局部麻醉

（localanesthesia）

麻醉科

1局部麻醉藥的歷史2000BC:可卡因1500年，西班牙人控制了種植園，他們支付給工人的工資就是古柯(coca)1505年，探險家AmerigoVespucci首先記載了古柯的應(yīng)用1580年，Monardes將古柯帶回了歐洲，但古柯沒有像煙草一樣流行2局部麻醉藥的歷史1860年，AlbertNiemann分離出鹽酸可卡因1862年，Merck生產(chǎn)出0.25lbs可卡因1884年，Koller和Gartner報道了可卡因的局部麻醉1886年，Pemberton生產(chǎn)了含有可卡因的Coca-ColaProcaine(1905?)Dibucaine(1929)Lidocaine(1944)Bupivacaine(1963)3

局部麻醉概念（concept）用局部麻醉藥(局麻藥)暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(簡稱局麻，localanesthesia)。4局部麻醉的一般原則1、麻醉應(yīng)完善。避免疼痛應(yīng)激反應(yīng)。2、麻醉前應(yīng)向病人作充分解釋以取得合作。不能合作者，應(yīng)先行基礎(chǔ)麻醉或強化麻醉。3、麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。4、麻醉前詢問病人對局麻藥有無不良反應(yīng)，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧俊?、用藥者應(yīng)熟悉所用局麻藥物，具有處理意外事件的能力。5施行局部麻醉的要求熟悉周圍神經(jīng)解剖；掌握正確的操作技術(shù)；熟悉局麻藥的藥理性能，以免發(fā)生毒性反應(yīng)。6局麻方法（Methods）①表面麻醉(surfaceanesthesia)②局部浸潤麻醉(infiltrationanesthesia)③區(qū)域阻滯(fieldblock)④神經(jīng)阻滯(nerveblock)⑤椎管內(nèi)麻醉（intravertebralanesthesia）7局麻藥藥理特性81.化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類

①芳香族環(huán)②中間鏈（酯鏈或酰胺鏈）③胺基團酯類：普魯卡因(procaine)

丁卡因(dicaine)

酰胺類：利多卡因(ledocaine)

布比卡因(bupivacaine)92.理化性質(zhì)和麻醉性能離解常數(shù)脂溶性血漿蛋白結(jié)合率局麻藥的麻醉性能102.1．離解常數(shù)局麻藥離解常數(shù)(Ka)

一般以其負對數(shù)pKa表示，而pKa能影響：①起效時間：pKa愈大，離子部分愈多，它不易透過神經(jīng)鞘和膜，當(dāng)用于神經(jīng)阻滯時起效時間愈長，故普魯卡因和丁卡因在神經(jīng)阻滯時起效較利多卡因慢；②彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差，普魯卡團的彌散性能較差，而利多卡因的彌散性能最好。112.2．脂溶性

脂溶性愈高，效能愈強布比卡團和丁卡因效能最強；利多卡因效能居中；普魯卡因效能最弱。它們的等效濃度分別是0.25％、0.25％、1％和2％。122.3.蛋白結(jié)合（Proteinbinding）

蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長布比卡因、丁卡因、利多卡因和普魯卡因的蛋白結(jié)合率分別為95.6、75.6、64.3和5.8。故布比卡因作用時間最長，依次往下為丁卡因、利多卡因和普魯卡因，普魯卡因。13按麻醉性能分類classification①效能弱和作用時間短的，如普魯卡因；②效能和作用時間均為中等的，如利多卡因；③效能強而作用時間長的，如布比卡因和丁卡因。14常用局麻藥比較

作用時間一次限量酯類：普魯卡因45min-1h1000mg

丁卡因2-3h40mg表面麻醉

80mg神經(jīng)阻滯酰胺類：利多卡因1-2h100mg表面麻醉

400mg浸潤、神經(jīng)阻滯布比卡因5-6h150mg153.藥物代謝動力學(xué)

3.1吸收局麻藥吸收入血的量和速度決定血藥濃度。它受下列因素影響：①藥物劑量：血藥峰值濃度（Cmax）與一次注藥的劑量成正比。②作用部位：血供豐富吸收較快。③局麻藥的性能：布比卡因易于和組織蛋白結(jié)合，故吸收速率減慢。④血管收縮藥：在局麻藥藥液中添加少量腎上腺素，可延緩藥液吸收，延長作用時間，并減少毒性作用。163.2分布

局麻藥→心→肺循環(huán)→肺（一部分被肺組織攝取，這對大量藥物意外進入血液可起緩沖作用）→經(jīng)體循環(huán)→血流灌溉好的器官如心、腦和腎→灌流較差的肌肉、脂肪和皮膚。又蛋白結(jié)合力強的藥物如布比卡因不易透過胎盤分布至胎兒。173.3生物轉(zhuǎn)化和清除

局麻藥僅少量以原形自尿中排出，大部分水解為代謝產(chǎn)物自尿中排出。酰胺類局麻藥在肝中為微粒體酶系水解，故肝功能不全者用量應(yīng)酌減。酯類局麻藥主要由血漿假性膽堿酯酶水解。如假性膽堿酯酶有先天異常、肝硬化、嚴重貧血、惡病質(zhì)和晚期妊娠等引起量的減少，則酯類局麻藥的用量均應(yīng)減少。184.局麻藥的不良反應(yīng)

包括毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)兩種。4.1．毒性反應(yīng)血藥濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴重者可致死。常見原因：①一次用量超過病人的耐量；②誤注入血管內(nèi)；③作用部位血供豐富；④病人因體弱等原因而耐受力降低。如用小量局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀，稱為高敏反應(yīng)(hypersusceptibility)。194.1毒性反應(yīng)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥較敏感。輕度毒性反應(yīng)：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀。停藥后癥狀可自行消失。中度毒性反應(yīng)：可神志喪失，并出現(xiàn)面部和四肢肢端肌肉震顫，它常是驚厥的前驅(qū)癥狀。重度毒性反應(yīng)：可發(fā)生抽搐或驚厥，病人血壓上升、心率增速，甚至可因呼吸困難缺氧導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭而致死。204.1．毒性反應(yīng)-心血管系統(tǒng)主要也是抑制作用早期血壓上升、心率加快是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果。它對心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用?？墒剐募∈湛s力減弱、心輸出量減少、血壓下降。當(dāng)血藥濃度極高時，周圍血管廣泛擴張，房室傳導(dǎo)阻滯、心率緩慢而心搏驟停。214.1毒性反應(yīng)的預(yù)防一次用藥不超過限量；注藥前先回抽有無血液；根據(jù)病人具體情況或用藥部位酌減劑量；如無禁忌，加入少量腎上腺素；以安定或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥等。224.1毒性反應(yīng)的處理立即停藥，吸氧。輕度毒性反應(yīng):安定0.1mg/kg肌注或靜注，此藥有預(yù)防和控制抽搐作用。如發(fā)生抽搐或驚厥:由于安定顯效時間較長，一般主張靜注硫噴妥納1—2mg/kg。如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間羥胺等升壓藥、心率緩慢則用阿托品靜注。一旦發(fā)生呼吸心跳停止，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。234.2．過敏反應(yīng)原因：酯類多見，如普魯卡因代謝產(chǎn)物對氨苯甲酸。表現(xiàn)：使用很少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，可危及病人生命。鑒別：毒性反應(yīng)、腎上腺素所致不良反應(yīng)。處理：嚴重病人應(yīng)立即靜注腎上腺素0.2—0.5mg，然后給予腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。皮內(nèi)敏感試驗：有假陽性及假陰性，故不很可靠。24常用局麻藥（1）普魯卡因

