CompanyLOGO高齡患者的麻醉策略重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科段波目錄高齡患者的生理與病理特點(diǎn)1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點(diǎn)3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略510/29/2022目錄高齡患者的生理與病理特點(diǎn)1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點(diǎn)3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略510/29/20221，高齡患者的生理特點(diǎn)高齡患者由于心肌彈性張力降低、外周血管阻力增加，部分患者伴有程度不等的左心室肥大，70歲時(shí)，心臟指數(shù)降低約30%。10/29/20221，高齡患者的生理特點(diǎn)40歲以后，呼吸?。ㄓ绕涫抢唛g肌）逐漸失去彈性，使胸壁順應(yīng)性降低，肺的彈性回縮力下降，導(dǎo)致肺活量每年減少約20ml，而功能殘氣量與閉合容量相應(yīng)增加，最終導(dǎo)致肺底部的小氣道趨于關(guān)閉，使閉合容量超過FRC。在這種情況下，吸入氣體優(yōu)先進(jìn)入肺尖而不是肺底，造成通氣/血流灌注比例失調(diào)，產(chǎn)生老年性“低氧血癥”。年齡每增長10歲，PaO2下降4mmHg。10/29/202261，高齡患者的生理特點(diǎn)據(jù)統(tǒng)計(jì)，開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥約40%，非開胸手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥約20%。且隨年齡遞增，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。高齡患者肺保護(hù)應(yīng)避免長時(shí)間純氧通氣，盡可能使用最低FiO2；同時(shí)使用較低氣道壓（≤20mmHg）。PaO2隨年齡遞增呈下降趨勢，且受體位影響。坐位時(shí)，PaO2=104.2－0.27×年齡（80歲時(shí)，82.6mmHg）仰臥時(shí)，PaO2=103.5－0.42×年齡（80歲時(shí)，69.9mmHg）10/29/20221，高齡患者的生理特點(diǎn)機(jī)體衰老時(shí)，循環(huán)血漿中白蛋白濃度減少，使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降，導(dǎo)致有藥理活性的藥物濃度增高，從而產(chǎn)生異常的藥效學(xué)影響。對高齡患者而言，有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結(jié)合：1）白蛋白濃度降低，限制與麻醉藥的結(jié)合；2）血漿蛋白的性狀改變可能降低其與藥物的結(jié)合能力；3）同時(shí)服用其他藥物可能影響血漿蛋白與麻醉藥的有效結(jié)合；4）伴發(fā)某些疾病而限制血漿蛋白與藥物的結(jié)合。

10/29/2022高齡患者圍術(shù)期死亡率術(shù)后30天內(nèi)麻醉-手術(shù)相關(guān)死亡率：

10/29/2022高齡患者心臟事件評估1，年齡≥70歲；2，有心、腦血管疾病史；3，心電圖存在異常；4，糖尿病有上述之一者，術(shù)后各種心臟事件發(fā)生率為4.2%，心肌缺血發(fā)生率為1.4%，心肌梗死發(fā)生率為0.24%，且以術(shù)后第一天為發(fā)病高危期。

10/29/2022高齡患者的麻醉需求骨折（創(chuàng)傷性骨折或病理性骨折）腫瘤疝修補(bǔ)門診內(nèi)鏡檢查眼科手術(shù)婦科手術(shù)其他（如冠脈搭橋等）10/29/2022目錄高齡患者的生理與病理特點(diǎn)1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點(diǎn)3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略510/29/2022高齡患者常用麻醉方式局部麻醉（局部浸潤麻醉、表面麻醉、局部靜脈麻醉、區(qū)域麻醉等）神經(jīng)阻滯麻醉（頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、腰骶叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯等）椎管內(nèi)麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉、骶管麻醉、脊髓麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等）全身麻醉（監(jiān)測治療麻醉、全憑靜脈麻醉、吸入麻醉等）復(fù)合麻醉（靜吸復(fù)合全麻、椎管內(nèi)復(fù)合全麻、神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻等）

