甘露醇的應(yīng)用1甘露醇的應(yīng)用1甘露醇的味道甜的，非常甜，身邊有人喝過?？梢宰龀C味劑。2甘露醇的味道甜的，非常甜，身邊有人喝過?？梢宰龀C味劑。2甘露醇的作用1、滲透性脫水。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163，是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。1g甘露醇可脫水12.5g，注射1瓶250ml20%甘露醇可脫水625g。3甘露醇的作用1、滲透性脫水。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分2、甘露醇的利尿作用：靜注甘露醇約10min產(chǎn)生利尿作用，2～3h達(dá)高峰。42、甘露醇的利尿作用：靜注甘露醇約10min產(chǎn)生利尿作用，23、增加腎血流量

甘露醇能擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過率。4、甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。5、甘露醇靜脈注入機(jī)體后，主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，甘露醇對機(jī)體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。53、增加腎血流量

甘露醇能擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過率。5甘露醇對腎功能的影響甘露醇對腎臟有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴(kuò)張，而大劑量使腎臟血管收縮，且大劑量久用可引起腎小管損害及血尿。6甘露醇對腎功能的影響甘露醇對腎臟有雙重影響，小劑量使腎臟血管甘露醇對腎功能的影響20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，給藥250ml可提高血漿滲透壓65mOsm/L。當(dāng)血漿滲透壓超過330mOsm/L時(shí)就可因高滲血癥而損傷神經(jīng)組織和腎功能，而超過375mOsm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡。甘露醇進(jìn)入人體后經(jīng)腎小球?yàn)V過,使近球小管管腔內(nèi)滲透濃度升高,致腎小管細(xì)胞內(nèi)水分外溢，細(xì)胞內(nèi)因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)及有機(jī)成分分解,被動吸收周圍水分,引起腎小管細(xì)胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導(dǎo)致腎功能損害甚至衰竭.人體正常的血漿滲透壓是280-320mmol/L.7甘露醇對腎功能的影響20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿甘露醇對電解質(zhì)的影響由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排鉀保鈉作用，所以其排鈉作用肯定，但其對鉀離子代謝的影響尚存異議。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，長期使用或使用不當(dāng)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。8甘露醇對電解質(zhì)的影響由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排甘露醇腎損的防治措施在需要較長療程甘露醇治療時(shí)，應(yīng)警惕ARF的發(fā)生。（1）甘露醇使用時(shí)間不宜過長，一般掌握在應(yīng)用3～5天左右即應(yīng)減量。（2）劑量勿過大，每日總量勿超過1000ml。（3）滴速勿過快，控制在10ml/min。（4）對病情重者，可間插應(yīng)用速尿。（5）詳細(xì)記錄出入量，注意尿量變化，保持液體出入平衡。9甘露醇腎損的防治措施在需要較長療程甘露醇治療時(shí)，應(yīng)警惕ARF甘露醇腎損的防治措施

（5）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，腎功能情況，注意水電解質(zhì)平衡，以免加重腎損。

(6)對于老年人，尤其是腎功能不全危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)采用小劑量甘露醇125ml/次靜滴，2～3次/d，以降低腎毒性。

(7)如出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時(shí)停用甘露醇并給予必要處理，改用其他利尿劑，必要時(shí)需行血液透析。

10甘露醇腎損的防治措施

（5）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，腎功能情況，注意甘露醇對心臟的影響

甘露醇對心臟的影響是雙重的。甘露醇快速靜點(diǎn)可增加心臟前負(fù)荷，誘發(fā)心衰；同時(shí)，心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)心室肌合成和分泌腦鈉肽BNP增加，有利于心衰的治療.11甘露醇對心臟的影響

甘露醇對心臟的影響是雙重的。甘露醇快速靜甘露醇的藥效特點(diǎn)一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇療效發(fā)生快，作用持續(xù)時(shí)間長，每8g甘露醇可帶出水分100ml，脫水降顱壓作用可靠確實(shí)。12甘露醇的藥效特點(diǎn)一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小甘露醇的副作用副作用：給藥速度過快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。能引起低鉀，原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。血尿、腎功不全、腎功衰竭等。劑量過大，偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。13甘露醇的副作用副作用：給藥速度過快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈

甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)一急性腎功能衰竭:1、原因是：65歲以上老年人及原患有高血壓、動脈硬化和糖尿病者，已有潛在的腎功能損害，且腦出血后全身應(yīng)激性反應(yīng)，使腎血流量發(fā)生變化，進(jìn)一步影響腎臟功能。在此基礎(chǔ)上使用甘露醇，容易發(fā)生“滲透性腎病”，又稱為“甘露醇腎”。14

甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)一急性腎功能2、甘露醇腎的診斷：老年人腦卒中患者甘露醇腎的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為：在應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)無其他原因可解釋的尿量減少和血尿，是甘露醇腎的早期表現(xiàn)，應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低比重尿即可確診。甘露醇引起急性腎衰的預(yù)后，大多認(rèn)為是可逆的。152、甘露醇腎的診斷：153、甘露醇腎的處理及預(yù)防老年人一旦誘發(fā)急性腎衰，即應(yīng)停用甘露醇，改用其它脫水劑。輕者早期可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑，病情嚴(yán)重者應(yīng)透析治療。鑒于上述因素，對老年人急性腦卒中患者，使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意：(1)原有腎臟病患者慎用或禁用甘露醇；

(2)用藥期間密切監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)；

(3)禁用其它對腎有毒性的藥物；

(4)甘露醇用量不宜超過150g/d，輸注速度以20%甘露醇10～15ml/min為宜。163、甘露醇腎的處理及預(yù)防16甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)二急性肺水腫

搶救腦卒中患者嚴(yán)重腦水腫，用甘露醇是通過短時(shí)間提高血漿滲透壓，使血漿與腦之間形成滲透壓梯度，水分逆滲透壓梯度從腦移向血漿經(jīng)腎排出，達(dá)到腦組織脫水。因此要求快速靜注，在30min內(nèi)(搶救腦疝時(shí)要求在10min內(nèi))注射完，才能達(dá)到預(yù)期效果。由此大量組織間液向血管內(nèi)移動而明顯加重心臟的前負(fù)荷，用藥20min后其作用達(dá)高峰。17甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)二急性肺水腫

搶救腦卒1、產(chǎn)生原因：老年人腦卒中甘露醇致急性肺水腫原因?yàn)椋豪夏耆嗽衅鞴俟δ苊黠@衰退，并有不同程度的高血壓和冠心病的基礎(chǔ)，即原有后負(fù)荷過重、心肌缺血、心肌收縮力減弱的基礎(chǔ)上，前負(fù)荷突然加重，使心排血量在短時(shí)間內(nèi)急驟下降，肺循環(huán)阻力迅速增加，超過肺泡間淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)能力所致。181、產(chǎn)生原因：老年人腦卒中甘露醇致急性肺水腫原因?yàn)椋豪夏耆?、預(yù)防措施：

(1)老年腦卒中者脫水治療時(shí)，最好選用速尿與甘露醇交替，先用速尿以減少部分血容量；

(2)甘露醇用量以每次0.25~0.5g/kg為宜，可以獲得和原來劑量相似的療效，滴速相對減慢；

(3)嚴(yán)格控制液體入量和滴速。急性期保持水的負(fù)平衡。（4）老年人腦卒中，事前可先加用強(qiáng)心甙類藥，但并不一定能防止老年人發(fā)生循環(huán)衰竭。192、預(yù)防措施：19甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)三高滲性昏迷

甘露醇通過滲透性脫水達(dá)到降顱壓的目的。傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇脫水治療，用量過大可造成高滲性昏迷。文獻(xiàn)報(bào)道高滲性昏迷病死率可高達(dá)40%～70%。不可忽視。20甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)三高滲性昏迷

1、老年人急性腦血管病合并高滲性昏迷臨床特點(diǎn)（1）多見于60歲以上老年人；（2）既往雖無明確的糖尿病史，但糖耐量低下或有輕型糖尿??；（3）腦卒中本身病情較嚴(yán)重；（4）多有用高滲性脫水劑誘發(fā)過程；（5）意識障礙程度與血糖,滲透壓升高水平成正比。211、老年人急性腦血管病合并高滲性昏迷臨床特點(diǎn)212、發(fā)病機(jī)制：