又名奴佛卡因(novocaine)。粘膜穿透力差，不用于表面麻醉。麻醉效能弱，少用于臂叢等粗大神經(jīng)的阻滯。毒性小，適于局部浸潤麻醉，常用濃度0.5％，用于神經(jīng)阻滯的濃度為1-2％。維持時間:45min—1h。成人一次極量:lg。代謝產(chǎn)物對氨苯甲酸有對抗磺胺類藥物的作用，使用時應(yīng)注意。25常用局麻藥（2）丁卡因

又名潘托卡因(pontocaine)。粘膜穿透力強，適用于表面麻醉，常用濃度1-2％，滴眼濃度為0.5-1％。用于神經(jīng)阻滯時濃度為0.15-0.3％。起效慢、毒性大，一般不用于局部浸潤麻醉。作用時間2—3小時。成人一次限量表面麻醉40mg、神經(jīng)阻滯80mg。26常用局麻藥（3）利多卡因

又名賽羅卡因(Xylocaine)。組織彌散性能和粘膜穿透力好，可用于各種麻醉。用于表面麻醉的濃度為2-4％，局部浸潤麻醉的濃度為0.25-0.5％，最適用于神經(jīng)阻滯，其常用濃度為1-2％。起效快，作用維持1—2小時。成人一次限量為表面麻醉100mg，局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯400mg。反復(fù)使用后可產(chǎn)生快速耐藥性。27常用局麻藥（4）布比卡因

又名丁吡卡因或麻卡因(marcaine)。用于神經(jīng)阻滯，濃度為0.25-0.5％；較少用于局部浸潤麻醉，使用濃度為0.25％。血漿蛋白結(jié)合率高，故透過胎盤的量少，較適用于產(chǎn)科麻醉。常用于分娩鎮(zhèn)痛，濃度為0.125％。起效時間較利多卡因長，但較丁卡因短．作用時間可持續(xù)5—6小時。成人一次限量為150mg。28局麻方法（Methods）①表面麻醉(surfaceanesthesia)②局部浸潤麻醉(infiltrationanesthesia)③區(qū)域阻滯(fieldblock)④神經(jīng)阻滯(nerveblock)29（一)表面麻醉

1、局麻藥直接與粘膜接觸后，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。2、給藥方法：用噴霧器噴于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或紗條填充。為達到完善的麻醉，常需多次給藥，一般2～3次，每次相隔5分鐘。3、常用藥物為：2～4%利多卡因，1～2%丁卡因。4、適應(yīng)證：眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位濃度不同，如角膜選用低濃度藥物。5、不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)，局部組織刺激。30(二）局部浸潤麻醉

1、將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用．稱局部浸潤麻醉。2、操作方法：“一針技術(shù)”，即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘，再從皮丘邊緣進針注藥形成第二個皮丘，沿手術(shù)切口形成皮丘帶?！胺謱幼⑺帯?，即浸潤一層切開一層，以達到完善麻醉的目的。每次注藥前應(yīng)回吸或邊注藥邊進針，以免血管內(nèi)注藥。3、適應(yīng)證：體表手術(shù)，內(nèi)窺鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉。4、禁忌證：局部感染，惡性腫瘤。31局部浸潤麻醉注意事項①藥液要有一定容量。在組織內(nèi)形成張力，借水壓作用與神經(jīng)末梢廣泛接觸，從而增強麻醉效果；⑦如用量可能超過一次限量時，要降低濃度，例如用0.25％普魯卡因；③注藥前要回抽，以免誤注入血管；①實質(zhì)臟器和腦髓無痛覺，不要注藥。32(三)區(qū)域阻滯

包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。用藥同局部浸潤麻醉。33(三)區(qū)域阻滯適應(yīng)癥：一些腫塊切除術(shù)。特別是乳房良性腫瘤的切除術(shù)、以及頭皮手術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)等。優(yōu)點：①可避免穿刺腫瘤組織；②不致因局部浸潤藥液而使一些小腫塊不易被捫及，增加手術(shù)難度；③不會改變手術(shù)區(qū)的局部解剖，這對腹股溝疝之類的手術(shù)是很重要的。34(四)神經(jīng)阻滯

1、將局麻藥注射于神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。2、臨床效果與阻滯程度有關(guān)。感覺神經(jīng)阻滯只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；運動神經(jīng)同時被阻滯產(chǎn)生無痛和運動麻痹。3、適應(yīng)證：手術(shù)部位局限于某一神經(jīng)干（叢）支配范圍內(nèi)。4、合并癥：神經(jīng)或血管的損傷，血管內(nèi)注藥。35神經(jīng)阻滯的方法

常用神經(jīng)阻滯有肋間、眶下、坐骨、指(趾)神經(jīng)干阻滯。頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯，以及診療用的星狀神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等。361.臂叢神經(jīng)阻滯

brachialplexusnerveblock1、解剖：

（1）由C5～8和T1脊神經(jīng)的腹支組成，少數(shù)含有C4和T2脊神經(jīng)腹支（圖2）（2）各神經(jīng)分支經(jīng)過前、中斜角肌之間的肌間溝，并形成三干。三干沿鎖骨下動脈方向向外、下延伸，越過鎖骨后第一肋骨面進入腋窩，分成橈、正中、尺和皮神經(jīng)。（3）主要支配上肢的感覺和運動。373839（4）常用阻滯方法有三種（如圖）；40411.1.肌間溝徑路（1）操作方法：①病人仰臥，前臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。②常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。③在環(huán)狀軟骨（C6）水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間溝。④穿刺針向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確。⑤回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥15～25ml（含腎上腺素5μg/ml）。42（2）適應(yīng)癥：肩部和上臂的手術(shù)，對前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差。

（3）并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯431.2.鎖骨上徑路

（1）操作方法：①病人仰臥，雙臂靠身平放，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一小枕。②常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。③在鎖骨中點上緣1～1.5cm處進針，并向內(nèi)、后、下方向緩慢推進。當(dāng)觸及第一肋骨或出現(xiàn)異感時，證明定位正確。④固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥20～30ml（含腎上腺素5μg/ml44（2）適應(yīng)證：上臂、前臂及手掌部手術(shù)。（3）并發(fā)癥：氣胸，血腫。451.3.腋徑路

（1）操作方法：①病人仰臥，上臂外展90°，前臂屈曲90°。②常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。③在腋窩部觸及腋動脈搏動最明顯處，穿刺針緊靠動脈上方向內(nèi)、下方刺入。當(dāng)有穿破筋膜感并出現(xiàn)異感，證明定位正確。④固定穿刺針，回吸無血液后注入局麻藥30～40ml（含腎上腺素5μg/ml）。46

