青光眼小梁切除術(shù)

的操作要點(diǎn)與并發(fā)癥的避免

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院孫興懷手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)—

角鞏膜緣的解剖

組織學(xué)的定義手術(shù)學(xué)的定義病理學(xué)的改變角鞏膜緣結(jié)構(gòu)角鞏膜緣定義手術(shù)學(xué)（活體外觀）

前部半透明區(qū)（約1mm寬）

前彈力層止端到后彈力層止端的區(qū)域

后部白色鞏膜區(qū)（約1mm寬）

后彈力層止端到鞏膜突或虹膜根部（包含有小梁網(wǎng)和Schlemm管等結(jié)構(gòu)）

角鞏膜緣手術(shù)解剖前部

角膜和鞏膜組織交疊區(qū)，呈半透明的灰藍(lán)色區(qū)帶從該區(qū)后界垂直切入眼內(nèi)，切口在Schwalbe線或其稍后處（相當(dāng)于小梁網(wǎng)的前部無(wú)功能區(qū)）后部

主要為小梁網(wǎng)及Schlemm

管，深埋于鞏膜內(nèi)溝中表層鞏膜瓣剝制后如Schlemm管充血時(shí)更容易識(shí)別該區(qū)帶，為非穿透小梁術(shù)關(guān)鍵部位

角鞏膜緣臨床病理熟悉正常眼的解剖結(jié)構(gòu)個(gè)體差異（男、女；兒童、老年人）

正確選擇內(nèi)眼切口的部位病理狀況下角鞏膜緣的變異

原發(fā)性嬰幼兒型青光眼

眼球擴(kuò)大，角鞏膜緣擴(kuò)張；發(fā)育不良原發(fā)性閉角型青光眼

上方房角粘連關(guān)閉最早、最明顯切口應(yīng)適當(dāng)前移青光眼治療方式的選擇藥物激光}習(xí)慣性與先進(jìn)性、科學(xué)性手術(shù)一線治療first-line補(bǔ)充治療adjunctive

有效性——青光眼病情的控制安全性——損傷最小，危險(xiǎn)最小青光眼經(jīng)典的手術(shù)方式小梁切除術(shù)（+抗代謝藥物）濾過(guò)，眼外引流房角房水引流功能障礙的大多數(shù)患眼小梁切除術(shù)麻醉及注意點(diǎn)全身麻醉手術(shù)安全性選擇（兒童、不能配合局麻的患者等）眼壓的影響（麻醉程度、藥物）局部麻醉

球后麻醉：盡量不用，尤其是晚期管狀視野眼

球旁麻醉：較球后麻醉更安全（減壓閥手術(shù)）

結(jié)膜下麻醉：適用于大多數(shù)患者，安全有效

表面麻醉：損傷最小，與患者承受度有關(guān)小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)眼球固定

上直肌牽引出血、直肌和結(jié)膜等損傷結(jié)膜瓣高度受限眼心反射角膜緣牽引角膜損傷（撕裂、穿孔）縫針、縫線要求高無(wú)任何牽引無(wú)損傷，對(duì)手術(shù)者要求高要求患者配合小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)結(jié)膜瓣

穹窿部為基底

操作方便，省時(shí)間組織損傷少不足：術(shù)后濾過(guò)不理想，易發(fā)生滲漏角結(jié)膜緣組織損傷術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥易影響角膜術(shù)后眼部不適感（縫線刺激）小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)球筋膜年輕患者豐富濾過(guò)通道易于瘢痕化

（有應(yīng)用抗代謝藥指證）年老患者單薄，甚至缺如濾過(guò)泡易于下墜，脫垂在角膜表面手術(shù)切除與否遠(yuǎn)期的濾過(guò)效果沒(méi)有差異如果濾過(guò)區(qū)域球結(jié)膜有破損，可用球筋膜修補(bǔ)小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)止血

原則上完全、充分，但盡量減少損傷（保障濾過(guò)通道功能的重要措施之一）水下電凝方式最優(yōu)止血區(qū)域較鞏膜瓣要大2mm在作鞏膜瓣前完成，以免鞏膜瓣收縮充血明顯的術(shù)眼，麻醉藥中加腎上腺素（可引起瞳孔散大）小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)鞏膜瓣

位置避開(kāi)結(jié)膜瓣破損、瘢痕處形態(tài)梯形、長(zhǎng)方、三角、圓弧形大小與小梁切除的大小有關(guān)

45mm2鞏膜瓣，1~1.52.5~3mm2小梁切除厚度1/3~1/2鞏膜，與目標(biāo)眼壓有關(guān)（薄—低）塑型性（復(fù)位好，減少濾過(guò)過(guò)暢）鞏膜床平整、光滑，止血徹底（減少濾過(guò)道瘢痕）小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)小梁切除

位置

角鞏膜緣透明與不透明交界處開(kāi)角青光眼后移0.5mm

閉角據(jù)房角粘閉狀況適當(dāng)前移

切除部分居中兩側(cè)離鞏膜瓣邊緣至少0.5~1mm

小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)虹膜周邊切除

大小大于小梁切除口（略微上提于鞏膜床平面剪除；上提過(guò)多虹膜切除孔太大）形態(tài)圓弧形（剪刀平行于角鞏膜緣）三角形（剪刀垂直于角鞏膜緣）虹膜膨出在根部剪一小口，緩解后房壓力

恢復(fù)虹膜瞳孔居中、圓，前房見(jiàn)到周切孔，小梁切除口沒(méi)有虹膜組織粘附出血根部撕裂，粘連組織分離，睫狀突損傷（棉簽/含腎上腺素棉簽壓迫1分鐘）小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)鞏膜瓣復(fù)位

縫合松緊適當(dāng)，瓣邊緣對(duì)位均一

（前房及時(shí)形成與房水濾過(guò)量之間平衡）

用干棉簽拭后房水緩緩滲出為宜

（避免前房形成遲緩與濾過(guò)不足）采用調(diào)節(jié)縫線、周邊角膜穿刺注液

10/0尼龍線（刺激性小，組織反應(yīng)輕）線結(jié)拉入針道內(nèi)，防止戳穿球結(jié)膜

（避免異物感、結(jié)膜瓣漏、感染危險(xiǎn)）

小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)術(shù)畢處理檢查術(shù)眼狀況前房深淺瞳孔與虹膜周切孔形態(tài)結(jié)膜瓣與濾過(guò)泡縫線狀況晚期患眼的視力等小梁切除術(shù)步驟及注意點(diǎn)術(shù)畢用藥