10/29/2022高齡患者的麻醉要點(diǎn)總的原則：盡量采用對生理干擾小、可控性好的麻醉方法。麻醉選擇依據(jù)：A，病人情況；B，手術(shù)方式；C，麻醉醫(yī)師能力；D，醫(yī)院條件。麻醉選擇要點(diǎn)：既要麻醉方案簡單以減輕麻醉對病人的干擾；又要能夠有效地抑制手術(shù)等強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致的過度應(yīng)激反應(yīng)。

10/29/2022高齡患者的麻醉要點(diǎn)高齡患者多合并有高血壓、冠心病，不僅在術(shù)中需要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后更應(yīng)該維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，保證心肌氧供/氧需平衡。特別要防止術(shù)后疼痛導(dǎo)致血壓升高及心動(dòng)過速等誘發(fā)心肌缺血或腦血管意外。

10/29/2022目錄高齡患者的生理與病理特點(diǎn)1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點(diǎn)3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略510/29/202220高齡患者對吸入麻醉藥的影響高齡患者的最低肺泡氣有效濃度（MAC）顯著降低，肺泡氣濃度可迅速升高，使作用于CNS的麻醉抑制效應(yīng)增強(qiáng)。如我們常用的異氟烷與七氟烷在40歲的MAC分別為1.15%、2.1%，而在70歲則分別為0.8%、1.5%。

10/29/2022高齡對局部麻醉藥的影響年齡遞增可致神經(jīng)纖維的數(shù)量及密度降低、神經(jīng)元退化、運(yùn)動(dòng)單位和動(dòng)作電位抬高、外周神經(jīng)感覺與運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)速度減緩。所以，如果給高齡患者使用高濃度局麻藥可引起較長時(shí)間肢體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，增加血栓形成的危險(xiǎn)性，影響肢體功能的康復(fù)。高齡患者對局麻藥吸收較快，需要?jiǎng)┝肯鄳?yīng)減少。單位時(shí)間內(nèi)注射過快，極易發(fā)生中毒反應(yīng)。

10/29/202223高齡對肌肉松弛劑的影響高齡對肌肉松弛劑的影響主要取決于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。如阿曲庫銨以Hoffman消除為主，故很少受年齡的影響。琥珀膽堿通過血漿假性膽堿酯酶水解，高齡患者血漿假性膽堿酯酶活性明顯降低，故所需劑量減小。維庫溴銨經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化經(jīng)腎排除，羅庫溴銨經(jīng)膽汁排泄，哌庫溴銨經(jīng)腎排出，由于高齡患者肝腎功能降低，這幾種藥的需要量也相應(yīng)減小。高齡患者麻醉復(fù)蘇時(shí)如需要進(jìn)行肌松拮抗不應(yīng)該減少拮抗藥劑量，但一定要警惕拮抗劑的副作用。

10/29/2022高齡患者的麻醉選擇短小手術(shù)采用局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯對高齡患者有諸多益處。但是，對于較復(fù)雜的手術(shù)，局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯甚至椎管內(nèi)麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，手術(shù)刺激引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)使高齡患者難以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，甚至誘發(fā)心肌梗死等意外。

10/29/2022高齡患者的麻醉選擇高齡患者應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化常較全身麻醉顯著，特別是在合并有高血壓的高齡患者進(jìn)行高、中平面阻滯時(shí)更易出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制。高齡患者應(yīng)用氣管內(nèi)全身麻醉特別適合心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)，既可有效地抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，又便于呼吸管理，也有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。特別對合并有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺部疾病患者使用氣管內(nèi)全身麻醉不僅可有效地抑制各種不有反射，還可保持良好通氣。10/29/2022高齡患者的麻醉選擇目前常用的吸入全麻藥如安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚對呼吸道刺激小，對手術(shù)刺激及疼痛的抑制比較完善，還有緩解支氣管痙攣?zhàn)饔?，這幾種吸入麻醉藥在體內(nèi)較少分解代謝，大部分以原形從肺排出，蘇醒快，可控性好，適合高齡患者的麻醉。多數(shù)靜脈麻醉藥入血后必須經(jīng)過肝臟代謝及腎臟排泄，由于高齡患者清除率降低，導(dǎo)致麻醉時(shí)間延長，蘇醒延遲。