（2）適應(yīng)證：前臂和手掌部手術(shù)。（3）并發(fā)癥：血腫，局麻藥毒性反應(yīng)。472．頸叢神經(jīng)阻滯

（Cervicalplexusnerveblock）1、解剖（如圖）（1）由C1～4脊神經(jīng)腹支組成，分為頸淺叢和頸深叢。（2）頸淺叢支配頸部皮膚感覺。（3）頸深叢支配頸部肌肉。48492．頸叢神經(jīng)阻滯2.2操作方法：（1）病人仰臥，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰，常規(guī)皮膚消毒。（2）頸淺叢阻滯：在胸鎖乳突肌后緣中點作一皮丘，與皮膚平面垂直進針達筋膜處。回吸無血液即注入局麻藥5～10ml。502．頸叢神經(jīng)阻滯（3）頸深叢阻滯：乳突后下1cm下方為第2頸椎橫突，其下沿胸鎖乳突肌后緣每隔1.5～2cm處的下方為第3、4頸椎橫突。當(dāng)針刺入達橫突后，回吸無腦脊液或血液，分別注入局麻藥3～4ml，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。（4）改良頸深叢阻滯法：于胸鎖乳突肌后緣中點進針，當(dāng)穿刺針達頸3或頸4橫突后，回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥10ml。512.頸叢神經(jīng)阻滯2.3適應(yīng)證：頸部手術(shù)的麻醉，頸部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療。2.4禁忌證：呼吸道梗阻，不能合作者。2.5并發(fā)癥：膈神經(jīng)阻滯可引起呼吸功能障礙；誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻；局麻藥毒性反應(yīng)；喉返神經(jīng)阻滯；頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征（Horner'ssyndrome）。523．肋間神經(jīng)阻滯

（Intercostalnerveblock）解剖：T1-12脊神經(jīng)的前支繞軀干環(huán)行,稱肋間神經(jīng)，實際上是T2-11。在肋骨角處它位于肋骨下緣的肋骨溝內(nèi)貼著動脈的下面向前伸進。過了腋前線神經(jīng)血管位于內(nèi)外肋問肌之間，并在腋前線處分出外側(cè)皮神經(jīng)。肋間神經(jīng)支配肋間肌、腹壁肌及相應(yīng)的皮膚。533．肋間神經(jīng)阻滯

（Intercostalnerveblock）方法：由于腋前線處已分出外側(cè)皮神經(jīng)，故阻滯需在肋骨角或腋后線處進行。病人側(cè)臥或俯臥，上肢外展，前臂上舉。肋骨角位于距脊柱中線6—8cm處；上面的肋骨角距中線較近，下面的離中線遠些。摸清要阻滯神經(jīng)所處的肋骨后，用左手示指將皮膚輕輕上拉，右手持7號針頭連接注射器在肋骨接近下緣處垂直刺入至觸及肋骨骨質(zhì)。松開左手，針頭隨皮膚下移。將針再向內(nèi)刺入?；^肋骨緣后又深入0.2一0.3cm，回抽無血或空氣后注入1％利多卡因(加腎)3—5m1(如圖)，腋后線注射法除穿刺點位置不同外，其余與此相同。54553．肋間神經(jīng)阻滯并發(fā)癥①氣腦；②局麻藥毒性反應(yīng)：由藥液誤注入肋間血管，或阻滯多根肋間神經(jīng)用藥量過大和吸收過快引起。564．指(或趾)神經(jīng)阻滯

Finger（orToe）nerveblock廣泛用于手指(或腳趾)手術(shù)。支配手背及手指背側(cè)的神經(jīng)是橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的分支，手掌和手指掌側(cè)的神經(jīng)是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的分支。每指有4根指神經(jīng)，即每指各具左右兩根掌側(cè)指神經(jīng)和兩根背側(cè)指神經(jīng)。57阻滯方法

指神經(jīng)阻滯可在手指根部或掌骨間進行。趾神經(jīng)阻滯可參照指神經(jīng)阻滯法。584.1.指根部阻滯用6.5號針頭在指根背側(cè)部插入,向前滑過指骨至掌側(cè)皮下,術(shù)者用手指抵于掌側(cè)可感到針尖，此時后退0.2—0.3cm，注射1％利多卡因1m1。再將針退至恰在進針點皮下，又注藥0.5ml。手指另一側(cè)如法注射。指神經(jīng)阻滯可在手指根部或掌骨間進行。趾神經(jīng)阻滯可參照指神經(jīng)阻滯法。594.2掌骨間阻滯用7號針頭白手背部插入掌骨間，直達掌面皮下。回抽無血，連續(xù)注射1％利多卡因4—6ml；并發(fā)癥：手指壞疽。提示：局麻藥內(nèi)不可加腎上腺素，使供血血管收縮。藥量不能太多，以免壓迫血管。60（1）先以手指觸及股動脈并固定之。（2）由股動脈外側(cè)經(jīng)皮膚垂直進針，并尋找異感。（3）在異感發(fā)生處注入局麻藥10ml。適應(yīng)證：股內(nèi)前側(cè)的小手術(shù)或取皮，股神經(jīng)疼痛治療。股神經(jīng)阻滯

61操作方法：（1）先以手指觸及股動脈并固定之。（2）由股動脈外側(cè)經(jīng)皮膚垂直進針，并尋找異感。（3）在異感發(fā)生處注入局麻藥10ml。3、適應(yīng)證：股內(nèi)前側(cè)的小手術(shù)或取皮，股神經(jīng)疼痛治療。6263①病人側(cè)臥，患側(cè)在上。②在大轉(zhuǎn)子和髂后上嵴之間作一連線。于連線中點向尾方向作一3cm長的垂直線，該線的終點即為穿刺點。③于穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。適應(yīng)證：足部手術(shù)，下肢神經(jīng)血管營養(yǎng)性疾病。