(1)老年人急性腦卒中發(fā)病早期應(yīng)激性糖耐量下降。

(2)老年人體內(nèi)水分減少，且腦出血顱高壓者每天液體入量限制在1500ml左右。

(3)搶救中輸入大量高滲液(高滲糖、氨基酸、脂肪乳)及投用甘露醇、激素、利尿劑。所以對老年人腦卒中患者，脫水治療時(shí)一旦出現(xiàn)意識障礙，既要考慮到腦卒中病本身惡化的可能，更要注意到高滲性昏迷發(fā)生的可能。222、發(fā)病機(jī)制：223、處理原則：老年人腦出血患者，甘露醇脫水治療用量過大可誘發(fā)高滲性昏迷，用量不足達(dá)不到降顱壓作用，指出臨床上可根據(jù)血漿滲透壓測定指導(dǎo)甘露醇的用量。當(dāng)血漿滲透壓在310mmol/L以上，特別是超過340mmol/L，應(yīng)減少或停用甘露醇，以防止發(fā)生高滲性昏迷、高滲性腎病?？筛挠米饔镁徛母视兔撍顼B壓持續(xù)升高，可采用外科手術(shù)去顱骨瓣緩解顱內(nèi)高壓，搶救生命。高血糖者輔以小劑量胰島素治療。

233、處理原則：老年人腦出血患者，甘露醇脫水治療用量過大可誘發(fā)甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)四、水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)老年人腦卒中時(shí)，高滲脫水劑的應(yīng)用可引起水、電解質(zhì)紊亂。如不及時(shí)診治，可使病情加重。24甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)四、水、電解質(zhì)紊亂和酸1、老年人腦卒中合并水,電解質(zhì)紊亂,酸堿失調(diào)的發(fā)生機(jī)制：(1)老年人腦血管病,特別是腦出血患者,大多有意識障礙,在送治過程中可能長時(shí)間未獲得任何液體；(2)因顱內(nèi)壓增高而引起之頻繁嘔吐,可致大量失水；(3)為降顱內(nèi)壓而常用強(qiáng)烈的高滲脫水劑,利尿劑,使體內(nèi)水分排出體外的同時(shí),也喪失大量的電解質(zhì)。251、老年人腦卒中合并水,電解質(zhì)紊亂,酸堿失調(diào)的發(fā)生機(jī)制：22、預(yù)防措施：

(1)臨床醫(yī)師應(yīng)高度警覺,在老年人腦卒中的救治過程中,如再度出現(xiàn)嗜睡、昏迷,應(yīng)考慮到水、電解質(zhì)紊亂。

(2)高滲性脫水劑僅在臨床確有顱高壓者使用,不應(yīng)作為常規(guī)用藥，更不宜長期使用；

(3)脫水治療時(shí)，應(yīng)掌握和正確記錄每天液體出入量,監(jiān)測血液電解質(zhì),作為平衡水、電解質(zhì)的參考。

262、預(yù)防措施：26甘露醇的滴速問題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全，過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。合理速度為10ml/min。27甘露醇的滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)甘露醇的用量問題

1、甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點(diǎn):臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。28甘露醇的用量問題1、甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，甘露醇的用量問題2、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的

29甘露醇的用量問題2、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往甘露醇的用量問題

3、用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對待。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。用量需個(gè)體化。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。

30甘露醇的用量問題3、用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速甘露醇的用量問題4、試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間

5、使用時(shí)間：一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天。合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長。31甘露醇的用量問題4、試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施1、甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。有學(xué)者研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。32甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施1、甘露醇的半衰期為(1.23±0甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施2、進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。33甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施2、進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(7甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施3、顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。34甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施3、顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)1、因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi))，而可能使血壓升高，故對同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。

2、腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。35甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)1、因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)3、腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。

4、腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。36甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)3、腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)

5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，有益于改善腦梗死和腦出血周圍的腦水腫。對既往有腦梗死的患者不會引起血液濃縮，加重腦缺血。37甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)6、甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后，一般無反跳現(xiàn)象，但對通透性極度增高者，甘露醇可能會滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次甘油果糖，以維持其降顱壓作用?！?/p>

38甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)6、甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)7、為達(dá)到甘露醇的最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min，顱內(nèi)壓開始下降，2～3h達(dá)高峰，其作用持續(xù)6h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓>330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用，此時(shí)無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。39甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)7、為達(dá)到甘露醇的最好療效，用藥速度十分重要甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)、預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀察有水、電解質(zhì)并及時(shí)調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果。40甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)、預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀察有水甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)2、預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，對原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時(shí)用量切勿過大，使用時(shí)間勿過長。用藥期間密切監(jiān)測腎功能并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。41甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)2、預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)3、警惕過敏反應(yīng)甘露醇過敏反應(yīng)少見，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

