老年多器官功能不全綜合征multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly,MODSE1內(nèi)容MODSE的概念；MODSE發(fā)生的相關(guān)因素；MODSE的發(fā)病機(jī)制；MODSE的臨床特征及分型；MODSE的治療；MODSE的預(yù)防及預(yù)后2一.MODSE的概念老年多器官功能不全綜合征（MODSE)：

指老年人（≥60歲）在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭的臨床綜合征。3二、MODSE發(fā)生的相關(guān)因素衰老和多器官疾病老年人多個(gè)重要器官（心、肺、肝、腎等）已經(jīng)處于功能不全或其邊緣狀態(tài)；一些不太嚴(yán)重的病理過(guò)程即可誘發(fā)MODS。感染各類(lèi)感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首要誘發(fā)因素，--“肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)”；致病菌大多為革蘭陰性菌或混合菌。5肺與外界相通每天有1萬(wàn)升氣體進(jìn)出有廣泛的氣體交換面積防御功能負(fù)荷重肺循環(huán)接受全身血液肺循環(huán)低壓、低阻和高容肺的功能與全身密切（氣體交換，代謝和免疫等）**肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)6二、MODSE發(fā)生的相關(guān)因素慢性病急性發(fā)作：MODSE的另一主要誘發(fā)因素；心腦血管急癥多見(jiàn)，約占93%；糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓腎小球硬化、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病等的病情加重或急性發(fā)作時(shí)；晚期腫瘤轉(zhuǎn)移藥物使用不當(dāng)或藥物毒副作用最常見(jiàn)的是選用抗生素不當(dāng)誘發(fā)腎功能衰竭，或腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致偽膜性腸炎而誘發(fā)MODSE。營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血、食物中毒等7二、MODSE發(fā)生的相關(guān)因素感染損傷缺血炎癥免疫激活內(nèi)毒素醫(yī)源性先天性81、全身性炎癥反應(yīng)綜合征活性氧蛋白水解酶促炎介質(zhì)—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF肽類(lèi)，胺類(lèi)，粘附分子

感染，創(chuàng)傷炎細(xì)胞活化—中粒，淋巴，單核-巨噬，血小板，內(nèi)皮細(xì)胞介質(zhì)局部炎癥正反饋形成惡性循環(huán)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SystemicInflammatoryResponseSyndromeMODS嚴(yán)重1010促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARSMODSMODS12

組織器官低灌注

組織缺氧

無(wú)氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷

細(xì)胞功能障礙

炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS3、缺血再灌注損傷144、腸源性毒性物質(zhì)損傷創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素

體循環(huán)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)15四、MODSE的臨床特征常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生；感染和慢性病急性發(fā)作是常見(jiàn)誘因；器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)；臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診治；病程遷延、反復(fù)發(fā)作；受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)；并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高；臨床經(jīng)過(guò)的多樣性，可表現(xiàn)為I、II及III型。16MODS的臨床分型I型（速發(fā)或單相型）：多由感染或慢性疾病急性發(fā)作，首先誘發(fā)單一器官功能衰竭，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能衰竭，經(jīng)治療恢復(fù)或死亡。約占49.4%。II型（遲發(fā)型或雙相型）：指在單向型基礎(chǔ)上，雖能短期內(nèi)恢復(fù)，但經(jīng)過(guò)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期后，再次發(fā)生多器官衰竭，經(jīng)救治恢復(fù)或死亡。約占32.4%。III型（反復(fù)或雙相型）：系在雙相型基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，最后救活或死亡。占18.2%，此型僅見(jiàn)于MODSE。17MODSE與MODS的比較181、治療原則積極治療慢性基礎(chǔ)疾病，盡可能消除原發(fā)病，防止器官功能衰竭；止住觸發(fā)因素，阻斷已被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)激活的介質(zhì)對(duì)各器官的不良影響；重視治療中臟器功能平衡，防止因治療某一器官衰竭而影響其他器官的功能；盡早進(jìn)行代謝免疫支持，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。202、治療中的十大矛盾機(jī)械通氣與血壓下降器官低灌注的矛盾；糾正低血容量與心衰的矛盾；胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與使用抗生素腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腹脹、腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不能吸收的矛盾；消化道出血、止血藥應(yīng)用與心腦血管閉塞性病變危險(xiǎn)的矛盾；應(yīng)用抗生素與肝腎功能不良的矛盾；使用激素與感染擴(kuò)散的矛盾；213、具體治療措施病因治療平衡機(jī)體氧供需糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療其他治療23（1）病因治療盡快終止創(chuàng)傷、手術(shù)等原發(fā)損傷對(duì)機(jī)體的打擊。及時(shí)有效循環(huán)復(fù)蘇支持：對(duì)于低血壓或血乳酸>4mmol/L病人，補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）對(duì)液體復(fù)蘇效果不好的病人給予升壓藥，將MAP維持在65mmHg以上；對(duì)于低血容量患者當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）24盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)

（1D）**抗生素治療26（2）平衡機(jī)體氧供需治療呼吸衰竭急性肺損傷（ALI)/ARDS時(shí)盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸（無(wú)創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣）氣道的管理加強(qiáng)氣道濕化、纖支鏡肺泡灌洗合理應(yīng)用支氣管解痙藥、激素和利尿劑等盡量避免應(yīng)用呼吸興奮藥一旦進(jìn)行機(jī)械通氣，一定要盡早考慮呼吸機(jī)撤離問(wèn)題。降低氧耗避免人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（每日喚醒）27（3）糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能心臟衰竭出現(xiàn)較早，是MODSE初期的治療重點(diǎn)；病因治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)周?chē)h(huán)狀況，及早糾正低血壓及低灌注狀態(tài)；原則上不使用升壓藥，必要時(shí)使用小劑量多巴胺，以提高動(dòng)脈壓，保證重要器官血流灌注；重視出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)的早期有效的循環(huán)支持。28（4）營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療代謝支持是MODSE治療中的重要措施，應(yīng)及早進(jìn)行；其目的是減少體內(nèi)分解代謝，支持各器官的結(jié)構(gòu)和功能；早期要求“限制性低能量”（20~30kcal/kg),以有效避免高能量營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的相應(yīng)并發(fā)癥；代謝支持的途徑：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN)+腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)丙種球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等應(yīng)用。30（5）其他治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2C）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，但有使用皮質(zhì)類(lèi)固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）31（5）其他治療預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1A）

小劑量普通肝素或低分子肝素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1B）32（6）血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）輸血小板指征：

（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L

33六、MODSE的預(yù)防積極治療原發(fā)病;

處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面的診斷和治