坐骨神經(jīng)阻滯

641、解剖：來自腰骶神經(jīng)叢，經(jīng)梨狀肌下孔，于大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間下行。2、操作方法：（1）側(cè)臥位阻滯法（圖5）：①病人側(cè)臥，患側(cè)在上。②在大轉(zhuǎn)子和髂后上嵴之間作一連線。于連線中點向尾方向作一3cm長的垂直線，該線的終點即為穿刺點。③于穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。65（四）坐骨神經(jīng)阻滯1、解剖：來自腰骶神經(jīng)叢，經(jīng)梨狀肌下孔，于大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間下行。2、操作方法：（1）側(cè)臥位阻滯法（圖5）：①病人側(cè)臥，患側(cè)在上。②在大轉(zhuǎn)子和髂后上嵴之間作一連線。于連線中點向尾方向作一3cm長的垂直線，該線的終點即為穿刺點。③于穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。66（2）前路阻滯法：①病人仰臥，下肢伸直。②從髂前上嵴到恥骨結(jié)節(jié)劃一連線；再經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子劃一與連線的平等線。③經(jīng)連線的下1/3點（A）劃一垂直線，并與平行線相交的B點即為穿刺點。④經(jīng)穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。67（3）仰臥位阻滯法：①病人仰臥，患肢屈曲90～120°②在大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間劃一連線，其中點為穿刺點。③經(jīng)穿刺點垂直進針尋找下肢異感，并注入局麻藥10～20ml。3、適應(yīng)證：足部手術(shù)，下肢神經(jīng)血管營養(yǎng)性疾病。68（五）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1、解剖：（1）由第7、8頸交感和第1胸交感神經(jīng)節(jié)組成。（2）位于環(huán)狀軟骨水平，Ｃ7與Ｔ1間的前外側(cè)。2、操作方法：（1）病人仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。（2）在環(huán)狀軟骨外側(cè)，將氣管和食管推向內(nèi)側(cè)，而將頸總動脈推向外側(cè)。此間隙為穿刺點。（3）經(jīng)穿刺點垂直刺入直達椎體后，再將穿刺針退出3～5mm，注入局麻藥10～15ml。3、適應(yīng)證：顱內(nèi)或上肢神經(jīng)血管疾病的診斷及治療。4、并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)，局部血腫，氣胸或血氣胸等。69（六）胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯1、解剖：（1）共12個節(jié)：第1節(jié)多與星狀神經(jīng)節(jié)相融合，第2～9節(jié)多位于肋骨小頭前方，第10～12節(jié)位于椎體前外側(cè)。（2）每節(jié)有灰白交通支與脊神經(jīng)相連。（3）神經(jīng)節(jié)之間有節(jié)間支連接形成交感干。702、操作方法：（1）病人側(cè)臥位，于脊突外側(cè)3cm處為穿刺點。（2）穿刺針與皮膚成45°，向中線刺入達椎體橫突。（3）從橫突外緣滑過并推進約4cm可遇骨質(zhì)阻力，即達椎體前外側(cè)。（4）回吸無血、氣后，注入局麻藥5～10ml。3、適應(yīng)證：胸部和上肢神經(jīng)血管疾病的診療。4、并發(fā)癥:氣胸，血胸，局部血腫，誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻。71

椎管內(nèi)麻醉

Intravertebralanesthesia

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科張燕輝72椎骨間的連接

73脊髓膜和脊膜腔，74脊髓膜和脊膜腔75脊髓血液供應(yīng)76概述overview椎管內(nèi)腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔，局麻藥注入能產(chǎn)生下半身或部位麻醉；根據(jù)注入腔隙的不同，稱蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡稱腰麻)和硬膜外阻滯，統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉。優(yōu)點：病人神志清醒，鎮(zhèn)痛效果確切，肌肉松弛良好，缺點：可能引起一系列生理紊亂，且不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。77781.椎管內(nèi)麻醉解剖（Anatomy）1.1.脊柱和椎管

脊柱由脊椎重疊而成。脊椎＝椎體＋椎弓，椎體、椎弓圍成椎孔，所有椎孔連成椎管：上起枕骨大孔，下止于骶管裂孔。正常脊柱有4個生理彎曲，即頸、胸、腰和骶尾彎曲。頸曲和腰曲向前突，胸曲與骶曲向后突。病人仰臥時，C3和L3所處位置最高．T5和S4最低。它們對腰麻中藥物的分布產(chǎn)生重要影響。791.2.韌帶

與麻醉關(guān)系密切的是連接椎弓的韌帶。自外至內(nèi)分別是棘上、棘間和黃韌帶。棘上韌帶連結(jié)棘突尖端，質(zhì)地堅韌，老年常鈣化。棘間韌帶連結(jié)上下兩棘突，質(zhì)地疏松。黃韌帶連結(jié)上下椎扳，覆蓋著椎板間孔，由彈力纖維構(gòu)成，組織致密厚實,最為堅韌，針尖穿過時有阻力，穿過后有落空感并進入椎管內(nèi)。椎管內(nèi)麻醉穿刺針路徑：皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔。

801.3.脊髓、脊膜與腔隙

椎管內(nèi)有脊髓和包裹脊髓的三層被膜。脊髓下端成人一般終止于Ll椎體下緣，或L2上緣；兒童終止位置較低，新生兒在L3下緣，以后隨年齡增長而逐漸上移。故成人作腰穿應(yīng)在L2以下的腰椎間隙，而兒童則在L3以下。脊髓的被膜：自內(nèi)至外，軟膜、透明而薄的蛛網(wǎng)膜和由堅韌結(jié)締組織形成的硬脊膜。硬脊膜血供較少，刺破后不易愈合。81軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙名蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液,它上與腦蛛網(wǎng)膜下腔溝通，下端止于S2水平。在此水平，硬脊膜和蛛網(wǎng)膜均封閉而成硬膜囊。硬脊膜與椎管內(nèi)壁(即黃韌帶和骨膜)之間的腔隙名硬膜外腔，內(nèi)有脂肪、疏松結(jié)締組織、血管和淋巴管。硬膜外腔在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，其尾端止于骶裂孔。硬脊膜和蛛網(wǎng)膜相貼，但容易分開，兩層之間有一潛在腔隙，名硬膜下腔。821.4.根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜

硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜均沿脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸，包裹脊神經(jīng)根．它們在此處分別稱為根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜。根硬膜較薄，且愈近椎間孔愈薄。根部蛛網(wǎng)膜細胞有增生特點，易形成絨毛結(jié)構(gòu)。這些蛛網(wǎng)膜絨毛可以突進或穿透根硬膜，并隨年齡增長而增多。根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜之間的腔隙稱根部蛛網(wǎng)膜下腔，它和脊椎部蛛網(wǎng)膜下腔相通，在椎間孔處閉合成盲囊。由于存在蛛網(wǎng)膜絨毛，此處易于引流腦脊液和清除蛛網(wǎng)膜下腔的顆粒物。在蛛網(wǎng)膜下腔注入墨汁時，可見墨水顆粒聚積在根部蛛網(wǎng)膜下腔處，故根部蛛網(wǎng)膜下腔又稱墨水套囊。831.5.骶管sacralcanal

骶管是位于骶骨內(nèi)的管腔，在此腔內(nèi)注入局麻藥所產(chǎn)生的麻醉稱骶管阻滯。是硬膜外阻滯的一種。骶管內(nèi)有稀疏結(jié)締組織、脂肪和豐富的靜脈叢，容積約25—30m1。由于硬膜囊終止于S2水平，故骶管是硬膜外腔的一部分，它與腰段硬膜外腔相通。其下端終止于骶裂孔。骶裂孔呈“v”或“u”形，上有數(shù)層韌帶覆蓋，兩旁各有一豆大骨性突起，稱骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位時的重要解剖標(biāo)志。自硬膜囊至骶裂孔的平均距離為4.7cm，故作骶管穿刺時進針不能太深，以免誤入蛛網(wǎng)膜下腔。骶管的變異很多，是穿刺因難或麻醉失敗的主要原因。841.6.脊神經(jīng)spinalnerve脊神經(jīng)有頸神經(jīng)(C)8對，胸神經(jīng)(T)12對，腰神經(jīng)(L)5對．骶神經(jīng)(S)5對，尾神經(jīng)(Co)1對，共31對。每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。前根又名腹根，自脊髓前角發(fā)出，由運動神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維(骶段為副交感神經(jīng)傳出纖維)組成。后根又名背根，由感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳人纖維(骶段為副交感神經(jīng)傳入纖維)組成，進入脊髓后角。各種神經(jīng)纖維粗細不同，交感和副交感纖維最細，最易為局麻藥所阻滯，其次是感覺纖維，最粗是運動纖維。852.椎管內(nèi)麻醉生理physiology2.1.腦脊液cerebrospinalfluid蛛網(wǎng)膜下腔充滿腦脊液，成人腦脊液總?cè)莘e約120—150ml，但脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)僅25—30m1。腦脊液透明澄清，pH為7.35，比重1.003—1.009。側(cè)臥位時壓力0.69—1.67KPa(7—17cmH20)，坐位1.96—2.94KPa(20—30cmH20)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，腦脊液起稀釋和擴散局麻藥的作用。862.2.藥物作用部位

