心肌梗死的心電圖定位診斷心肌梗死的心電圖定位診斷心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死:

V1、V2、(V3)導(dǎo)聯(lián)前壁心肌梗死:

V3、V4、(V5)導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁:

V5、V6、(I、aVL)導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁:

I、aVL、(V5、V6)導(dǎo)聯(lián)下壁:II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁:V7~V9導(dǎo)聯(lián)右室:V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;同時再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。病理性Q波形成條件：①心肌梗死的直徑>2.5cm②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內(nèi)

壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨損傷性ST段抬高

在早期再灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時也是最佳定位診斷依據(jù)。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。損傷性ST段抬高在早期再灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個或通過冠狀動脈造影結(jié)果與心電圖進(jìn)行對比，再加上各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對梗死相關(guān)動脈(罪犯動脈)作出判斷。

通過冠狀動脈造影結(jié)果與心電圖進(jìn)行對比，再加上各種影像學(xué)檢查的心肌梗死心電圖定位醫(yī)學(xué)課件心肌梗死心電圖定位醫(yī)學(xué)課件間隔支：供血室間隔前上2/3。對角支：供血前壁、前側(cè)壁。右室前支：和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。

左房支:鈍緣支：供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁。左室后支：左優(yōu)勢型后降支：左優(yōu)勢型圓錐支竇房結(jié)動脈

右室支

銳緣支

后降支

左室后(側(cè))支房室結(jié)支間隔支：供血室間隔前上2/3。左房支:圓錐支左室的血液供應(yīng)前間壁、前壁—LAD前側(cè)壁—LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）后側(cè)壁—LCX或RCA下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD后壁—RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX冠狀動脈供血范圍右室的血液供應(yīng)，主要來自RCA右室前壁—右室支右室側(cè)壁—銳緣支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺動脈圓錐部—圓錐支竇房結(jié)—RCA（竇房結(jié)動脈）房室結(jié)—RCA（房室結(jié)支）房室束—RCA（房室結(jié)支）

和LAD（第1間隔支）雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血左室的血液供應(yīng)冠狀動脈供血范圍右室的血液供應(yīng)，主要來自左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死僅avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高或avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，

STavR>STv1

，其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST下移；左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且STavR>STv1

,ST段向量方向相反的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為V2~V6,II,llI,avF以及I,avL導(dǎo)聯(lián)ST壓低;容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且ST

急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會受到累及，因此ST段綜合向量偏移方向指向右上。avR導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前壁缺血的電活動，使得左主干閉塞時V1導(dǎo)聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會心內(nèi)膜下心肌梗死？心內(nèi)膜下心肌梗死？左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

前壁心梗伴avL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,閉塞部位多在LAD近端前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,則多為LAD遠(yuǎn)端病變。前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LAD近端(第一間隔支水平)左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前V1~V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST下移考慮廣泛前壁AMI。--LAD近端V1~V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST下移左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）易受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）AMI;(伴V2ST壓低，預(yù)測IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴(kuò)展優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高?？紤]下壁、后側(cè)壁AMI。--LCX（優(yōu)勢）STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段上抬V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段上抬

V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死，但亦可見于右冠脈近端閉塞引起大面積右室急性心肌梗死。鑒別要點(diǎn)：①V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度逐次減低②多無前壁急性心肌梗死的QRS波改變③有急性右室和下壁心肌梗死的心電圖和臨床表現(xiàn)④冠狀動脈造影示RCA近端閉塞，LAD正常。V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段上抬前室間隔右側(cè)由LAD第一間隔支和RCA圓錐支雙重供血，當(dāng)圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導(dǎo)聯(lián)可無ST段抬高;反之ST段抬高預(yù)示圓錐支較小未能達(dá)到該區(qū)。V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死V3R

和V4R

導(dǎo)聯(lián)ST

段上抬多與下壁急性心肌梗死并存，示RCA近端閉塞引起右室和下壁急性心肌梗死。偶見與廣泛前壁急性心肌梗死并存，且V1、V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度逐次降低(圖3)，可為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)(圓錐支小，右室前支影響)。V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)ST段上抬多與下壁急性心肌梗死并V3R

和V4R

導(dǎo)聯(lián)ST

段上抬V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)ST段上抬急性下壁心梗多由RCA閉塞引起(80%~90%),亦可為LCX閉塞，少數(shù)為LAD閉塞引起，是梗死相關(guān)動脈心電圖分析的難點(diǎn)。注意分析STIII/STII，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)I,aVL，前壁導(dǎo)聯(lián)STv1~V3及STv3/STIII。和STII與STaVF關(guān)系，右胸和側(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)等均有助分析。II

、III

、aVF導(dǎo)聯(lián)ST

段上抬急性下壁心梗多由RCA閉塞引起(80%~90%),亦可①II與III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高:STIII/STII>1(伴I導(dǎo)聯(lián)ST壓低)多為RCA病變；STIII/STII≤1，多為LCX病變。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動的STIII抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關(guān)。②側(cè)壁I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段:

在下壁急性心肌梗死中I,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移多見于RCA閉塞，而I,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段無下移或抬高者，多見于LCX閉塞①II與III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高:下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常:房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時，多為RCA病變。竇房結(jié)的供血60%、房室結(jié)90%來自RCA，下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常:房室阻滯、竇房阻滯和竇性心肌梗死心電圖定位醫(yī)學(xué)課件

冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，可以用心電圖無創(chuàng)分析梗死相關(guān)動脈。在梗死相關(guān)動脈心電圖分析時要求:①必須熟練掌握急性心肌梗死的心電圖、冠脈解剖及供血有關(guān)知識②在分析中應(yīng)注意:梗死區(qū)內(nèi)導(dǎo)聯(lián)間的相互關(guān)系（如II與III，V1~V3,V1~V4R等ST段抬高）、對遠(yuǎn)離區(qū)的影響（如下壁急性心肌梗死時，I、aVL及V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段）、各部位之間的連帶關(guān)系和有特殊意義的心電圖改變（過緩性心律失常）等均有助梗死相關(guān)動脈分析③要客觀對待分析結(jié)果:冠脈血管及其分支分布和相對優(yōu)勢個體差異較大，側(cè)支循環(huán)和多支病變相互影響均會影響分析的準(zhǔn)確性，要客觀地對待分析結(jié)果。冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，可以用心電謝謝大家！謝謝大家！心肌梗死的心電圖定位診斷心肌梗死的心電圖定位診斷心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死:

V1、V2、(V3)導(dǎo)聯(lián)前壁心肌梗死:

V3、V4、(V5)導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁:

V5、V6、(I、aVL)導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁:

I、aVL、(V5、V6)導(dǎo)聯(lián)下壁:II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁:V7~V9導(dǎo)聯(lián)右室:V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;同時再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。病理性Q波形成條件：①心肌梗死的直徑>2.5cm②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內(nèi)

壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨損傷性ST段抬高

在早期再灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時也是最佳定位診斷依據(jù)。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。損傷性ST段抬高在早期再灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個或通過冠狀動脈造影結(jié)果與心電圖進(jìn)行對比，再加上各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對梗死相關(guān)動脈(罪犯動脈)作出判斷。

通過冠狀動脈造影結(jié)果與心電圖進(jìn)行對比，再加上各種影像學(xué)檢查的心肌梗死心電圖定位醫(yī)學(xué)課件心肌梗死心電圖定位醫(yī)學(xué)課件間隔支：供血室間隔前上2/3。對角支：供血前壁、前側(cè)壁。右室前支：和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。

左房支:鈍緣支：供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁。左室后支：左優(yōu)勢型后降支：左優(yōu)勢型圓錐支竇房結(jié)動脈

右室支

銳緣支

后降支

左室后(側(cè))支房室結(jié)支間隔支：供血室間隔前上2/3。左房支:圓錐支左室的血液供應(yīng)前間壁、前壁—LAD前側(cè)壁—LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）后側(cè)壁—LCX或RCA下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD后壁—RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX冠狀動脈供血范圍右室的血液供應(yīng)，主要來自RCA右室前壁—右室支右室側(cè)壁—銳緣支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺動脈圓錐部—圓錐支竇房結(jié)—RCA（竇房結(jié)動脈）房室結(jié)—RCA（房室結(jié)支）房室束—RCA（房室結(jié)支）

和LAD（第1間隔支）雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血左室的血液供應(yīng)冠狀動脈供血范圍右室的血液供應(yīng)，主要來自左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死僅avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高或avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，

STavR>STv1

，其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST下移；左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且STavR>STv1

,ST段向量方向相反的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為V2~V6,II,llI,avF以及I,avL導(dǎo)聯(lián)ST壓低;容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且ST

急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會受到累及，因此ST段綜合向量偏移方向指向右上。avR導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前壁缺血的電活動，使得左主干閉塞時V1導(dǎo)聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會心內(nèi)膜下心肌梗死？心內(nèi)膜下心肌梗死？左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

前壁心梗伴avL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,閉塞部位多在LAD近端前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,則多為LAD遠(yuǎn)端病變。前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LAD近端(第一間隔支水平)左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前V1~V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST下移考慮廣泛前壁AMI。--LAD近端V1~V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST下移左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）易受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）AMI;(伴V2ST壓低，預(yù)測IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴(kuò)展優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高?？紤]下壁、后側(cè)壁AMI。--LCX（優(yōu)勢）STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段上抬V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段上抬

V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死，但亦可見于右冠脈近端閉塞引起大面積右室急性心肌梗死。鑒別要點(diǎn)：①V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度逐次減低②多無前壁急性心肌梗死的QRS波改變③有急性右室和下壁心肌梗死的心電圖和臨床表現(xiàn)④冠狀動脈造影示RCA近端閉塞，LAD正常。V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段上抬前室間隔右側(cè)由LAD第一間隔支和RCA圓錐支雙重供血，當(dāng)圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導(dǎo)聯(lián)可無ST段抬高;反之ST段抬高預(yù)示圓錐支較小未能達(dá)到該區(qū)。V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死V3R

和V4R

導(dǎo)聯(lián)ST

段上抬多與下壁急性心肌梗死并存，示RCA近端閉塞引起右室和下壁急性心肌梗死。偶見與廣泛前壁急性心肌梗死并存，且V1、V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度逐次降低(圖3)，可為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)(圓錐支小，右室前支影響)。V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)ST段上抬多與下壁急性心肌梗死并V3R

和V4R

導(dǎo)聯(lián)ST

段上抬V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)ST段上抬急性下壁心梗多由RCA閉塞引起(80%~90%),亦可為LCX閉塞，少數(shù)為LAD閉塞引起，是梗死相關(guān)動脈心電圖分析的難點(diǎn)。注意