10/29/202210/29/2022麻醉氣體的致突變性研究細(xì)菌和哺乳動(dòng)物細(xì)胞：笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷沒有致突變性。DNA損害測試：笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷結(jié)果都呈陰性只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突變原（已經(jīng)棄用）----中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見（2009）[1]BadenJM,SimmonVF.Mutageniceffectsofinhalationalanesthetics.MutatRes.1980;74:169-189.[2]Suprane?(desflurane,USP)Volatileliquidforinhalation,Physicians’DeskReference,52ndEdition.Montvale,NJ:MedicalEconomicsCo.,1998.10/29/202231麻醉氣體的致癌性研究嚙齒類動(dòng)物：長期暴露于微量麻醉廢氣異氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和笑氣吸入致癌性均呈陰性七氟烷、地氟烷都經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)，可在臨床上使用經(jīng)口飼超大計(jì)量時(shí)，發(fā)現(xiàn)氯仿和三氯乙烯對嚙齒動(dòng)物有致癌性----中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見（2009）[1]EgerElll,WhiteAE,BrownCL,BiavaCG,CorbettTH,StevensWC.Atestofthecarcinogenicityofenflurane,isoflurane,halothane,methoxyflurane,andnitrousoxideinmice.AnesthAnalg.1978;57:678-694[2]BadenJM,KundomalYR,LuttroppMEJr,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofenfluraneinmice.Anesthesiology.1988;69:750-753.[3]BadenJM,KundomalYR,LuttroppMEJr,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofnitrousoxideinmice.Anesthesiology.1986;64:747-750.[4]BadenJM,EgbertB,MazzeRl.Carcinogenbioassayofenfluraneinmice.Anesthesiology.1982;56:9-13[5]BadenJM,MazzeRl,WhartonRS,RiceSA,KosekJC.CarcinogenicityofhalothaneinSwiss/ICRmice.Anesthesiology.1979;51:20-26.[6]CoateWB,UllandBM,LewisTR.Chronicexposuretolowconcentrationsofhalothane-nitrousoxide:Lackofcarcinogeniceffectintherat.Anesthesiology.1979;50:306-309.10/29/2022麻醉氣體的器官毒性研究腎、肝、生殖腺和其他器官：最大耐受劑量下異氟烷、氟烷、安氟烷和笑氣無顯著的病理損害推測七氟烷、地氟烷也是如此----中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見（2009）[1]EgerElll,WhiteAE,BrownCL,BiavaCG,CorbettTH,StevensWC.Atestofthecarcinogenicityofenflurane,isoflurane,halothane,ethoxyflurane,andnitrousoxideinmice.AnesthAnalg.1978;57:678-694.[2]BadenJM,KundomalYR,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofisofluraneinmice.Anesthesiology.1988;69:750-753.[3]BadenJM,KundomalYR,LuttroppMEJr,MazzeRl,KosekJC.Carcinogenbioassayofnitrousoxideinmice.Anesthesiology.1986;64:747-750.[4]BadenJM,EgbertB,MazzeRl.Carcinogenbioassayofenfluraneinmice.Anesthesiology.1982;56:9-13.[5]BadenJM,MazzeRl,WhartonRS,RiceSA,KosekJC.CarcinogenicityofhalothaneinSwiss/ICRmice.Anesthesiology.1979;51:20-26.[6]CoateWB,UllandBM,LewisTR.Chronicexposuretolowconcentrationsofhalothane-nitrousoxide:Lackofcarcinogeniceffectintherat.Anesthesiology.1979;50:306-309.10/29/2022麻醉氣體對生育能影響的研究生殖能力、交配行為、胚胎、胎兒致畸、先天異常和產(chǎn)崽存活及行為表現(xiàn)笑氣（N2O）是唯一對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物24小時(shí)給予懷孕大鼠高濃度（50%-75%）笑氣和在懷孕全程給予低濃度（0.1%）笑氣都會(huì)使胎兒內(nèi)臟、骨骼肌異常的發(fā)生率增高----中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見（2009）[1]ShepardTH.FinkBR.ed.TeratogenicActivityofNitrousOxideinRats.In:ToxicityofAnesthetics.Baltimore,MD:WilliamsandWilkins;1968:308-323.[2]VieiraE,Cleaton-jonesP,AustinJC,MoyesDG,ShawR.Effectsoflowconcentrationsofnitrousoxideonratfetuses.AnesthAnalg.1980;59:175-177.10/29/2022麻醉氣體對生育能影響的研究已發(fā)表的統(tǒng)計(jì)資料表明：手術(shù)室工作人員流產(chǎn)的發(fā)生率，美國高于英國。美國常規(guī)使用廢氣吸附、低流量吸入麻醉、潔凈手術(shù)間等措施。英國常用高濃度吸入麻醉、排污能力根本比不上美國。由此可見，麻醉氣體與流產(chǎn)無關(guān)。10/29/2022中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家共識遵循指南不一定讓你成為名醫(yī)，但是一定能避免讓你成為庸醫(yī)。我們難以做到知識更新，起碼應(yīng)該做到知識跟新。10/29/202236高齡患者的循環(huán)控制何為基礎(chǔ)血壓？了解術(shù)前兩、三天夜里2點(diǎn)患者的血壓臟器功能保護(hù)！麻醉必須關(guān)注器官灌注！三“低”會(huì)明顯增加高齡患者圍術(shù)期死亡率，而且，三低持續(xù)時(shí)間越長，則死亡率越高。