椎管內(nèi)麻醉的主要阻滯對象是脊神經(jīng)根。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。但主要作用部位是脊神經(jīng)根。硬膜外阻滯的作用機制較復(fù)雜，局麻藥可能擴散的途徑有：通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根部蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根；藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。由于椎間孔內(nèi)神經(jīng)鞘膜很薄，故也可能是在此處局麻藥進入而作用于脊神經(jīng)根；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進入蛛網(wǎng)膜下腔，象蛛網(wǎng)膜下腔阻滯一樣作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。87由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有腦脊液，局麻藥注人后要被稀釋，且脊神經(jīng)根是裸露的，易于被局麻藥所阻滯，故蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的用藥比較，前者容積小而濃度較高，但稀釋后濃度遠較后者為低，又前者劑量僅為后者的l/4—1/5左右。882.3.阻滯作用和麻醉平面

脊神經(jīng)被阻滯后，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象。感覺神經(jīng)被阻滯后，即能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)。交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。運動神經(jīng)被阻滯后，又能產(chǎn)生肌松弛。89由于神經(jīng)纖維的粗細不同．交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高2—4個節(jié)段；運動神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)約低1—4個節(jié)段。感覺神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍，其上下界限稱麻醉平面。上界為—上平面，下界為下平面。對照體表解剖標(biāo)志，胸骨柄上線為T2，兩側(cè)乳頭聯(lián)線為T4，劍突下為T6，季肋部肋緣為T8，平臍線為了T10，恥骨聯(lián)合上2—3cm為T12，大腿前面為L1—3，小腿前面和足背為L4-5，大腿和小腿后面以及肛門會陰區(qū)為S1—5脊神經(jīng)支配。故如痛覺消失范圍上界平乳頭線，下界平臍線，則其上平面和下平面分別為T4和T10。902.4.椎管內(nèi)麻醉對機體的影響

2.4.1．對呼吸的影響椎管內(nèi)麻醉對呼吸的影響，取決于阻滯平面的高度，尤以運動神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。如胸脊神經(jīng)被阻滯，肋間肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸減弱或消失，但只要膈神經(jīng)(C3-5)未被阻滯，仍能保持基本的肺通氣量。如膈肌也同時麻痹，腹式呼吸也減弱或消失。則將導(dǎo)致通氣不足甚或呼吸停止。硬膜外阻滯時，如所用局麻藥濃度較低．使運動神經(jīng)不被阻滯或受阻滯的程度很輕微，則對呼吸可不產(chǎn)生嚴重影響。故硬膜外阻滯可采用高位阻滯的方法。912.4.2．對循環(huán)的影響椎管內(nèi)麻醉時，由于交感神經(jīng)被阻滯，引起小動脈舒張使周圍阻力降低，靜脈擴張使靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量增加，故回心血量減少，心排血量下降而可能產(chǎn)生低血壓。低血壓的發(fā)生率和血壓下降幅度與麻醉平面和范圍以及病人全身情況有密切關(guān)系。如麻醉平面不高，范圍不廣，可借助于未被麻醉區(qū)域的血管收縮來代償。但如麻醉前病人有低血容量、動脈粥樣硬化或心功能不全等情況，則仍會發(fā)生血壓下降，也就是說，血壓下降多發(fā)生在阻滯平面高和范圍廣的椎管內(nèi)麻醉以及術(shù)前準備不充分的病人，應(yīng)引起注意。此外，由于交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強，可使心率減慢。當(dāng)高平面阻滯而使心加速神經(jīng)也被阻滯，則可引起心動過緩。922.4.3．對其他系統(tǒng)的影響椎管內(nèi)麻醉下，迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加，容易誘發(fā)惡心嘔吐。肝腎功能可無明顯影響。骶神經(jīng)阻滯后，術(shù)后易發(fā)生尿儲留。933.椎管內(nèi)麻醉方法(Methods)

3.1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

subarachnoidspaceblockanesthesia

又稱脊椎麻醉或腰麻spinalanesthesia。3.1.1．分類根據(jù)局麻藥比重、阻滯平面高低和給藥方式分類。

(1)局麻藥比重：所用藥液的比重高于、等于或低于腦脊液比重液、等比重液和輕比重液。腰麻一般多用重比重液。

94(2)麻醉平面：阻滯平面達到或低于T10為低平面，高于T10但低于T4為中平面，達到或高于T4為高平面腰麻。目前高平面腰麻已很少用。

(3)給藥方式：有單次法和連續(xù)法。連續(xù)法是用導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，分次給藥，可使麻醉狀態(tài)維持較長時間，此法現(xiàn)已少用。953.椎管內(nèi)麻醉方法(Methods)

3.1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯subarachnoidspaceblockanesthesia3.1.2．穿刺方法即蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)。成人一般選L3—4間隙，根據(jù)情況也可上移或下移一個間隙作穿刺點。關(guān)于間隙的定位，可在兩側(cè)髂嵴之間作一連線，此線與脊柱相交處即為L4棘突或L3-4棘突間隙。腰椎穿刺術(shù)必須在嚴格無菌技術(shù)下進行。穿刺時病人取側(cè)臥位，兩膝彎曲，大腿向腹壁靠攏，頭則向胸部屈曲，以便腰背部盡量向后弓曲，使棘突間隙張開以利于穿刺。摸清棘突間隙后，用0.5％一1％普魯卡因溶液在間隙正中作皮丘，并在皮下組織和棘間韌帶內(nèi)作浸潤。96腰椎穿刺針刺過皮丘后，進針方向應(yīng)與病人背部垂直，并仔細體會進針時的阻力變化。當(dāng)針穿過黃韌帶時，常有明顯落空感，再進針刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，又可有第二個落空感覺。拔出針芯見有腦脊液自針內(nèi)滴出，即表示穿刺成功。有些病人腦脊液壓力較低，穿刺后無腦脊液流出，或流出不暢、可由助手壓迫病人的頸靜脈，以升高腦脊液壓力使其暢流。確證后將裝有局麻藥的注射器與穿刺針銜接，注入藥液后，將穿刺針連同注射器一起拔出。973.椎管內(nèi)麻醉方法(Methods)

3.1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯subarachnoidspaceblockanesthesia

如遇老年病人棘上韌帶鈣化或肥胖病人穿刺有因難時，可改用側(cè)入穿刺法。即在肋突中線旁開1-1.5cm處進針，針干向中線傾斜，約與皮膚呈75。角，即可避開棘上韌帶而刺入蛛網(wǎng)膜下腔。983.椎管內(nèi)麻醉方法(Methods)

3.1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯subarachnoidspaceblockanesthesia3.1.3．常用局麻藥國內(nèi)最常用的是普魯卡因和丁卡因，近年也用利多卡因和布比卡因。一般均配成重比重液。(1)普魯卡因：市售用于腰麻的普魯卡因是純度較高的白色結(jié)晶，內(nèi)裝150mg。使用時用5％葡萄糖溶液或腦脊液溶解至總量3m1，使成5％濃度。成人一次用量為100—150mg，最多不超過180mg。普魯卡因的起效時間約1—5分鐘，作用時間3/4—1小時。為了延長作用時間，藥液內(nèi)常加0.1％腎上腺素0.2—0.3mI，這樣作用可持續(xù)1—1.5小時。993.椎管內(nèi)麻醉方法(Methods)

3.1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯subarachnoidspaceblockanesthesia(2)丁卡因：每支裝10mg丁卡因白色結(jié)晶，使用時用腦脊液1m1溶解，再加10％葡萄糖溶液和3％麻黃堿溶液各lml，配成所謂1:1:1溶液．其丁卡因濃度為0.33％。也可用5％葡萄糖溶液溶解至1.8m1,加0.1％腎上腺素0.2ml，配成0.5％溶液。丁卡因成人一次常用量力10mg，最多不超過15mg。其起效時間較長，約5—10分鐘，作用時間2—3小時。1003.椎管內(nèi)麻醉方法(Methods)

3.1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯subarachnoidspaceblockanesthesia3.1.4．麻醉平面的調(diào)節(jié)局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以后，應(yīng)設(shè)法在極短時間內(nèi)使麻醉平面控制在手術(shù)所需要的范圍之內(nèi)。不能任其自行擴散，這一措施稱為調(diào)節(jié)平面。否則平面過低導(dǎo)致麻醉失敗，平面過高又會危及病人的生命安全。影響麻醉平面的因素很多，但其中以劑量最為重要。此外如藥液的比重和容積也都有密切關(guān)系。假如這些因素不變，則穿刺間隙、病人體位和注藥速度等是調(diào)節(jié)平面的重要因素。101(1)穿刺間隙：由于脊柱的生理彎曲，病人仰臥時L3位置最高，T5和S4最低，故如在L2-3間隙作穿刺并注入重比重局麻藥液，病人轉(zhuǎn)為仰臥位后，藥液將在腦脊液中沿著脊柱的坡度向胸段低處流動，使麻醉平面容易偏高，如在L4-5間隙穿刺注藥，則病人仰臥后，大部分藥液將向骶段流動，麻醉平面容易偏低。102(2)病人體位：重比重藥液在腦脊液中向低處擴散，體位對于麻醉平面的調(diào)節(jié)起著十分重要。病人注藥仰臥后，應(yīng)隨時測定麻醉平面，并根據(jù)手術(shù)要求，改變體位調(diào)節(jié)平面。例如平面過低時、可轉(zhuǎn)動手術(shù)臺至垂頭仰臥位（Trendelenburg位），使平面上升。但放此位置的時間不能過長，以免平面升得過高發(fā)生危險。如估計平面已足夠，應(yīng)即轉(zhuǎn)動手術(shù)臺至水平位，不使平面繼續(xù)上升，并嚴密觀察病人的呼吸和血壓。103一般調(diào)節(jié)平面應(yīng)在注藥后5—10分鐘內(nèi)進行，否則超過這一時間，藥液已與神經(jīng)組織結(jié)合，改變體位不易使其再流動。假如手術(shù)部位在下肢．可在穿刺時令病人側(cè)臥于患側(cè)，注藥后繼續(xù)保持側(cè)臥位5—10分鐘，麻醉作用即偏重于患側(cè)，稱單側(cè)腰麻。如只需阻滯肛門和會陰區(qū)，可使病人取坐位，在L4-5間隙進行穿刺，以小量藥液緩慢注射，則局麻藥僅阻滯骶尾神經(jīng)，稱鞍區(qū)麻醉。104(3)注藥速度：注藥速度愈快，麻醉范圍愈廣；速度愈慢則庶醉范圍愈局限。一般采用的注藥速度為每5秒鐘注射1ml。1053.1.5．腰麻并發(fā)癥(1)術(shù)中并發(fā)癥

1)血壓下降：腰麻中血壓下降的發(fā)生率和嚴重程度與麻醉平面有密切關(guān)系。脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域血管擴張，回心血量減少，借未被麻醉區(qū)域血管的收縮來進行代償。麻醉平面愈高，一方面能引起血壓下降的麻醉區(qū)域的范圍愈廣，另一方面能進行代償?shù)奈幢宦樽韰^(qū)域則愈小，故血壓愈容易下降，且下降幅度也愈大。一般低平面腰麻血壓下降較少見。病人如有高血壓或血容量不足等，本身代償能力低下，則更易發(fā)生低血壓。106又麻醉平面若超過T4，心加速神經(jīng)被阻滯，常出現(xiàn)心動過緩。血壓下降的處理可先快速靜脈輸液200—300ml，以擴充血容量。如無效,靜注麻黃堿15mg或肌注麻黃堿30mg。遇心率過緩，可靜注阿托品0.3—0.5mg。1073.1.5．腰麻并發(fā)癥(1)術(shù)中并發(fā)癥2)呼吸抑制：高平面腰麻時病人常出現(xiàn)呼吸抑制，平面愈高，抑制愈嚴重。其癥狀為胸悶氣短，咳嗽無力，說話費力。紫紺的出現(xiàn)常已為時過晚。當(dāng)全部脊神經(jīng)被阻滯，即發(fā)生全脊椎麻醉時，病人呼吸停止。108此外，平面過高如發(fā)生嚴重低血壓，可引起呼吸中樞的缺血缺氧，也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全的治療，視程度輕重給氧吸入或面罩下給氧扶助呼吸。一旦呼吸停止，應(yīng)立即作氣管內(nèi)插管和人工呼吸進行急救。1093.1.5．腰麻并發(fā)癥(1)術(shù)中并發(fā)癥3)惡心嘔吐：①麻醉平面過高，發(fā)生低血壓和呼吸抑制，造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞，⑦迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增強；③牽拉腹腔內(nèi)臟：④病人對術(shù)中輔用的哌替啶的催吐作用較敏感。應(yīng)針對原因采取治療措施。如提升血壓，吸氧，麻醉前用藥采用阿托品，暫停手術(shù)牽拉等。如惡心嘔吐較劇，可靜注氟哌啶2.5mg鎮(zhèn)吐。1103.1.5．腰麻并發(fā)癥

(2)術(shù)后并發(fā)癥1)頭痛：多發(fā)生于麻醉后1—3天，常在病人術(shù)后第一次抬頭或起床活動時發(fā)生。其特點是抬頭或坐起時加重，乎臥后減輕或消失。約半數(shù)病人的癥狀在4天內(nèi)消失，多數(shù)病人不超過1周，但個別病人的病程可長達半年以上。頭痛的發(fā)生率一般在3-30％之間，男與女之比為1:2。年齡以20—40歲居多，50歲以上明顯減少。111頭痛的發(fā)生與所用麻醉藥的品種無關(guān)，但與穿刺針粗細和穿刺技術(shù)有明顯關(guān)系。穿刺針較粗或穿刺困難而反復(fù)刺破硬脊膜者，發(fā)生率較高。目前一般醫(yī)院多用22G穿刺針，其頭痛發(fā)生率約為9％；如用26G穿刺針．發(fā)生串可降至1％，但腰椎穿刺的技術(shù)操作較困難。1123.1.5．腰麻并發(fā)癥