4、注意其他不良反應(yīng)給藥速度過快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。劑量過大，偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。42甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)3、警惕過敏反應(yīng)甘露醇過敏反應(yīng)少腦出血時(shí)甘露醇的應(yīng)用43腦出血時(shí)甘露醇的應(yīng)用43腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇

1、不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。有腦水腫不一定有顱內(nèi)高壓；用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷；2、甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。44腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇1、不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇3、隨著CT和MRI廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，只要有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”。45腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇3、隨著CT和MRI廣泛應(yīng)用，發(fā)腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇4、從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時(shí)，在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，對腦細(xì)胞損害加重，并有可能釀成惡果。一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況。46腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇4、從血管破裂出血開始直至與血腫腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇5、有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24～48小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。6、腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個(gè)體化。

47腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇5、有人建議腦出血患者首次CT檢腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇7、2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時(shí)間。48腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇7、2007歐洲指南建議:腦出血腦出血早期用甘露醇弊端

⑴使病灶區(qū)腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。49腦出血早期用甘露醇弊端⑴使病灶區(qū)腦水腫加重：甘露醇脫水降顱腦出血早期用甘露醇弊端對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。50腦出血早期用甘露醇弊端對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性腦出血早期用甘露醇弊端

⑵顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，其擴(kuò)大范圍約為33%。除了機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。51腦出血早期用甘露醇弊端⑵顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)甘露醇造成再出血的主要原因

①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴(kuò)大；

52甘露醇造成再出血的主要原因①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，甘露醇造成再出血的主要原因②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動性腦出血；③甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。

53甘露醇造成再出血的主要原因②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速建議：

⑴腦出血患者入院后若無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定，應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓（近期多項(xiàng)國際研究證實(shí)：將收縮壓維持在140-180mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)維持患者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。

54建議：

⑴腦出血患者入院后若無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命

24小時(shí)后復(fù)查CT，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，且仍無顱高壓表現(xiàn)、生命體征穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)觀察并繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化；如果出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫，減輕癥狀。

5524小時(shí)后復(fù)查CT，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，且仍⑵在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識障礙加深等腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT并請腦外科會診，如有手術(shù)指征，在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)及時(shí)使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時(shí)間（歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此）。⑶若入院后即出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)需手術(shù)者，無論發(fā)病時(shí)間長短，應(yīng)立即應(yīng)用大劑量甘露醇等滲透性藥物降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時(shí)間。56⑵在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識障礙加深等腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)及要求：

⑴腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無論血腫大小，需立即請腦外科會診；

⑵如入院時(shí)出血量符合手術(shù)指征（如殼核≥30ml、小腦10ml、丘腦10ml、腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水、腦室鑄型），無論發(fā)病時(shí)間長短，需立即腦外科會診。

57要求：

⑴腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無論血腫大小，需⑶在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測內(nèi)容包括：神志、瞳孔、肌力、血壓、呼吸；

發(fā)病2小時(shí)以內(nèi)者，每15分鐘監(jiān)測一次；

發(fā)病2—6小時(shí)者，每30分鐘一次；

發(fā)病6－24小時(shí)者，每1小時(shí)一次。

如發(fā)現(xiàn)上述體征較上次有變化者，應(yīng)立即復(fù)查CT，如血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)請腦外科會診。

(4)要求120接診的腦出血合并意識障礙者，為避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可直接送入腦外科；58⑶在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測內(nèi)容包括：神志結(jié)束語

謝謝59結(jié)束語甘露醇的應(yīng)用60甘露醇的應(yīng)用1甘露醇的味道甜的，非常甜，身邊有人喝過?？梢宰龀C味劑。61甘露醇的味道甜的，非常甜，身邊有人喝過?？梢宰龀C味劑。2甘露醇的作用1、滲透性脫水。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163，是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。1g甘露醇可脫水12.5g，注射1瓶250ml20%甘露醇可脫水625g。62甘露醇的作用1、滲透性脫水。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分2、甘露醇的利尿作用：靜注甘露醇約10min產(chǎn)生利尿作用，2～3h達(dá)高峰。632、甘露醇的利尿作用：靜注甘露醇約10min產(chǎn)生利尿作用，23、增加腎血流量

甘露醇能擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過率。4、甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。5、甘露醇靜脈注入機(jī)體后，主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，甘露醇對機(jī)體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。643、增加腎血流量