10/29/202237高齡患者的血壓1、2級高血壓不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，抗高血壓藥物在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。?受體阻滯劑特別適合圍術(shù)期高血壓的治療。但是，撤藥應(yīng)梯次減量，避免心率及血壓的反跳。3級高血壓應(yīng)權(quán)衡為優(yōu)化降壓藥物而推遲手術(shù)的益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

10/29/202238目錄高齡患者的生理與病理特點(diǎn)1高齡患者的麻醉需求2高齡患者的麻醉要點(diǎn)3高齡患者的麻醉用藥4麻醉還能為高齡患者做些什么6高齡患者的麻醉策略510/29/202239病例1患者，男，85歲，46kg，主因“直腸癌伴多處轉(zhuǎn)移；急性機(jī)械性完全性腸梗阻；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”，擬急診行“剖腹探查，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)”。輔檢提示：HB107g/L,WBC4.29×109,N65.5%,UREA9.57mmol/L,CREA103.6mmol/L,胱抑素2.43mg/L,總膽固醇5.33mmol/L。胸片示左側(cè)胸腔積液、雙下肺間質(zhì)性改變、胸椎退行性變。心臟彩超示：EF81.0%,CO4.2L/min。ECG示：HR67bpm,竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

10/29/2022病例1患者進(jìn)入OR監(jiān)測提示：BP197/102mmHg，HR73bpm，SPO289%，RR26tpm。ECG示：頻發(fā)室上性早搏。神志淡膜，腹部明顯膨隆，腹肌輕度緊張。與外科醫(yī)師溝通后，外科醫(yī)師同意“腹腔間隙綜合征”診斷成立。急行血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.36，PaO298.7mmHg(面罩吸氧)，PaCO238.2mmHg，K+2.65mmol/L，Na+134.0mmol/L，Lac1.81mmol/L，Glu7.30mmol/L。怎么辦?