(2)術(shù)后并發(fā)癥

腰麻后頭痛主要是低壓性頭痛。其發(fā)生原因是腰椎穿刺時刺破了硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，由于硬脊膜血供較差，穿刺孔不易愈合，故腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。1133.1.5．腰麻并發(fā)癥

(2)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防腰麻后頭痛應(yīng)采用細穿刺針，盡量避免多次穿刺，術(shù)中和術(shù)后注意輸入足夠量的液體，防止脫水。出現(xiàn)頭痛癥狀可囑病人平臥休息，服止痛片或安定，針刺太陽、印堂、風(fēng)池、風(fēng)府、合谷等穴位，或用腹帶捆緊腹部。如頭痛嚴重，經(jīng)上述治療無效，可于硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水，或5％葡萄糖液，或右旋糖酐15—30ml，療效一般較好。1143.1.5．腰麻并發(fā)癥

(2)術(shù)后并發(fā)癥2)尿儲留：是腰麻后較常見的并發(fā)癥。主要是支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較晚引起。下腹部或肛門、會陰手術(shù)后切口疼痛以及病人不習(xí)慣于在床上排尿，也都是發(fā)生尿儲留的重要因素。治療可針刺足三里、三陰交、陰陵泉、關(guān)元和中極等穴位，熱敷下腹部膀胱區(qū)，或用副交感神經(jīng)興奮藥卡巴膽堿(carbachol)0.25mg肌注，必要時導(dǎo)尿。1153.1.5．腰麻并發(fā)癥

(2)術(shù)后并發(fā)癥3)顱神經(jīng)麻痹：很少發(fā)生。各種顱神經(jīng)中易受累的為第6對外展神經(jīng)。一般在腰麻后1周發(fā)病，常先有劇烈頭痛、羞明、眩暈，繼而出現(xiàn)斜視和復(fù)視。其發(fā)病機制據(jù)認為和腰麻后頭痛相似，由于腦脊液外漏，腦組織失去了腦脊液的襯墊作用，當(dāng)病人坐起或站立時，腦組織因重力作用下沉。展神經(jīng)是顱神經(jīng)中走行最長的一對神經(jīng)。容易受牽拉或受壓，使神經(jīng)功能受到損害。一旦發(fā)生應(yīng)給于維生素B，并采取對癥治療，如緩解頭痛等?；謴?fù)時間長短不一，大多數(shù)病人6個月內(nèi)能自愈，但也有永久性麻痹者。1163.1.5．腰麻并發(fā)癥

(2)術(shù)后并發(fā)癥4)粘連性蛛網(wǎng)膜炎：可引起下肢癱瘓，多數(shù)病人的病程還不斷進展而使截癱平面上升，碩后不佳。癥狀出現(xiàn)短則在腰麻后2—3天，長則數(shù)周至數(shù)月。病程進展緩慢，常先出現(xiàn)感覺障礙，以后逐漸發(fā)展成感覺喪失和癱瘓。其病變是軟膜和蛛網(wǎng)膜的慢性增生性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔均粘連閉鎖，血管亦因炎癥機化而閉塞，引起脊髓和脊神經(jīng)根的退行性改變。發(fā)生原因不明，藥物、異物、化學(xué)物及病毒等因素都可能有關(guān)。近年來強調(diào)了無菌操作技術(shù)和藥液的正確使用，這種并發(fā)癥已罕見。1173.1.5．腰麻并發(fā)癥

(2)術(shù)后并發(fā)癥5)馬尾叢綜合征：其特點是感覺和運動障礙，局限于會陰區(qū)和下肢遠端，是馬尾叢神經(jīng)受損的結(jié)果。癥狀輕則有較長時間的尿儲留。需放置保留導(dǎo)尿；重則大小便失禁。如因穿刺時損傷馬尾叢神經(jīng)纖維，一般數(shù)周或數(shù)月后可能自愈。如為化學(xué)性損害，例如用錯藥物，可能不再恢復(fù)。6)化膿性腦脊膜炎：由于腰麻操作中未執(zhí)行無菌原則，或穿刺點感染，或病人有敗血癥，均可引起。病情嚴重，可致死亡，因此要注重預(yù)防。1183.1.6.腰麻適應(yīng)證適用于2—3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)．如闌尾切除、疝修補、半月板摘除、痔切除、肛瘺切除術(shù)等等。由于腰麻后的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較多，麻醉時間也受限制，已多被硬膜外阻滯所取代。1193.1.7.腰麻禁忌證①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如腦脊膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高等；②休克；③穿刺部位或附近皮膚感染；④敗血癥；⑤脊柱外傷或結(jié)核；⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。對老年人、孕婦、心臟病、高血壓等患者要嚴格控制用藥劑量和麻醉平面。⑦小兒或精神病病人，除非先用基礎(chǔ)麻醉，一般不用腰麻。1203.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）有單次法和連續(xù)法兩種。它和腰麻不同，一般都用連續(xù)法。1．硬膜外穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)相似，也有直入法和側(cè)入法兩種。除穿刺間隙的選擇不同外，體位、進針部位和針?biāo)?jīng)過的層次均相同，僅硬膜外穿刺在針尖通過黃韌帶后即須停止前進。又因硬膜外阻滯采用連續(xù)法，故需用16或18G的特制硬膜外穿刺針，針的尖端呈勺狀，以便導(dǎo)管通過時能成直角改變方向。硬膜外穿刺成功的關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜，故特別強調(diào)針尖刺破黃韌帶時的感覺，并采用一些客觀的測試方法。下面介紹兩種常用方法：1213.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）(1)阻力消失法：針在穿刺過程中，開始阻力較小，當(dāng)?shù)诌_黃韌帶時，阻力增大，并有韌性感。這時可將針芯取下，接上內(nèi)盛生理鹽水留一小氣泡的2ml或5ml注射器，推動注射器芯，有回彈感覺，空氣泡被壓小。此后邊進針邊推動注射器芯試探阻力，—旦突破黃韌帶時阻力消失。并有落空感，注液小氣泡也不再縮小，回抽注射器芯如無腦脊液流出，表示針尖已在硬膜外腔。1223.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）(2)毛細管負壓法：穿刺針抵達黃韌帶后，同上法先用盛有生理鹽水和小氣泡的注射器試驗阻力，然后取下注射器，在針蒂上連接盛有液體的玻璃毛細接管，繼續(xù)緩慢進針，當(dāng)針進入硬膜外腔時，除有落空感外，管內(nèi)液體被吸入，此即硬膜外腔特有的負壓現(xiàn)象。1233.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）2．常用局麻藥和注藥方法常用藥物為利多卡因、丁卡因和布比卡因。如病人無高血壓，可在藥液內(nèi)加腎上腺素至1:20萬濃度。利多卡因一船用1.5％一2％濃度，用藥后痛覺消失的起效時間需5—8分鐘，作用維持時間約1一1.5小時。丁卡因用0.25％一0.33％濃度，起效時間10—20分鐘，維持時間1.5—2小時。布比卡圖一般用0.5％濃度，雖也有采用0.75％者，但心血管毒性亦因此增加，其起效時間7一10分鐘，維持時間3.5—5小時。局麻藥用于硬膜外阻滯時，其維持時間較用于神經(jīng)阻滯為短。1243.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）確定針尖已在硬膜外腔后．可通過針管插入聚乙烯塑料導(dǎo)管，超過針尖約3—4cm，退出穿刺針，留置塑料導(dǎo)管，以后可按需要隨時經(jīng)導(dǎo)管給藥。1253.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）關(guān)于硬膜外穿刺間隙的選擇，由于不刺破硬脊膜，不致?lián)p傷脊髓，故在頸、胸、腰、骶各段間隙均可進行穿刺。又因硬膜外腔內(nèi)無腦脊液，藥液注入后依賴本身的容積，向兩端擴散，故一般取支配手術(shù)區(qū)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。1263.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）與腰麻相比，硬膜外阻滯用藥的容積和劑量都約大3—5倍，如將全部藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，必將產(chǎn)生全脊椎麻醉的嚴重后果。導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔后并非每次都能回抽出腦脊液，因此第一次用藥最好用起效時間短的利多卡因溶液，127并先注入試驗劑量3—4m1，觀察5—10分鐘，如誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，則因腰麻顯效時間較短，往往在5分鐘以內(nèi)即過早地出現(xiàn)麻醉平面，且有下肢麻木和運動障礙，以及血壓下降等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止給藥。如發(fā)生血壓劇降或呼吸困難，應(yīng)緊急搶救。假如不出現(xiàn)腰麻現(xiàn)象，可根據(jù)試驗劑量所出現(xiàn)的麻醉平面和血壓變化決定追加劑量。試探劑量與追加劑量之和稱首次總量或初量。注入初量后，待麻醉作用完全，即可開始手術(shù)。在初量作用將消失時，再注人第二次量，其劑量約為初量的1/2-2/3。1283.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）3．麻醉平面的調(diào)節(jié)主要決定于下列因素：①局麻藥容積：由于硬膜外腔內(nèi)不存在腦脊液，藥液的擴散全憑其本身容積。注入的量愈多，擴散愈廣，麻醉范圍愈寬。②穿刺間隙：麻醉上、下平面的高低決定于穿刺間隙的高低。如間隙選擇不當(dāng)，有可能上或下平面不符合手術(shù)區(qū)要求而導(dǎo)致麻醉失敗、也可能上平面過高而影響呼吸循環(huán)。129⑦導(dǎo)管方向：導(dǎo)管向頭端插管，藥液易向胸、頸段擴散；向尾端插管，則易向腰、骶段擴散。④注藥方式：藥量相同，如一次集中注入則麻醉范圍較廣，分次注入則范圍縮小。除上述諸因素外，其他還有一些因素如藥液濃度、注藥速度和病人體位等均可產(chǎn)生一定影響。1303.2.硬膜外阻滯