甘露醇能擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過率。5甘露醇對腎功能的影響甘露醇對腎臟有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴(kuò)張，而大劑量使腎臟血管收縮，且大劑量久用可引起腎小管損害及血尿。65甘露醇對腎功能的影響甘露醇對腎臟有雙重影響，小劑量使腎臟血管甘露醇對腎功能的影響20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，給藥250ml可提高血漿滲透壓65mOsm/L。當(dāng)血漿滲透壓超過330mOsm/L時(shí)就可因高滲血癥而損傷神經(jīng)組織和腎功能，而超過375mOsm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡。甘露醇進(jìn)入人體后經(jīng)腎小球?yàn)V過,使近球小管管腔內(nèi)滲透濃度升高,致腎小管細(xì)胞內(nèi)水分外溢，細(xì)胞內(nèi)因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)及有機(jī)成分分解,被動吸收周圍水分,引起腎小管細(xì)胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導(dǎo)致腎功能損害甚至衰竭.人體正常的血漿滲透壓是280-320mmol/L.66甘露醇對腎功能的影響20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿甘露醇對電解質(zhì)的影響由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排鉀保鈉作用，所以其排鈉作用肯定，但其對鉀離子代謝的影響尚存異議。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，長期使用或使用不當(dāng)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。67甘露醇對電解質(zhì)的影響由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排甘露醇腎損的防治措施在需要較長療程甘露醇治療時(shí)，應(yīng)警惕ARF的發(fā)生。（1）甘露醇使用時(shí)間不宜過長，一般掌握在應(yīng)用3～5天左右即應(yīng)減量。（2）劑量勿過大，每日總量勿超過1000ml。（3）滴速勿過快，控制在10ml/min。（4）對病情重者，可間插應(yīng)用速尿。（5）詳細(xì)記錄出入量，注意尿量變化，保持液體出入平衡。68甘露醇腎損的防治措施在需要較長療程甘露醇治療時(shí)，應(yīng)警惕ARF甘露醇腎損的防治措施

（5）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，腎功能情況，注意水電解質(zhì)平衡，以免加重腎損。

(6)對于老年人，尤其是腎功能不全危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)采用小劑量甘露醇125ml/次靜滴，2～3次/d，以降低腎毒性。

(7)如出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時(shí)停用甘露醇并給予必要處理，改用其他利尿劑，必要時(shí)需行血液透析。

69甘露醇腎損的防治措施

（5）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，腎功能情況，注意甘露醇對心臟的影響

甘露醇對心臟的影響是雙重的。甘露醇快速靜點(diǎn)可增加心臟前負(fù)荷，誘發(fā)心衰；同時(shí)，心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)心室肌合成和分泌腦鈉肽BNP增加，有利于心衰的治療.70甘露醇對心臟的影響

甘露醇對心臟的影響是雙重的。甘露醇快速靜甘露醇的藥效特點(diǎn)一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇療效發(fā)生快，作用持續(xù)時(shí)間長，每8g甘露醇可帶出水分100ml，脫水降顱壓作用可靠確實(shí)。71甘露醇的藥效特點(diǎn)一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小甘露醇的副作用副作用：給藥速度過快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。能引起低鉀，原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。血尿、腎功不全、腎功衰竭等。劑量過大，偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。72甘露醇的副作用副作用：給藥速度過快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈

甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)一急性腎功能衰竭:1、原因是：65歲以上老年人及原患有高血壓、動脈硬化和糖尿病者，已有潛在的腎功能損害，且腦出血后全身應(yīng)激性反應(yīng)，使腎血流量發(fā)生變化，進(jìn)一步影響腎臟功能。在此基礎(chǔ)上使用甘露醇，容易發(fā)生“滲透性腎病”，又稱為“甘露醇腎”。73

甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)一急性腎功能2、甘露醇腎的診斷：老年人腦卒中患者甘露醇腎的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為：在應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)無其他原因可解釋的尿量減少和血尿，是甘露醇腎的早期表現(xiàn)，應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低比重尿即可確診。甘露醇引起急性腎衰的預(yù)后，大多認(rèn)為是可逆的。742、甘露醇腎的診斷：153、甘露醇腎的處理及預(yù)防老年人一旦誘發(fā)急性腎衰，即應(yīng)停用甘露醇，改用其它脫水劑。輕者早期可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑，病情嚴(yán)重者應(yīng)透析治療。鑒于上述因素，對老年人急性腦卒中患者，使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意：(1)原有腎臟病患者慎用或禁用甘露醇；

