養(yǎng)老院老人康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老服務(wù)條例》等相關(guān)國家法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療安全管理、服務(wù)質(zhì)量控制的指導(dǎo)原則，同時(shí)為有效防控養(yǎng)老院老人康復(fù)訓(xùn)練過程中的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋養(yǎng)老院老人康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定、實(shí)施、監(jiān)督、評(píng)估等全流程業(yè)務(wù)場景。第二條定義如下：（一）康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)管理：指針對(duì)養(yǎng)老院老人康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)全過程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、管控、監(jiān)督及改進(jìn)，確?？祻?fù)訓(xùn)練符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、安全規(guī)范及服務(wù)協(xié)議要求的管理活動(dòng)。（二）康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)：指在康復(fù)訓(xùn)練過程中可能導(dǎo)致的老人身體損傷、心理應(yīng)激、服務(wù)中斷、合規(guī)糾紛等負(fù)面影響的事件或因素。（三）康復(fù)訓(xùn)練合規(guī)：指康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)制度及倫理要求，保障老人權(quán)益且無違法違規(guī)行為。（四）康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：指通過定期評(píng)估、數(shù)據(jù)分析及流程優(yōu)化，不斷提升康復(fù)訓(xùn)練效果及服務(wù)滿意度的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。第三條康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋原則：確?？祻?fù)訓(xùn)練各環(huán)節(jié)均納入制度管控范圍，不留管理空白。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)組織、崗位的專項(xiàng)管理職責(zé)，確保責(zé)任可追溯。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)先配置資源，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估與優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練管理體系的高效運(yùn)行。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管養(yǎng)老業(yè)務(wù)及醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理的組織實(shí)施與日常監(jiān)督。第六條設(shè)立康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括牽頭部門、專責(zé)部門及下屬單位代表。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：統(tǒng)籌康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)管理工作，協(xié)調(diào)跨部門資源，決策重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，監(jiān)督評(píng)價(jià)專項(xiàng)管理成效。第七條設(shè)立專項(xiàng)管理辦公室，由牽頭部門牽頭，負(fù)責(zé)日常管理，具體職責(zé)如下：（一）制定和完善康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)管理制度及實(shí)施細(xì)則；（二）組織開展康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查與評(píng)估；（三）監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練業(yè)務(wù)流程的合規(guī)性，定期抽查服務(wù)質(zhì)量；（四）組織專項(xiàng)管理培訓(xùn)與宣貫，提升全員合規(guī)意識(shí)。第八條專責(zé)部門職責(zé)：（一）醫(yī)療康復(fù)科：負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練方案的醫(yī)學(xué)審核，確保方案的科學(xué)性與安全性；（二）護(hù)理部：監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練過程中的護(hù)理規(guī)范執(zhí)行，協(xié)調(diào)服務(wù)資源；（三）風(fēng)險(xiǎn)控制部：負(fù)責(zé)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的分類管控與應(yīng)急預(yù)案制定。第九條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）各養(yǎng)老院院長為本單位康復(fù)訓(xùn)練專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人；（二）康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行團(tuán)隊(duì)需嚴(yán)格按照方案實(shí)施，記錄服務(wù)過程，及時(shí)反饋異常情況；（三）定期開展內(nèi)部自查，整改問題，并向?qū)ｍ?xiàng)管理辦公室匯報(bào)。第十條基層執(zhí)行崗職責(zé)：（一）康復(fù)師、護(hù)士等執(zhí)行人員需簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范；（二）發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練過程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患，須立即上報(bào)并采取措施控制現(xiàn)場；（三）不得擅自調(diào)整康復(fù)方案，確需變更需經(jīng)醫(yī)療康復(fù)科批準(zhǔn)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條康復(fù)訓(xùn)練方案制定與評(píng)估：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)方案需由醫(yī)療康復(fù)科主導(dǎo)，結(jié)合老人身體評(píng)估報(bào)告、既往病史及康復(fù)目標(biāo)制定，確保方案具有針對(duì)性；（二）禁止行為：嚴(yán)禁未評(píng)估即制定方案、夸大康復(fù)效果、推薦非必要項(xiàng)目；（三）重點(diǎn)防控：定期抽查方案的科學(xué)性，防止因方案不合理導(dǎo)致老人二次損傷。第十二條康復(fù)訓(xùn)練過程監(jiān)督：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行團(tuán)隊(duì)需全程記錄訓(xùn)練數(shù)據(jù)（如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、反應(yīng)情況），確保訓(xùn)練環(huán)境安全（如地面防滑、器械定期檢測）；（二）禁止行為：嚴(yán)禁因個(gè)人情緒影響服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)禁在老人未準(zhǔn)備好時(shí)強(qiáng)行訓(xùn)練；（三）重點(diǎn)防控：高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)作需有兩名以上人員監(jiān)護(hù)，避免因操作失誤導(dǎo)致意外。第十三條康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)器械需定期維護(hù)保養(yǎng)，建立臺(tái)賬，確保功能完好；操作人員需持證上崗；（二）禁止行為：嚴(yán)禁超負(fù)荷使用設(shè)備、隱瞞設(shè)備故障繼續(xù)使用；（三）重點(diǎn)防控：對(duì)老人使用后反饋的器械問題須24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)維修。