（epiduralanesthesia，epiduralblock）此外，還不應(yīng)忽略穿刺部位和病人情況對麻醉平面的影響。一般在頸段注藥，其擴散范圍較胸段廣，而胸段又比腰段為廣。老年、動脈硬化、妊娠、失水、惡液質(zhì)等病人，注藥后麻醉范圍較一般人為廣，故應(yīng)減少藥量。1313.2.4．并發(fā)癥(1)術(shù)中并發(fā)癥1)全脊髓麻醉：全部脊神經(jīng)被阻滯，稱全脊髓麻醉。硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部分注入蛛網(wǎng)膜下腔，即可導(dǎo)致全脊髓麻醉。較常見的發(fā)生原因是針尖刺破硬脊膜未被發(fā)現(xiàn)，以致導(dǎo)管插入蛛網(wǎng)膜下腔。也可能導(dǎo)管質(zhì)地較硬，管端尖銳。穿刺針雖未刺破硬脊膜，但插管時導(dǎo)管可刺破硬脊膜而進入蛛網(wǎng)膜下腔。1323.2.4．并發(fā)癥

一旦發(fā)生全脊髓麻醉，病人可在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止，血壓也可下降，甚至意識消失。處理應(yīng)即行人工呼吸，并爭取迅速氣管內(nèi)插管后作人工通氣。如果血壓下降顯著，可靜注血管收縮藥以升高血壓。只要能及早發(fā)現(xiàn)并有效地維持呼吸和循環(huán)功能，可不造成嚴重后果。如發(fā)生上述危象發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，結(jié)果導(dǎo)致病人很快心博驟停。即便如此，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇，以挽救病人生命。1333.2.4．并發(fā)癥施行硬膜外阻滯時，必須盡量防止全脊髓麻醉的發(fā)生。為此，作硬膜外穿刺必須仔細謹慎，熟悉解剖層次，嚴格遵守操作規(guī)程。導(dǎo)管置入硬膜外腔后應(yīng)回吸有無腦脊液流出。用藥時必須先給一試探劑量，確定并未誤入蛛網(wǎng)膜下腔后方可繼續(xù)給藥。1343.2.4．并發(fā)癥2)局麻藥的毒性反應(yīng)：硬膜外腔內(nèi)有豐富的靜脈叢，導(dǎo)管插入后可誤人血管內(nèi)，如作常規(guī)回吸，往往見有鮮血自導(dǎo)管內(nèi)抽出而被發(fā)現(xiàn)。但也有少數(shù)病例因?qū)Ч芗舛吮恍∧獕K阻塞而不見血液，當(dāng)注藥時小凝血塊被沖開，局麻藥直接注入血管內(nèi)而發(fā)生抽搐或心血管虛脫。故如高度懷疑導(dǎo)管已位于血管內(nèi)時，就不應(yīng)注藥。有時導(dǎo)管雖未插人血管內(nèi)，但因損傷了血管，也可使局麻藥的吸收加快，引起輕重不等的毒性反應(yīng)。此外，一次用藥劑量超過限量，也是發(fā)生毒性反應(yīng)的常見原因。1353.2.4．并發(fā)癥3)血壓下降：機制與腰麻基本相同。主要因交感神經(jīng)傳出纖維被阻滯，引起阻力血管和容量血管擴張。用于上腹部手術(shù)時，因胸腰段交感神經(jīng)阻滯范圍較廣，較易發(fā)生血壓下降，反射性血壓劇降和脈緩現(xiàn)象也較多見。處理方法與腰麻同。

136但它和腰麻有以下幾點不同：①硬膜外阻滯起效較慢，故血壓下降也出現(xiàn)較晚。②硬膜外阻滯的麻醉節(jié)段性關(guān)系較大，故在頸段或上胸段穿刺注藥，雖麻醉平面很高，但如能控制麻醉范圍不使很廣，則血壓也不致下降很多。⑦硬膜外阻滯的局麻藥用量較大，吸收后對心臟和血管的直接作用，可加重對循環(huán)的抑制作用。而藥液內(nèi)所加少量腎上腺素則能使心率增快，心排血量增加。1373.2.4．并發(fā)癥4)呼吸抑制：硬膜外阻滯對呼吸的影響主要在儲備功能，一般不削弱正常靜息通氣。當(dāng)感覺阻滯平面在T8以下時，呼吸功能基本不受影響。達到T2時，通氣儲備功能明顯下降。平面