10/29/2022麻醉經(jīng)過將患者置于頭高20度臥位進(jìn)行簡短的心理疏導(dǎo)給以1mg咪達(dá)唑侖靜脈注射，觀察約3分鐘后分兩次給以5＋2.5μg舒芬太尼靜脈注射，繼續(xù)觀察3分鐘后給以10mg丙泊酚，患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給以10mg羅庫溴銨靜脈注射，約1分鐘后置入OPLAC喉罩，給以七氟烷0.4吸入及瑞芬太尼7ml/h持續(xù)靜脈泵注（1mg配成50ml）術(shù)者進(jìn)行手術(shù)消毒鋪巾，切皮前將七氟烷增加至1，瑞芬太尼增加至10ml/h，并追加10mg羅庫溴銨，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)度適時(shí)調(diào)整這三種藥的用量。10/29/2022麻醉經(jīng)過手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)46分鐘，手術(shù)結(jié)束前30分鐘不再追加肌松藥，同時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50mg，手術(shù)結(jié)束前20分鐘將七氟烷減量至0.6，手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止靜脈泵注瑞芬太尼并連接PCIA泵（內(nèi)含100μg舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯），同時(shí)停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束時(shí)呼出端七氟烷濃度為0.2，手術(shù)結(jié)束12分鐘后，患者呼之能應(yīng)，自主通氣良好，按指令自行拔出喉罩，觀察10分鐘未見異常后安全送返病房。10/29/2022病例2患者，女，94歲，57Kg，診斷“右股骨頸骨折，COPD,支氣管擴(kuò)張伴肺部感染，肺心病，冠心病，快速型心房纖顫，心臟擴(kuò)大，心功能Ⅲ級”,擬行“人工股骨頭置換術(shù)”。輔助提示：HB102g/L，TP54.7g/L，ALB29g/L，WBC5.66×109，N75.5%，D235mg/L，ECG示：快速心房纖顫，ST-T改變，左心室肥厚。超聲心動(dòng)圖示：左室順應(yīng)性降低，心律不齊，心動(dòng)過速，主動(dòng)脈根部彈性差，左房豐滿。胸片示：雙肺間質(zhì)性改變，雙肺氣腫征，雙肺下葉支氣管擴(kuò)張，雙肺感染病變，心影增大。病例2術(shù)前會(huì)診體格檢查：

HR116bpm，SPO289%，BP189/103mmHg,痛苦面容，對答不切題，雙肺可聞及痰鳴音，雙肺底可聞及少量濕羅音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及有意義的雜音。術(shù)前會(huì)診行動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aO284.7mmHg（吸氧2L/min），PaCO241mmHg，HCO3-21mmHG。K+2.94mmol/L，Na+130.3mmol/L，余未見異常。

麻醉科會(huì)診意見患者超高齡，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，心臟儲備較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估為極高危。積極控制肺部感染，加強(qiáng)咳痰、排痰處理，進(jìn)行深呼吸、屏氣、咳嗽等呼吸功能鍛煉。給予美托洛爾控制心律，術(shù)前暫不停用拜阿司匹林，給予適度鎮(zhèn)痛處理，積極控制血壓?；颊逥235mg/L，應(yīng)行雙下肢血管超聲檢測，以明確有無深靜脈血栓形成。我科擬為該患者施行靜吸復(fù)合麻醉。與患方進(jìn)行詳細(xì)溝通麻醉風(fēng)險(xiǎn)與麻醉預(yù)案。術(shù)畢送入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。麻醉經(jīng)過患者進(jìn)入OR檢測提示：BP167/92mmHg，HR81bpm，SPO289%，RR17tpm。ECG示：房顫律。麻醉誘導(dǎo)：緩慢序貫分次給以1+0.5mg咪達(dá)唑侖靜脈注射，觀察約5分鐘后給以5ug舒芬太尼靜脈注射，繼續(xù)觀察3分鐘后，患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給以2.5mg順式阿曲庫銨靜脈注射，約1分鐘后置入OPLAC喉罩，給以七氟烷0.4吸入及瑞芬太尼6ml/h持續(xù)靜脈泵注。術(shù)者進(jìn)行手術(shù)消毒鋪巾，切皮前將七氟烷增加至1，瑞芬太尼增加至10ml/h，并追加1mg順式阿曲庫銨，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度適時(shí)調(diào)整這三種藥的用量。麻醉經(jīng)過手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)15分鐘，手術(shù)開始后10分鐘曾追加1mg順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前約30分鐘靜脈注射氟比洛芬酯50mg，手術(shù)結(jié)束前20分鐘將七氟烷減量至0.6，手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止靜脈泵注瑞芬太尼并連接PCIA泵（內(nèi)含80ug舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯），同時(shí)停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束時(shí)呼出端七氟烷濃度為0.1，手術(shù)結(jié)束8分鐘后，患者呼之能應(yīng)，自主通氣良好，按指令自行撥出喉罩，觀察5分鐘未見異常后送入ICU。瑞芬太尼的臨床優(yōu)勢瑞芬太尼與其他阿片類藥物藥代學(xué)不同，適合靜脈點(diǎn)滴，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。瑞芬太尼容易通過滴定達(dá)到有效濃度。瑞芬太尼用于患者時(shí)，無明顯個(gè)體差異，患者對瑞