥物治療方案44藥物治療方案12溶栓后35分鐘時出現(xiàn)竇性心動過緩伴有

躁動

惡心嘔吐胃內容物

置入臨時起搏器45溶栓后35分鐘時出現(xiàn)竇性心動過緩伴有

躁動惡心嘔吐胃內溶栓后2小時46溶栓后2小時14判斷溶栓血管是否再通指標1.心電圖ST段2小時內回降≥50%;2.胸痛2小時內基本消失；3.再灌注心律失常，加速性室性自主心律一過性竇性心動過緩等；4.血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內。

本例患者溶栓后再通情況：

1.溶栓后1h胸痛基本緩解；2.溶栓后2h心電圖ST段回降≥50%；3.溶栓后35分鐘出現(xiàn)一過性竇性心動過緩；以上判斷血管再通。

47判斷溶栓血管是否再通指標1.心電圖ST段2小時內回降≥50%溶栓后2小時檢查普通肝素10u/kg/h泵入48h轉化成依諾肝素。48溶栓后2小時檢查普通肝素10u/kg/h泵入48h轉化成溶栓后治療方案溶栓只是STEMI患者再灌注治療的開始而不是結束，對于溶栓后患者，無論臨床判斷血管是否再通，均應在溶栓后3-24小時內進行冠脈造影檢查。評價冠脈血管情況，必要時給與支架置入。經家屬協(xié)商，患者家屬同意手術。冠脈造影

14：10（溶栓后3.5h）。49溶栓后治療方案溶栓只是STEMI患者再灌注治療的開始而不是結

LM末段前三叉有斑塊侵潤LCX近段狹窄>85%RCA中段狹窄大于85%溶栓后造影檢查，TIMI血流3級50LM末段前三叉有斑塊侵潤RCA中段狹窄大于85%溶栓后造影BMW導絲通過RCA病變并到達遠端邊支導絲保護2.5x12mm球囊6atm*6see預擴51BMW導絲通過RCA病變并到達遠端2.5x12mm球囊6atTIVOLI4.0x35mm支架10atmx8see釋放支架冠脈殘余狹窄支架稍有貼壁不完全52TIVOLI4.0x35mm支架10atTERUMO4.0x10mm球囊16atmx6see后擴支架植入最后造影結果53TERUMO4.0x10mm球囊支架植入最后造影結果21入院后給予抗血小板：阿司匹林300mg負荷劑量（維持量100mg/天）：波立維300mg負荷劑量（維持量75mg/天）；強化調脂阿托伐他汀20mg/日；降低耗氧美托洛爾12.5mgbid控制血壓，改善心肌重構依那普利10mgqd.住院第3天心電圖54入院后給予抗血小板：阿司匹林300mg負荷劑量（維持量100出院情況實驗室檢查

再次復查各項指標，均已回到正常標準，患者生命體征穩(wěn)定狀態(tài)?？崭寡牵?.0mmol/L

ALT：49u/L

AST：48u/LLDL: