持續(xù)護(hù)理質(zhì)量

改進(jìn)的方法及工具持續(xù)護(hù)理質(zhì)量

改進(jìn)的方法及工具引言質(zhì)量改進(jìn)概述護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)的方法及工具.案例分析,全市護(hù)理質(zhì)量2014分析引言質(zhì)量改進(jìn)概述護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)的方法降落傘的故事

第二次世界大戰(zhàn)中期，美國生產(chǎn)的降落傘的安全性能不夠，雖然在廠商的努力下，合格率已經(jīng)提升到99.9％，但還差一點(diǎn)點(diǎn)。軍方要求產(chǎn)品的合格率必須達(dá)到100％。可是廠商不以為然，他們強(qiáng)調(diào)，任何產(chǎn)品都不可能達(dá)到絕對100％的合格，除非出現(xiàn)奇跡。

但是，降落傘99.9％的合格率，就意味著每一千個(gè)跳傘的人中有一個(gè)人會(huì)送命。后來，軍方改變了檢查質(zhì)量的方法，決定從廠商前一周交貨的降落傘中隨機(jī)挑出一個(gè)，讓廠商負(fù)責(zé)人背著這個(gè)傘，親自從飛機(jī)上跳下。

這個(gè)方法實(shí)施后，奇跡出現(xiàn)了，不合格率立刻變成了0！

降落傘的故事

第二次世界大戰(zhàn)中期，美故事體會(huì)：

1.提高質(zhì)量，總是有方法！

2.許多人做事時(shí)常有“差不多”的心態(tài)，對于領(lǐng)導(dǎo)或是客戶所提出的要求，即使是合理的，也會(huì)覺得對方吹毛求疵而心生不滿！認(rèn)為差不多就行,但就是很多的差不多，產(chǎn)生質(zhì)量問題。

3.或許我們應(yīng)該站在消費(fèi)者的角度想一想：買回的酵母做的饅頭里吃出一根頭發(fā)，什么滋味??？我們也許會(huì)說：10萬（或10億）袋酵母里才有一袋里有一根頭發(fā)，有什么大驚小怪的。但是對我們來說是十萬分之一，對于吃到頭發(fā)的消費(fèi)者來說，是100%。試想，如果什么事情只有99.9%的成功率，那么每年有20，000次配錯(cuò)藥事件；每年15，000嬰兒出生時(shí)會(huì)被抱錯(cuò)；每星期有500宗做錯(cuò)手術(shù)事件；每小時(shí)有2000封信郵寄錯(cuò)誤?？戳诉@些數(shù)據(jù)，我們肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。因?yàn)槲覀兪巧a(chǎn)者，同時(shí)我們也是消費(fèi)者。更重要的是，我們因此而感到每天的忙碌工作有所意義，而不是庸庸碌碌的只想換一口飯吃。

4.品質(zhì)沒有折扣。故事體會(huì)：1.提高質(zhì)量，總是有方法！

2.許多人做什么是質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)是通過采取各種有效措施，提高產(chǎn)品、過程或體系滿足質(zhì)量要求的能力，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平、新的高度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI，ContinuousQualityImprovement）是質(zhì)量管理的重要原則之一什么是質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)是通過采取各種有效措施，提高產(chǎn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（20

質(zhì)量改進(jìn)的常用方法追蹤方法學(xué)根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環(huán)效應(yīng)分析質(zhì)量改進(jìn)的常用方法追蹤方法學(xué)根本原因分析法失效模

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆谩?．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃

2．開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

新一輪等級醫(yī)院評審工作要求運(yùn)用PDCA管理方法

醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與PDCA新一輪等級醫(yī)院評審工作要求運(yùn)用PDCA管理方法

醫(yī)院等級評審PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源8個(gè)步驟DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA哪些問題：1、高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問題2、領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域3、不良事件4、監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）8個(gè)步驟DOCHPDCA案例PDCA案例概念“品管圈”活動(dòng)（qualitycontrolcircle）是指同一工作現(xiàn)場內(nèi)、工作性質(zhì)相類似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法、全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)。品管圈活動(dòng)概念品管圈活動(dòng)工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對所選定之部門內(nèi)問題使成員感受到參與感、滿足感、成就感6因解決問題而展現(xiàn)工作的意義和目的以自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合群體智慧通過團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種改善手法QCC----QualityControlCircle工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對所選定之部門內(nèi)問題使成員感受到品管圈活動(dòng)自我啟發(fā)，相互啟發(fā)自我檢討、自主管理全員參與集思廣益

強(qiáng)調(diào)

特點(diǎn)品管圈活動(dòng)自我啟發(fā)，相互啟發(fā)自我檢討、自主管理全員參與質(zhì)量改進(jìn)的工具與技術(shù)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的方法與工具課件質(zhì)量管理七工具傳統(tǒng)七工具魚骨圖檢查表排列圖散點(diǎn)圖趨勢圖控制圖分層法新的七工具關(guān)聯(lián)圖矩陣圖親和圖樹圖矩陣數(shù)據(jù)分析法過程決策程序圖箭頭圖質(zhì)量管理七工具傳統(tǒng)七工具魚骨圖檢查表排列圖散點(diǎn)圖趨勢圖控制圖是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表。制作“非計(jì)劃性拔管”查檢表

回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計(jì)劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次，計(jì)算所占比例及累計(jì)百分比。工具一檢查表法是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表。工具一工具二甘特圖

是以圖示的方式通過活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。工具二甘特圖是以圖示的方式通過活工具三排列圖法由意大利統(tǒng)計(jì)學(xué)家帕累托首先采用，也稱帕累托圖。它反映的是一個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)和次要多數(shù)”的思想。在影響質(zhì)量的因素中，盡管數(shù)量少，但是關(guān)鍵，雖屬多數(shù)確是次要。排列圖就是尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。工具三排列圖法由意大利統(tǒng)計(jì)學(xué)家帕累托首先采用，也稱排列圖法步驟針對某一問題收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)。把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計(jì)算各種原因重復(fù)發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。作整理表，計(jì)算出不同原因發(fā)生的頻率及累計(jì)頻率，計(jì)入整理表；排列圖法步驟針對某一問題收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)。排列圖法步驟繪制排列圖；在兩個(gè)縱坐標(biāo)（一個(gè)表示發(fā)生次數(shù)、一個(gè)表示累計(jì)百分比）和一個(gè)橫坐標(biāo)上（表示原因分類），根據(jù)原因次數(shù)繪出直方圖；在各直方的上方中央標(biāo)出累計(jì)百分比的點(diǎn)，連接各點(diǎn)形成pareto曲線。通常在累計(jì)百分比為80%和90%處劃兩條橫線，累計(jì)百分在80%以內(nèi)的是主要因素，80-90%為次要因素，90%以上是一般因素。一般情況下，主要因素最多不超過3個(gè)。確定少數(shù)關(guān)鍵因素，采取措施。排列圖法步驟繪制排列圖；在兩個(gè)縱坐標(biāo)（一個(gè)表示發(fā)生次數(shù)、一個(gè)左坐標(biāo)：表示問題發(fā)生的數(shù)量(頻次、金額等)。右坐標(biāo)：表示問題的累積頻率(百分率)。橫坐標(biāo)：表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素，按影響程度的大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素.左坐標(biāo)：表示問題發(fā)生的數(shù)量(頻次、金額等)。是分析和表示某一結(jié)果（或現(xiàn)象）與其原因之間關(guān)系的一種工具。又稱魚骨圖，包括“原因”和“結(jié)果”兩個(gè)部分，原因部分又根據(jù)對質(zhì)量問題造成影響的大小分大原因、中原因、小原因。工具四因果圖法（特性要因圖）

是分析和表示某一結(jié)果（或現(xiàn)象）與其原因之間關(guān)系的一種工具。因果圖制作步驟第26

頁明確要解決的質(zhì)量問題

1234判斷真正影響質(zhì)量的主要原因召開專家及有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，針對要解決的問題找出各種影響因素將影響質(zhì)量的因素按大、中、小分類，依次用大小箭頭標(biāo)出因果圖制作步驟第26頁明確要解決的質(zhì)量問題12因果圖分原因分原因分原因分原因5M1E分類5M1E分類因果圖分原因分原因分原因分原因5M1E分類環(huán)境照明地面無床欄設(shè)施床高床頭設(shè)施人員醫(yī)務(wù)人員病員材料病員素質(zhì)標(biāo)識(shí)不到位方法制度流程欠佳對不配合病員未采取未巡視病房培訓(xùn)不到位墜床跌倒原因環(huán)境照明地面無床欄設(shè)施床高床頭設(shè)施人員醫(yī)務(wù)人員病員材料病員素工具五趨勢圖

用來表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)系，即因時(shí)間關(guān)系，而產(chǎn)生各項(xiàng)資料相對變化的情形。工具五趨勢圖用來表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)工具六柱形圖表顯示一段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)的比較。

工具六柱形圖表顯示一段時(shí)工具七散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。工具七散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變工具九流程圖是將過程的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。過程判斷流向開始/結(jié)束文件聯(lián)系離頁連接符工具九流程圖是將過程PDCA案例分析PDCA案例分析

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)概念：JCAHO認(rèn)為：臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是用來評價(jià)和支持護(hù)理活動(dòng)的數(shù)量化測定工具;是用于監(jiān)測某一重要護(hù)理項(xiàng)目的陳述或問題;質(zhì)量指標(biāo)必須與護(hù)理措施相匹配;同時(shí)也是患者生理狀況的指示，具有易觀察、易獲得、可靠性強(qiáng)的特征。設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的基本原則必然是以病人為中心并注重護(hù)理服務(wù)結(jié)果。

關(guān)鍵指標(biāo)（敏感性指標(biāo)）公認(rèn)的重要具有代表性、可信度強(qiáng)而敏感的指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)種類和數(shù)量太多，使評價(jià)方法和程序較復(fù)雜，影響評價(jià)的普及性和可操作性，所以應(yīng)當(dāng)選擇最能反映護(hù)理工作和評價(jià)目標(biāo)的指標(biāo)，以減少評價(jià)中不必要的工作量。提高評價(jià)效率和可操作性，即為關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)（敏感性指標(biāo)）某些指標(biāo)憑借主觀判斷

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是否客觀，是準(zhǔn)確評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一。如果一項(xiàng)指標(biāo)在使用時(shí)需要人為主觀判斷，那么，由于對指標(biāo)的理解、動(dòng)機(jī)等方面的原因，就會(huì)左右該指標(biāo)真實(shí)反映客觀的結(jié)果?，F(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中如：基礎(chǔ)護(hù)理合格率、病區(qū)管理合格率、危重病人搶救成功率等，怎樣才算合格?什么叫搶救成功?這些都需要檢查者主觀判斷。使用這些需要主觀判斷的指標(biāo)，很難準(zhǔn)確反映被評價(jià)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量情況。

某些指標(biāo)憑借主觀判斷

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是否客觀

現(xiàn)行國內(nèi)使用的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)并沒有充分體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)概念，與設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)應(yīng)遵循的基本原則之間還存在差距。主要表現(xiàn)在一些反映護(hù)理服務(wù)結(jié)果和患者利益的重要指標(biāo)至今還沒有得到足夠的重視和使用。如：非計(jì)劃重復(fù)靜脈穿刺率、PICC重復(fù)置管率、患者壓瘡干預(yù)率、相反，一些已被研究證實(shí)與護(hù)理服務(wù)結(jié)果和患者利益不存在相關(guān)性的指標(biāo)卻仍在使用，如護(hù)理文書合格率。在實(shí)際工作中，護(hù)理文書合格率高并不意味著護(hù)理服務(wù)結(jié)果一定會(huì)好，護(hù)理文書只是關(guān)于護(hù)理觀察、處理、效果、癥狀的臨床活動(dòng)記錄，僅僅是對臨床護(hù)理活動(dòng)的文字表達(dá)，與護(hù)理結(jié)果并非呈相關(guān)性。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是做出來的，不是寫出來的。另外，現(xiàn)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一旦制訂后，幾乎多年不做修改，導(dǎo)致質(zhì)量指標(biāo)對臨床護(hù)理管理的針對性不強(qiáng)現(xiàn)行國內(nèi)使用的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)并沒有充分體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量傳統(tǒng)和現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：

達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評價(jià)指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性、真實(shí)性。1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.

95分2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.

90分3、特、一級護(hù)理合理率≥90%.

90分4、五種護(hù)理表格書寫合格率≥95%.

95分5、急救物品完好率100%.

100分6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.

100分7、護(hù)理在職教育理論平均》80分

80分8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)

《1%9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計(jì)算：急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點(diǎn)建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)以下指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非絕對的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：手術(shù)病人：手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、手衛(wèi)生合格率重癥病人：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡評估干預(yù)率、身份識(shí)別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報(bào)告執(zhí)行率、疼痛評估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、管理敏感指標(biāo)：護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時(shí)數(shù)、直接護(hù)理病人時(shí)數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)傳統(tǒng)和現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：

基本要求評價(jià)方法CBA2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則

4-2-1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“C”，并：1.有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在問題及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量基本要求評價(jià)方法CBA2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則4-2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則4-1-3基本要求評價(jià)方法CBA定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情況；訪談護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“C”，并：1.對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)符合“B”，并：1.對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價(jià)，改進(jìn)有成效2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則4-1-3基本要求評價(jià)方法CB安徽省護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)安徽省護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）山東省臨床護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（試行）湖南省護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測敏感指標(biāo)（試行）持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的方法與工具課件普通科室月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

2014版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2責(zé)任制整體護(hù)理合格率3基礎(chǔ)護(hù)理合格率4分級護(hù)理合格率5?？谱o(hù)理常規(guī)掌握率6健康教育知曉率7壓瘡高危患者風(fēng)險(xiǎn)評估率8跌倒、墜床高危患者風(fēng)險(xiǎn)評估率9管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估率10危重病人護(hù)理合格率11護(hù)理文書書寫合格率12急救藥品、物品完好率13常規(guī)器械消毒滅菌合格率14一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率15手衛(wèi)生執(zhí)行率16護(hù)理工作滿意度17應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率18安全輸血合格率19護(hù)理交接班制度執(zhí)行合格率20護(hù)理查對制度執(zhí)行合格率

2015版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2分級護(hù)理合格率（按責(zé)任制整體護(hù)理查）3危重病人護(hù)理合格率4?？谱o(hù)理常規(guī)掌握率5基礎(chǔ)護(hù)理合格率6壓瘡高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率7跌倒、墜床高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率8管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估率9護(hù)理文書書寫合格率10急救藥品、物品完好率11護(hù)理交接班流程執(zhí)行合格率12健康教育知曉率13查對制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率身份識(shí)別執(zhí)行率14安全輸血流程執(zhí)行正確率15疼痛評估符合率16洗手正確率17護(hù)理工作滿意度18排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率19高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生率20高危藥物外滲的發(fā)生率21手衛(wèi)生執(zhí)行率（季度）22應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率（季度）普通科室月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)新生兒科月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

2014版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2責(zé)任制整體護(hù)理合格率3基礎(chǔ)護(hù)理合格率4危重病人護(hù)理合格率5護(hù)理文書書寫合格率6急救藥品、物品完好率7常規(guī)器械消毒滅菌合格率8一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率9新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒執(zhí)行率10手衛(wèi)生執(zhí)行率11使用腕帶識(shí)別身份執(zhí)行率12護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率13安全輸血合格率2015版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2分級護(hù)理合格率（按責(zé)任制整體護(hù)理查）3基礎(chǔ)護(hù)理合格率4危重病人護(hù)理合格率5護(hù)理文書書寫合格率6急救藥品、物品完好率7壓瘡高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率8查對制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率身份識(shí)別執(zhí)行正確率9新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率10新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)11護(hù)理交接班流程執(zhí)行正確率12手衛(wèi)生執(zhí)行率13洗手正確率14新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒執(zhí)行率15安全輸血合格率16鼻中隔壓傷發(fā)生率17護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率（季度）新生兒科月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

ICU月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

2014版1基礎(chǔ)護(hù)理合格率2危重病人護(hù)理合格率3急救藥品、物品完好率4護(hù)理文書書寫合格率5常規(guī)器械消毒滅菌合格率6一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率7壓瘡高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率8管道滑脫高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率9安全輸血合格率10儀器管理合格率11手衛(wèi)生執(zhí)行率12手衛(wèi)生考核合格率13耐藥菌消毒隔離合格率14護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率

2015版1危重病人護(hù)理合格率（％）2基礎(chǔ)護(hù)理合格率（％）3護(hù)理文書書寫合格率（％）4急救藥品、物品完好率（％）5高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率（％）6排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（％）7呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防率（抬高床頭。）（‰）8高危藥物外滲的發(fā)生率（％）9非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）10安全輸血合格率（％）11儀器管理合格率（％）12手衛(wèi)生執(zhí)行率（％）13手衛(wèi)生正確率（季度）（％）14耐藥菌消毒隔離合格率（％）15中心靜脈置管相關(guān)血流感染預(yù)防措施合格率（％）16疼痛評估符合率（％）17查對制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率（％）身份識(shí)別執(zhí)行正確率（％）18高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生率（％）19護(hù)理交接班流程執(zhí)行正確率（％）20護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率（季度）（％）ICU月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)2急診科月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)2014版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2急救藥品、物品完好率3常規(guī)器械消毒滅菌合格率4一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率5搶救成功率6護(hù)理文書書寫合格率7手衛(wèi)生執(zhí)行率8應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率9分診準(zhǔn)確率10護(hù)理查對制度執(zhí)行合格率2015版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2急救藥品、物品完好率3護(hù)理文書書寫合格率4查對制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率身份識(shí)別執(zhí)行正確率5護(hù)理交接班流程執(zhí)行合格率6洗手正確率7搶救成功率8分診準(zhǔn)確率9急性心肌梗死綠色通道平均停留時(shí)間合格率（%）10院前急救/急診院內(nèi)/外運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）11常見病種搶救工作流程知曉率12手衛(wèi)生執(zhí)行率（季度）急診科月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)2014版血透室月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)2014版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2急救藥品、物品完好率3常規(guī)器械消毒滅菌合格率4一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率5透析機(jī)管理合格率6護(hù)理文書書寫合格率7手衛(wèi)生執(zhí)行率8健康教育知曉率9應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率10護(hù)理交接班制度執(zhí)行合格率11護(hù)理查對制度執(zhí)行合格率

2015版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2急救藥品、物品完好率3患者血壓控制合格率（%）4內(nèi)瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率5透析機(jī)管理合格率6護(hù)理文書書寫合格率7查對制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率身份識(shí)別執(zhí)行正確率8健康教育知曉率9手衛(wèi)生執(zhí)行率10洗手正確率11患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率12患者營養(yǎng)狀況合格率13應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率（季度）血透室月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)2014版護(hù)理質(zhì)量是做出來，不是檢查出來的護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士做出來的進(jìn)一步推論：沒有“有質(zhì)量的護(hù)士”就沒有“護(hù)理工作的質(zhì)量”護(hù)士要對質(zhì)量負(fù)責(zé)對護(hù)理行為負(fù)責(zé)護(hù)士是質(zhì)量管理的最后一道屏障護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)要從質(zhì)控護(hù)士到持續(xù)教育護(hù)士/幫助護(hù)士/指導(dǎo)護(hù)士護(hù)理質(zhì)量是做出來，不是檢查出來的全員參與提升質(zhì)量全員參與提升質(zhì)量

謝謝!謝謝!持續(xù)護(hù)理質(zhì)量

改進(jìn)的方法及工具持續(xù)護(hù)理質(zhì)量

改進(jìn)的方法及工具引言質(zhì)量改進(jìn)概述護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)的方法及工具.案例分析,全市護(hù)理質(zhì)量2014分析引言質(zhì)量改進(jìn)概述護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)的方法降落傘的故事

第二次世界大戰(zhàn)中期，美國生產(chǎn)的降落傘的安全性能不夠，雖然在廠商的努力下，合格率已經(jīng)提升到99.9％，但還差一點(diǎn)點(diǎn)。軍方要求產(chǎn)品的合格率必須達(dá)到100％?？墒菑S商不以為然，他們強(qiáng)調(diào)，任何產(chǎn)品都不可能達(dá)到絕對100％的合格，除非出現(xiàn)奇跡。

但是，降落傘99.9％的合格率，就意味著每一千個(gè)跳傘的人中有一個(gè)人會(huì)送命。后來，軍方改變了檢查質(zhì)量的方法，決定從廠商前一周交貨的降落傘中隨機(jī)挑出一個(gè)，讓廠商負(fù)責(zé)人背著這個(gè)傘，親自從飛機(jī)上跳下。

這個(gè)方法實(shí)施后，奇跡出現(xiàn)了，不合格率立刻變成了0！

降落傘的故事

第二次世界大戰(zhàn)中期，美故事體會(huì)：

1.提高質(zhì)量，總是有方法！

2.許多人做事時(shí)常有“差不多”的心態(tài)，對于領(lǐng)導(dǎo)或是客戶所提出的要求，即使是合理的，也會(huì)覺得對方吹毛求疵而心生不滿！認(rèn)為差不多就行,但就是很多的差不多，產(chǎn)生質(zhì)量問題。

3.或許我們應(yīng)該站在消費(fèi)者的角度想一想：買回的酵母做的饅頭里吃出一根頭發(fā)，什么滋味??？我們也許會(huì)說：10萬（或10億）袋酵母里才有一袋里有一根頭發(fā)，有什么大驚小怪的。但是對我們來說是十萬分之一，對于吃到頭發(fā)的消費(fèi)者來說，是100%。試想，如果什么事情只有99.9%的成功率，那么每年有20，000次配錯(cuò)藥事件；每年15，000嬰兒出生時(shí)會(huì)被抱錯(cuò)；每星期有500宗做錯(cuò)手術(shù)事件；每小時(shí)有2000封信郵寄錯(cuò)誤?？戳诉@些數(shù)據(jù)，我們肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。因?yàn)槲覀兪巧a(chǎn)者，同時(shí)我們也是消費(fèi)者。更重要的是，我們因此而感到每天的忙碌工作有所意義，而不是庸庸碌碌的只想換一口飯吃。

4.品質(zhì)沒有折扣。故事體會(huì)：1.提高質(zhì)量，總是有方法！

2.許多人做什么是質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)是通過采取各種有效措施，提高產(chǎn)品、過程或體系滿足質(zhì)量要求的能力，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平、新的高度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI，ContinuousQualityImprovement）是質(zhì)量管理的重要原則之一什么是質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)是通過采取各種有效措施，提高產(chǎn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！荆谩靠剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（20

質(zhì)量改進(jìn)的常用方法追蹤方法學(xué)根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環(huán)效應(yīng)分析質(zhì)量改進(jìn)的常用方法追蹤方法學(xué)根本原因分析法失效模

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2012年版）4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆谩?．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃

2．開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒍ㄆ陂_展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

新一輪等級醫(yī)院評審工作要求運(yùn)用PDCA管理方法

醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與PDCA新一輪等級醫(yī)院評審工作要求運(yùn)用PDCA管理方法

醫(yī)院等級評審PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源8個(gè)步驟DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA哪些問題：1、高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問題2、領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域3、不良事件4、監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）8個(gè)步驟DOCHPDCA案例PDCA案例概念“品管圈”活動(dòng)（qualitycontrolcircle）是指同一工作現(xiàn)場內(nèi)、工作性質(zhì)相類似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法、全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)。品管圈活動(dòng)概念品管圈活動(dòng)工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對所選定之部門內(nèi)問題使成員感受到參與感、滿足感、成就感6因解決問題而展現(xiàn)工作的意義和目的以自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合群體智慧通過團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種改善手法QCC----QualityControlCircle工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對所選定之部門內(nèi)問題使成員感受到品管圈活動(dòng)自我啟發(fā)，相互啟發(fā)自我檢討、自主管理全員參與集思廣益

強(qiáng)調(diào)

特點(diǎn)品管圈活動(dòng)自我啟發(fā)，相互啟發(fā)自我檢討、自主管理全員參與質(zhì)量改進(jìn)的工具與技術(shù)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的方法與工具課件質(zhì)量管理七工具傳統(tǒng)七工具魚骨圖檢查表排列圖散點(diǎn)圖趨勢圖控制圖分層法新的七工具關(guān)聯(lián)圖矩陣圖親和圖樹圖矩陣數(shù)據(jù)分析法過程決策程序圖箭頭圖質(zhì)量管理七工具傳統(tǒng)七工具魚骨圖檢查表排列圖散點(diǎn)圖趨勢圖控制圖是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表。制作“非計(jì)劃性拔管”查檢表

回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計(jì)劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次，計(jì)算所占比例及累計(jì)百分比。工具一檢查表法是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表。工具一工具二甘特圖

是以圖示的方式通過活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。工具二甘特圖是以圖示的方式通過活工具三排列圖法由意大利統(tǒng)計(jì)學(xué)家帕累托首先采用，也稱帕累托圖。它反映的是一個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)和次要多數(shù)”的思想。在影響質(zhì)量的因素中，盡管數(shù)量少，但是關(guān)鍵，雖屬多數(shù)確是次要。排列圖就是尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。工具三排列圖法由意大利統(tǒng)計(jì)學(xué)家帕累托首先采用，也稱排列圖法步驟針對某一問題收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)。把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計(jì)算各種原因重復(fù)發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。作整理表，計(jì)算出不同原因發(fā)生的頻率及累計(jì)頻率，計(jì)入整理表；排列圖法步驟針對某一問題收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)。排列圖法步驟繪制排列圖；在兩個(gè)縱坐標(biāo)（一個(gè)表示發(fā)生次數(shù)、一個(gè)表示累計(jì)百分比）和一個(gè)橫坐標(biāo)上（表示原因分類），根據(jù)原因次數(shù)繪出直方圖；在各直方的上方中央標(biāo)出累計(jì)百分比的點(diǎn)，連接各點(diǎn)形成pareto曲線。通常在累計(jì)百分比為80%和90%處劃兩條橫線，累計(jì)百分在80%以內(nèi)的是主要因素，80-90%為次要因素，90%以上是一般因素。一般情況下，主要因素最多不超過3個(gè)。確定少數(shù)關(guān)鍵因素，采取措施。排列圖法步驟繪制排列圖；在兩個(gè)縱坐標(biāo)（一個(gè)表示發(fā)生次數(shù)、一個(gè)左坐標(biāo)：表示問題發(fā)生的數(shù)量(頻次、金額等)。右坐標(biāo)：表示問題的累積頻率(百分率)。橫坐標(biāo)：表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素，按影響程度的大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素.左坐標(biāo)：表示問題發(fā)生的數(shù)量(頻次、金額等)。是分析和表示某一結(jié)果（或現(xiàn)象）與其原因之間關(guān)系的一種工具。又稱魚骨圖，包括“原因”和“結(jié)果”兩個(gè)部分，原因部分又根據(jù)對質(zhì)量問題造成影響的大小分大原因、中原因、小原因。工具四因果圖法（特性要因圖）

是分析和表示某一結(jié)果（或現(xiàn)象）與其原因之間關(guān)系的一種工具。因果圖制作步驟第76

頁明確要解決的質(zhì)量問題

1234判斷真正影響質(zhì)量的主要原因召開專家及有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，針對要解決的問題找出各種影響因素將影響質(zhì)量的因素按大、中、小分類，依次用大小箭頭標(biāo)出因果圖制作步驟第26頁明確要解決的質(zhì)量問題12因果圖分原因分原因分原因分原因5M1E分類5M1E分類因果圖分原因分原因分原因分原因5M1E分類環(huán)境照明地面無床欄設(shè)施床高床頭設(shè)施人員醫(yī)務(wù)人員病員材料病員素質(zhì)標(biāo)識(shí)不到位方法制度流程欠佳對不配合病員未采取未巡視病房培訓(xùn)不到位墜床跌倒原因環(huán)境照明地面無床欄設(shè)施床高床頭設(shè)施人員醫(yī)務(wù)人員病員材料病員素工具五趨勢圖

用來表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)系，即因時(shí)間關(guān)系，而產(chǎn)生各項(xiàng)資料相對變化的情形。工具五趨勢圖用來表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)工具六柱形圖表顯示一段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)的比較。

工具六柱形圖表顯示一段時(shí)工具七散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。工具七散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變工具九流程圖是將過程的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。過程判斷流向開始/結(jié)束文件聯(lián)系離頁連接符工具九流程圖是將過程PDCA案例分析PDCA案例分析

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)概念：JCAHO認(rèn)為：臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是用來評價(jià)和支持護(hù)理活動(dòng)的數(shù)量化測定工具;是用于監(jiān)測某一重要護(hù)理項(xiàng)目的陳述或問題;質(zhì)量指標(biāo)必須與護(hù)理措施相匹配;同時(shí)也是患者生理狀況的指示，具有易觀察、易獲得、可靠性強(qiáng)的特征。設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的基本原則必然是以病人為中心并注重護(hù)理服務(wù)結(jié)果。

關(guān)鍵指標(biāo)（敏感性指標(biāo)）公認(rèn)的重要具有代表性、可信度強(qiáng)而敏感的指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)種類和數(shù)量太多，使評價(jià)方法和程序較復(fù)雜，影響評價(jià)的普及性和可操作性，所以應(yīng)當(dāng)選擇最能反映護(hù)理工作和評價(jià)目標(biāo)的指標(biāo)，以減少評價(jià)中不必要的工作量。提高評價(jià)效率和可操作性，即為關(guān)鍵指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)（敏感性指標(biāo)）某些指標(biāo)憑借主觀判斷

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是否客觀，是準(zhǔn)確評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一。如果一項(xiàng)指標(biāo)在使用時(shí)需要人為主觀判斷，那么，由于對指標(biāo)的理解、動(dòng)機(jī)等方面的原因，就會(huì)左右該指標(biāo)真實(shí)反映客觀的結(jié)果?，F(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中如：基礎(chǔ)護(hù)理合格率、病區(qū)管理合格率、危重病人搶救成功率等，怎樣才算合格?什么叫搶救成功?這些都需要檢查者主觀判斷。使用這些需要主觀判斷的指標(biāo)，很難準(zhǔn)確反映被評價(jià)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量情況。

