顯微外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路顯微切除侵襲海綿竇垂體瘤臨床分析海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)、眶上裂后方，其內(nèi)走行頸內(nèi)動脈及第Ⅲ-Ⅵ腦神經(jīng)：因其位置深在、解剖復(fù)雜而一直被視為手術(shù)禁區(qū)。直至1965年，Parkinson成功經(jīng)海綿竇入路治愈1例頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，開啟了海綿竇手術(shù)的先河。侵犯海綿竇的垂體瘤往往只能行鞍內(nèi)部分切除，而對殘留腫瘤行姑息性放療。20世紀90年代顱底顯微外科取得了巨大進步：Dolenc開創(chuàng)了由海綿竇上壁經(jīng)Dolenc三角、動眼神經(jīng)三角切除海綿竇內(nèi)垂體瘤手術(shù)：Hakuba開創(chuàng)了由中顱窩底海綿竇側(cè)后方硬膜間入路經(jīng)Fukushima、Parkinson三角切除海綿竇腫瘤。但二者均以眶顴入路為基礎(chǔ)，有開顱過程耗時長、術(shù)后常出現(xiàn)顱面變形的問題。21世紀初，以匹茲堡Kasssam為首的神經(jīng)內(nèi)鏡專家在中央顱底取得突破，開創(chuàng)了內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)海綿竇前壁切除海綿竇垂體瘤的方法：利用鼻腔直達中央顱底，充分發(fā)揮內(nèi)鏡可抵近觀察、在更加顯微狀態(tài)下切除腫瘤的優(yōu)勢，獲得了治療侵襲海綿竇垂體瘤的良好效果。本研究對東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科2015年4月—2018年5月收治的9例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)切除的侵襲海綿竇垂體瘤患者的臨床資料進行回顧性分析：探討其診斷及入路的解剖要點、內(nèi)鏡下腫瘤切除技巧和術(shù)中動脈、腦神經(jīng)的保護。1.資料與方法1.1一般資料本組患者中，男5例，女4例，年齡20～63歲，平均年齡38歲，出現(xiàn)癥狀至就診平均8.2個月。9例患者均有頭痛癥狀，并伴有不同程度的視力下降、視野缺損。其中5例患者為無功能性腺瘤，2例患者為生長激素（growth

hormone，GH）腺瘤（肢端肥大癥），2例泌乳素（prolactin，PRL）腺瘤（男性性功能障礙，女性停經(jīng)、泌乳、不育）：患者均因不能耐受溴隱停的不良反應(yīng)要求手術(shù)治療。1.2影像學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)檢查9例患者術(shù)前均行鞍區(qū)MRI平掃及增強掃描檢查：其中Knosp3A級2例、Knosp3B級3例、Knosp4級4例：均在術(shù)后48h內(nèi)復(fù)查MRI。手術(shù)前、后均檢測血垂體激素水平：術(shù)前5例非功能腺瘤患者血垂體激素檢測未見垂體功能低下：2例肢端肥大癥患者均血GH水平＞2.5ng/mL，OGTT試驗不能抑制：2例泌乳素腺瘤患者的血PRL水平均＞200μg/L。1.3手術(shù)方法9例患者均采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路顯微切除腫瘤。2例Knosp3A級患者采用標準的經(jīng)蝶顯露，充分磨除鞍底（前后見海綿間竇，左右見海綿竇內(nèi)側(cè)緣）：而Knosp3B級、Knosp4級患者需要更大的操作空間，均采用經(jīng)翼腭窩顯露，將患側(cè)中鼻甲切除、磨除蝶骨翼突板進入蝶竇側(cè)隱窩，除了標準磨除鞍底外，還要磨除海綿竇前壁、頸內(nèi)動脈斜坡旁段表面的骨質(zhì)（圖1）。

肢端肥大癥患者的顱底骨質(zhì)增生，增加了骨質(zhì)磨除時間，增大了頸內(nèi)動脈定位的難度。切開海綿竇前壁硬膜時，如出現(xiàn)大量靜脈血涌出，向切口內(nèi)注入Surgifoam（液態(tài)明膠）即可獲得滿意控制。切除腫瘤時采用雙人三手或四手操作，在海綿竇內(nèi)操作時先用Doppler定位頸內(nèi)動脈位置，術(shù)中行第Ⅵ腦神經(jīng)電生理監(jiān)測。對腫瘤質(zhì)地較軟者用吸引器輕柔吸除腫瘤：對腫瘤質(zhì)地堅韌且與頸內(nèi)動脈粘連緊密者，切勿強行拉拽，而是盡量腫瘤減容，為后續(xù)放療或藥物治療創(chuàng)造有利條件。術(shù)中5例患者出現(xiàn)腦脊液滲漏，均用鼻中隔帶蒂粘膜瓣多層修補（Knosp4級3例、3B級2例，腫瘤突破鞍膈向鞍上生長，其中無功能腺瘤4例、PRL腺瘤1例）。1.4術(shù)后隨訪對9例患者術(shù)后均行電話隨訪，隨訪時間5.3～36個月，無失訪者。隨訪內(nèi)容包括：視力、視野、眼球活動及血內(nèi)分泌和影像學(xué)復(fù)查結(jié)果。2.結(jié)果2.1手術(shù)效果本組患者中，腫瘤全切除者6例，其中Knosp3A級2例、Knosp3B級3例（圖2）、Knosp4級1例：次全切除者3例，均為Knosp4級，其中無功能性、PRL腺瘤、GH腺瘤各1例。術(shù)后48h內(nèi)復(fù)查鞍區(qū)MRI未見海綿竇內(nèi)殘留腫瘤出血。

術(shù)后1周復(fù)查視力、視野均較術(shù)前有所改善。術(shù)后1周復(fù)查垂體激素：無功能腺瘤患者均激素水平正常，PRL腺瘤全切者PRL降至26μg/L，GH腺瘤全切者GH降至0.5ng/mL，PRL腺瘤和GH腺瘤未全切者均未達到內(nèi)分泌功能緩解。見表1。2.2并發(fā)癥術(shù)后，1例患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)腰大池置管1周后治愈：1例患者出現(xiàn)外展神經(jīng)障礙，復(fù)視。本組患者中均無頸內(nèi)動脈損傷及顱內(nèi)感染者。見表1。

2.3隨訪結(jié)果MRI復(fù)查顯示，全切患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)：次全切患者術(shù)后3個月均行放射外科治療，均未見殘留