(2)用藥期間密切監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)；

(3)禁用其它對腎有毒性的藥物；

(4)甘露醇用量不宜超過150g/d，輸注速度以20%甘露醇10～15ml/min為宜。753、甘露醇腎的處理及預(yù)防16甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)二急性肺水腫

搶救腦卒中患者嚴(yán)重腦水腫，用甘露醇是通過短時(shí)間提高血漿滲透壓，使血漿與腦之間形成滲透壓梯度，水分逆滲透壓梯度從腦移向血漿經(jīng)腎排出，達(dá)到腦組織脫水。因此要求快速靜注，在30min內(nèi)(搶救腦疝時(shí)要求在10min內(nèi))注射完，才能達(dá)到預(yù)期效果。由此大量組織間液向血管內(nèi)移動而明顯加重心臟的前負(fù)荷，用藥20min后其作用達(dá)高峰。76甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)二急性肺水腫

搶救腦卒1、產(chǎn)生原因：老年人腦卒中甘露醇致急性肺水腫原因?yàn)椋豪夏耆嗽衅鞴俟δ苊黠@衰退，并有不同程度的高血壓和冠心病的基礎(chǔ)，即原有后負(fù)荷過重、心肌缺血、心肌收縮力減弱的基礎(chǔ)上，前負(fù)荷突然加重，使心排血量在短時(shí)間內(nèi)急驟下降，肺循環(huán)阻力迅速增加，超過肺泡間淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)能力所致。771、產(chǎn)生原因：老年人腦卒中甘露醇致急性肺水腫原因?yàn)椋豪夏耆?、預(yù)防措施：

(1)老年腦卒中者脫水治療時(shí)，最好選用速尿與甘露醇交替，先用速尿以減少部分血容量；

(2)甘露醇用量以每次0.25~0.5g/kg為宜，可以獲得和原來劑量相似的療效，滴速相對減慢；

(3)嚴(yán)格控制液體入量和滴速。急性期保持水的負(fù)平衡。（4）老年人腦卒中，事前可先加用強(qiáng)心甙類藥，但并不一定能防止老年人發(fā)生循環(huán)衰竭。782、預(yù)防措施：19甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)三高滲性昏迷

甘露醇通過滲透性脫水達(dá)到降顱壓的目的。傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇脫水治療，用量過大可造成高滲性昏迷。文獻(xiàn)報(bào)道高滲性昏迷病死率可高達(dá)40%～70%。不可忽視。79甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)三高滲性昏迷

1、老年人急性腦血管病合并高滲性昏迷臨床特點(diǎn)（1）多見于60歲以上老年人；（2）既往雖無明確的糖尿病史，但糖耐量低下或有輕型糖尿??；（3）腦卒中本身病情較嚴(yán)重；（4）多有用高滲性脫水劑誘發(fā)過程；（5）意識障礙程度與血糖,滲透壓升高水平成正比。801、老年人急性腦血管病合并高滲性昏迷臨床特點(diǎn)212、發(fā)病機(jī)制：

(1)老年人急性腦卒中發(fā)病早期應(yīng)激性糖耐量下降。

(2)老年人體內(nèi)水分減少，且腦出血顱高壓者每天液體入量限制在1500ml左右。

(3)搶救中輸入大量高滲液(高滲糖、氨基酸、脂肪乳)及投用甘露醇、激素、利尿劑。所以對老年人腦卒中患者，脫水治療時(shí)一旦出現(xiàn)意識障礙，既要考慮到腦卒中病本身惡化的可能，更要注意到高滲性昏迷發(fā)生的可能。812、發(fā)病機(jī)制：223、處理原則：老年人腦出血患者，甘露醇脫水治療用量過大可誘發(fā)高滲性昏迷，用量不足達(dá)不到降顱壓作用，指出臨床上可根據(jù)血漿滲透壓測定指導(dǎo)甘露醇的用量。當(dāng)血漿滲透壓在310mmol/L以上，特別是超過340mmol/L，應(yīng)減少或停用甘露醇，以防止發(fā)生高滲性昏迷、高滲性腎病。可改用作用緩慢的甘油脫水，如顱壓持續(xù)升高，可采用外科手術(shù)去顱骨瓣緩解顱內(nèi)高壓，搶救生命。高血糖者輔以小劑量胰島素治療。

823、處理原則：老年人腦出血患者，甘露醇脫水治療用量過大可誘發(fā)甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)四、水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)老年人腦卒中時(shí)，高滲脫水劑的應(yīng)用可引起水、電解質(zhì)紊亂。如不及時(shí)診治，可使病情加重。83甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)四、水、電解質(zhì)紊亂和酸1、老年人腦卒中合并水,電解質(zhì)紊亂,酸堿失調(diào)的發(fā)生機(jī)制：(1)老年人腦血管病,特別是腦出血患者,大多有意識障礙,在送治過程中可能長時(shí)間未獲得任何液體；(2)因顱內(nèi)壓增高而引起之頻繁嘔吐,可致大量失水；(3)為降顱內(nèi)壓而常用強(qiáng)烈的高滲脫水劑,利尿劑,使體內(nèi)水分排出體外的同時(shí),也喪失大量的電解質(zhì)。841、老年人腦卒中合并水,電解質(zhì)紊亂,酸堿失調(diào)的發(fā)生機(jī)制：22、預(yù)防措施：

(1)臨床醫(yī)師應(yīng)高度警覺,在老年人腦卒中的救治過程中,如再度出現(xiàn)嗜睡、昏迷,應(yīng)考慮到水、電解質(zhì)紊亂。

(2)高滲性脫水劑僅在臨床確有顱高壓者使用,不應(yīng)作為常規(guī)用藥，更不宜長期使用；

(3)脫水治療時(shí)，應(yīng)掌握和正確記錄每天液體出入量,監(jiān)測血液電解質(zhì),作為平衡水、電解質(zhì)的參考。

852、預(yù)防措施：26甘露醇的滴速問題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全，過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。合理速度為10ml/min。86甘露醇的滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)甘露醇的用量問題

1、甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點(diǎn):臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。87甘露醇的用量問題1、甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，甘露醇的用量問題2、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的

88甘露醇的用量問題2、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往甘露醇的用量問題

3、用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對待。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。用量需個(gè)體化。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。

89甘露醇的用量問題3、用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速甘露醇的用量問題4、試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間

5、使用時(shí)間：一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天。合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長。90甘露醇的用量問題4、試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施1、甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。有學(xué)者研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。91甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施1、甘露醇的半衰期為(1.23±0甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施2、進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。92甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施2、進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(7甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施3、顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。93甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施3、顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)1、因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi))，而可能使血壓升高，故對同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。

2、腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。94甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)1、因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)3、腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。

4、腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。95甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)3、腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)

5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，有益于改善腦梗死和腦出血周圍的腦水腫。對既往有腦梗死的患者不會引起血液濃縮，加重腦缺血。96甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)6、甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后，一般無反跳現(xiàn)象，但對通透性極度增高者，甘露醇可能會滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次甘油果糖，以維持其降顱壓作用?！?/p>

97甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)6、甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)7、為達(dá)到甘露醇的最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min，顱內(nèi)壓開始下降，2～3h達(dá)高峰，其作用持續(xù)6h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓>330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用，此時(shí)無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。98甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)7、為達(dá)到甘露醇的最好療效，用藥速度十分重要甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)、預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀察有水、電解質(zhì)并及時(shí)調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果。99甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)、預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀察有水甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)2、預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，對原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時(shí)用量切勿過大，使用時(shí)間勿過長。用藥期間密切監(jiān)測腎功能并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。100甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)2、預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)3、警惕過敏反應(yīng)甘露醇過敏反應(yīng)少見，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

4、注意其他不良反應(yīng)給藥速度過快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。劑量過大，偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。101甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)3、警惕過敏反應(yīng)甘露醇過敏反應(yīng)少腦出血時(shí)甘露醇的應(yīng)用102腦出血時(shí)甘露醇的應(yīng)用43腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇

1、不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。有腦水腫不一定有顱內(nèi)高壓；用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷；2、甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。103腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇1、不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇3、隨著CT和MRI廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，只要有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”。104腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇3、隨著CT和MRI廣泛應(yīng)用，發(fā)腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇4、從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時(shí)，在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，對腦細(xì)胞損害加重，并有可能釀成惡果。一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況。105腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇4、從血管破裂出血開始直至與血腫腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇5、有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24～48小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。6、腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個(gè)體化。

106腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇5、有人建議腦出血患者首次CT檢腦出血時(shí)甘露醇的用