某些指標(biāo)憑借主觀判斷

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是否客觀

現(xiàn)行國內(nèi)使用的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)并沒有充分體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)概念，與設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)應(yīng)遵循的基本原則之間還存在差距。主要表現(xiàn)在一些反映護(hù)理服務(wù)結(jié)果和患者利益的重要指標(biāo)至今還沒有得到足夠的重視和使用。如：非計(jì)劃重復(fù)靜脈穿刺率、PICC重復(fù)置管率、患者壓瘡干預(yù)率、相反，一些已被研究證實(shí)與護(hù)理服務(wù)結(jié)果和患者利益不存在相關(guān)性的指標(biāo)卻仍在使用，如護(hù)理文書合格率。在實(shí)際工作中，護(hù)理文書合格率高并不意味著護(hù)理服務(wù)結(jié)果一定會(huì)好，護(hù)理文書只是關(guān)于護(hù)理觀察、處理、效果、癥狀的臨床活動(dòng)記錄，僅僅是對臨床護(hù)理活動(dòng)的文字表達(dá)，與護(hù)理結(jié)果并非呈相關(guān)性。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是做出來的，不是寫出來的。另外，現(xiàn)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一旦制訂后，幾乎多年不做修改，導(dǎo)致質(zhì)量指標(biāo)對臨床護(hù)理管理的針對性不強(qiáng)現(xiàn)行國內(nèi)使用的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)并沒有充分體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量傳統(tǒng)和現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：

達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評價(jià)指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性、真實(shí)性。1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.

95分2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.

90分3、特、一級護(hù)理合理率≥90%.

90分4、五種護(hù)理表格書寫合格率≥95%.

95分5、急救物品完好率100%.

100分6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.

100分7、護(hù)理在職教育理論平均》80分

80分8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)

《1%9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計(jì)算：急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點(diǎn)建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)以下指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非絕對的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：手術(shù)病人：手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、手衛(wèi)生合格率重癥病人：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡評估干預(yù)率、身份識(shí)別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報(bào)告執(zhí)行率、疼痛評估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、管理敏感指標(biāo)：護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時(shí)數(shù)、直接護(hù)理病人時(shí)數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)傳統(tǒng)和現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：

基本要求評價(jià)方法CBA2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則

4-2-1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“C”，并：1.有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在問題及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量基本要求評價(jià)方法CBA2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則4-2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則4-1-3基本要求評價(jià)方法CBA定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情況；訪談護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“C”，并：1.對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)符合“B”，并：1.對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價(jià)，改進(jìn)有成效2014版優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價(jià)細(xì)則4-1-3基本要求評價(jià)方法CB安徽省護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)安徽省護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）山東省臨床護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（試行）湖南省護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測敏感指標(biāo)（試行）持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的方法與工具課件普通科室月護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)

2014版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2責(zé)任制整體護(hù)理合格率3基礎(chǔ)護(hù)理合格率4分級護(hù)理合格率5?？谱o(hù)理常規(guī)掌握率6健康教育知曉率7壓瘡高危患者風(fēng)險(xiǎn)評估率8跌倒、墜床高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率9管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估率10危重病人護(hù)理合格率11護(hù)理文書書寫合格率12急救藥品、物品完好率13常規(guī)器械消毒滅菌合格率14一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率15手衛(wèi)生執(zhí)行率16護(hù)理工作滿意度17應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率18安全輸血合格率19護(hù)理交接班制度執(zhí)行合格率20護(hù)理查對制度執(zhí)行合格率

2015版1護(hù)理技術(shù)操作合格率2分級護(hù)理合格率（按責(zé)任制整體護(hù)理查）3危重病人護(hù)理合格率4專科護(hù)理常規(guī)掌握率5基礎(chǔ)護(hù)理合格率6壓瘡高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率7跌倒、墜床高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評估率8管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估率9護(hù)理文書書寫合格率10急救藥品、物品完好率11護(hù)理交接班流程執(zhí)行合格率12健康教育知曉率13查對制度落實(shí)合格率給藥技術(shù)正確率身份識(shí)別執(zhí)行率14安全輸血流程執(zhí)行正確率15疼痛評估符合率16洗手正確率17護(hù)理工作滿意度18排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率19高危患者深靜脈血栓發(fā)生率20高危藥物外滲的發(fā)生率21手衛(wèi)生執(zhí)行率（季度）22應(yīng)急預(yù)案護(hù)士知曉率（季度）普通科室月護(hù)理工