第十四條康復(fù)訓(xùn)練人員資質(zhì)管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：所有執(zhí)行人員需取得康復(fù)治療師、護(hù)士等相關(guān)職業(yè)資格證書，定期參加繼續(xù)教育；（二）禁止行為：嚴(yán)禁無資質(zhì)人員執(zhí)行專業(yè)康復(fù)項(xiàng)目，嚴(yán)禁因個(gè)人利益推薦不合格服務(wù)；（三）重點(diǎn)防控：對(duì)離職人員須及時(shí)變更檔案，防止其跨機(jī)構(gòu)違規(guī)執(zhí)業(yè)。第十五條康復(fù)訓(xùn)練記錄管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)訓(xùn)練過程需完整記錄在案，包括老人體征變化、方案調(diào)整說明、異常事件處置等，保存期限不少于五年；（二）禁止行為：嚴(yán)禁偽造記錄、擅自銷毀文件；（三）重點(diǎn)防控：通過系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)記錄的完整性，防止漏填關(guān)鍵信息。第十六條康復(fù)訓(xùn)練知情同意：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施訓(xùn)練前需向老人或監(jiān)護(hù)人充分說明方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，簽署知情同意書；（二）禁止行為：嚴(yán)禁以誘導(dǎo)手段促使老人簽署協(xié)議；（三）重點(diǎn)防控：對(duì)視障、失智老人需通過輔助方式確認(rèn)其理解并同意。第十七條康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：定期（如每月）對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，包括功能改善度、生活質(zhì)量指標(biāo)等，評(píng)估結(jié)果需反饋至醫(yī)療康復(fù)科；（二）禁止行為：嚴(yán)禁因評(píng)估不實(shí)導(dǎo)致老人接受無效訓(xùn)練；（三）重點(diǎn)防控：引入第三方機(jī)構(gòu)參與評(píng)估，確保結(jié)果的客觀性。第十八條康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)急預(yù)案：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)突發(fā)疾病、意外傷害等情況制定應(yīng)急預(yù)案，明確報(bào)告流程、處置措施及協(xié)同機(jī)制；（二）禁止行為：嚴(yán)禁在應(yīng)急情況下延誤上報(bào)或擅自處置；（三）重點(diǎn)防控：每季度組織應(yīng)急演練，確保相關(guān)人員熟悉流程。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年由牽頭部門牽頭，結(jié)合國家政策調(diào)整、行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部審計(jì)結(jié)果，修訂完善本制度；（二）重大變更需經(jīng)公司專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過；（三）修訂后須在一個(gè)月內(nèi)完成全員宣貫及執(zhí)行切換。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月由風(fēng)險(xiǎn)控制部牽頭，聯(lián)合各業(yè)務(wù)部門開展風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注方案不合理、設(shè)備故障、人員資質(zhì)不達(dá)標(biāo)等問題；（二）風(fēng)險(xiǎn)分為一般、重大兩級(jí)，重大風(fēng)險(xiǎn)須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）通過系統(tǒng)推送預(yù)警通知，明確整改時(shí)限及責(zé)任人。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）在以下節(jié)點(diǎn)嵌入合規(guī)審查：康復(fù)方案制定前、新設(shè)備采購前、人員招聘前、年度考核前；（二）未經(jīng)合規(guī)審查的環(huán)節(jié)，相關(guān)部門不得實(shí)施；（三）專責(zé)部門對(duì)審查結(jié)果簽字背書，確保責(zé)任明確。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門限期整改，風(fēng)險(xiǎn)控制部跟蹤落實(shí)；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)專項(xiàng)處置組，制定臨時(shí)管控措施，必要時(shí)暫停相關(guān)業(yè)務(wù)；（三）處置結(jié)果須書面報(bào)告至公司主要負(fù)責(zé)人及上級(jí)單位。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：如偽造記錄、未評(píng)估即執(zhí)行方案等，視情節(jié)輕重給予警告、降級(jí)、辭退等處分；（二）違規(guī)行為須聯(lián)動(dòng)績效考核，影響年度評(píng)優(yōu)資格；（三）涉及違法違規(guī)的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年由牽頭部門牽頭，聯(lián)合第三方機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)管理體系運(yùn)行情況開展評(píng)估；（二）評(píng)估內(nèi)容包括制度覆蓋率、風(fēng)險(xiǎn)控制成效、老人滿意度等；（三）評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化流程、完善制度，形成閉環(huán)管理。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部須在年度工作會(huì)議上簽署專項(xiàng)管理責(zé)任書；（二）設(shè)立專項(xiàng)管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障風(fēng)險(xiǎn)防控、培訓(xùn)等需求；（三）建立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開聯(lián)席會(huì)議解決管理難題。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核，占比不低于10%；（二）對(duì)在風(fēng)險(xiǎn)防控中表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）連續(xù)兩年考核不合格的部門，負(fù)責(zé)人須向公司書面說明原因。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每半年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，重點(diǎn)解讀政策法規(guī)；（二）執(zhí)行人員：每季度進(jìn)行操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（三）通過內(nèi)部刊物、公告欄等宣傳合規(guī)理念，營造學(xué)習(xí)氛圍。第二十八條信息化支撐：（一）開發(fā)康復(fù)訓(xùn)練管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)方案電子化、記錄自動(dòng)生成、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警；（二）系統(tǒng)數(shù)據(jù)接入公司統(tǒng)一監(jiān)管平臺(tái)，便于橫向比對(duì)；（三）定期開展系統(tǒng)安全測試，防止數(shù)據(jù)泄露。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《康復(fù)訓(xùn)練合規(guī)手冊(cè)》，作為員工行為規(guī)范；（二）每年開展“合規(guī)之星”評(píng)選，樹立先進(jìn)典型；（三）老人或監(jiān)護(hù)人可通過專屬通道反饋意見，促進(jìn)服務(wù)改進(jìn)。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大風(fēng)險(xiǎn)須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至風(fēng)險(xiǎn)控制部，8小時(shí)內(nèi)完成初步處置方案；（二）年度報(bào)告：每年12月31日前提交專項(xiàng)管理年度報(bào)告，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、