嬰兒腹瀉－PBL病例

掌握嬰兒腹瀉的病因、病理生理與臨床表現(xiàn)的關系掌握嬰兒腹瀉的診斷與治療

掌握小兒液體療法的原則及計算方法

教學目的和要求PBL病例—嬰兒腹瀉

問題？

主要信息？男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐。1、主要信息男孩，10個月，腹瀉2天伴嘔吐2、問題腹瀉2天伴嘔吐PBL病例—嬰兒腹瀉男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐。假設疾病2疾病4疾病3疾病1提出假說假說：考慮可能的診斷1、生理性腹瀉2、食物中毒3、細菌性腸炎4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性腸炎…男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐。病史采集病史采集發(fā)病季節(jié)：有無發(fā)熱？喂養(yǎng)情況：母乳/牛奶喂養(yǎng)不潔史添加新輔食？病史采集大便次數(shù)：大便性狀：水樣，蛋花湯樣，黏液膿血便？嘔吐次數(shù)，嘔吐物，嘔吐情形伴隨癥狀：咳嗽感冒？尿量，精神、活動力反復抗生素使用史病史采集補充病史秋季發(fā)病低熱，38C腹瀉：12次/天，每次量較多，無明顯黏液膿血進食后易吐，4-5次/日，非噴射性有輕微上感癥狀（輕咳，流涕）尿量減少配方奶喂養(yǎng)無喂養(yǎng)不當史和不潔飲食史，未添加新輔食無反復廣譜抗生素使用史1、生理性腹瀉（X）2、食物中毒（X）修正假說3、細菌性腸炎4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性腸炎（X）…體格檢查男嬰，10個月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，12次/日，低熱。體格檢查精神稍軟，呼吸略深，30次/分，P、BP正常前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少，口唇干燥稍櫻紅，皮膚彈性稍差心音有力，心律齊，兩肺（-），腹部平軟，未及異常包塊，腸鳴音活躍四肢肌張力正常，四肢末端偏涼體格檢查新問題主要信息調(diào)整假說1、主要信息精神稍軟，呼吸略深前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少口唇干燥稍櫻紅，皮膚彈性稍差心音有力，腹部平軟四肢末端偏涼2、新問題脫水和酸堿平衡紊亂？PBL病例—嬰兒腹瀉展開討論基于上述資料，初步考慮該患兒腹瀉病因，并提出進一步做哪些實驗室檢查，如何治療？討論嬰兒腹瀉進一步檢查臨床表現(xiàn)病因治療1、生理性腹瀉（X）2、食物中毒（X）3、細菌性腸炎4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性腸炎（X）…8、水電解質(zhì)紊亂？修正假說輔助檢查根據(jù)目前考慮的可能病因做哪些有針對性的實驗室檢查？輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC8900N45%L52%大便常規(guī)：WBC1－2/HP大便乳糖：（－）大便細菌培養(yǎng)：（－）大便病毒檢測：輪狀病毒（＋）

輔助檢查結(jié)果肝腎功能正常血氣分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/L電解質(zhì)測定：血鈉135mmol/L，鉀3.2mmol/L,Ca++,Cl－正常修正診斷1、現(xiàn)在考慮可能的診斷？2、須做哪些進一步檢查？1、生理性腹瀉（X）2、食物中毒（X）3、細菌性腸炎（X）4、輪狀病毒腸炎5、乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白過敏7、偽膜性腸炎（X）…8、水電解質(zhì)紊亂修正假說進一步檢查？進一步檢查外周血嗜酸細胞計數(shù)血過敏原檢測（sIgE）皮膚點刺試驗、斑貼試驗食物回避消化道內(nèi)鏡檢查，病理活檢

討論和總結(jié)基于上述資料，可診斷為嬰兒腹瀉（重型），輪狀病毒腹瀉合并中度失水（等滲性）代謝性酸中毒低鉀血癥討論嬰兒腹瀉液體療法病因外因感染因素腸道內(nèi)感染1.輪狀病毒2.腸道病毒柯薩奇?？赡c道腺病毒諾如1.致瀉性大腸桿菌(ETECEPECEIECEAECEHEC)2.空腸彎曲菌3.小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌4.其他：鼠傷寒桿菌金葡菌白色念珠菌曲菌毛霉菌阿米巴痢疾藍氏賈弟鞭毛蟲隱孢子蟲腸道外感染---中耳炎上感肺炎泌尿道等部位濫用抗生素---腸道菌群紊亂病毒細菌真菌

寄生蟲

侵襲性細菌引起的腹瀉全年均可發(fā)病多見于夏季潛伏期長短不一起病急高熱伴惡心嘔吐腹痛和里急后重可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱意識改變甚至感染性休克腹瀉頻繁大便呈粘液狀帶膿血有腥臭味大便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等紅細胞培養(yǎng)可找到致病菌

其他侵襲性細菌引起的腹瀉空腸彎曲菌夏季為主6月-2歲發(fā)病率高起病急臨床癥狀與菌痢相似膿血便腹痛劇烈病程數(shù)天至1周耶爾森菌多發(fā)生在冬季和早春淋巴結(jié)腫大和腸系膜淋巴結(jié)炎鼠傷寒沙門氏菌2歲以下嬰幼兒、新生兒均可感染起病較緩癥狀輕重不等發(fā)熱、“噴射樣”腹瀉嘔吐大便暗綠色水樣黏液或“乳渣”樣，偶有膿血、腥臭重者神萎、脫水、酸中毒、循環(huán)衰竭

產(chǎn)毒性細菌引起的腹瀉多發(fā)生在夏季潛伏期1-2天起病急輕癥大便次數(shù)稍增加性狀輕微改變重癥腹瀉頻繁量多呈水樣或蛋花樣混有粘液鏡檢無白細胞或少量

常發(fā)生脫水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性病程3-7天或更長

病毒性腸炎（秋季腹瀉）秋季多見呈散發(fā)或流行潛伏期1-3天起病急多發(fā)生在6-24月嬰兒4歲以上少見常伴上呼吸道感染嘔吐在先大便水樣或蛋花湯樣黏液少無腥臭味自限性病程5-7天或更長

輪狀病毒腸炎RotaVirus,RV，1973年發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)嬰幼兒急性腹瀉病最主要的病毒性病原之一幾乎每個5歲以下兒童都曾感染過輪狀病毒，主要見于2歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)展中國家輪狀病毒腹瀉占小于5歲腹瀉住院兒童的20%-70%全球每年約有60-80萬兒童死于重型輪狀病毒腹瀉

疾病負擔美國每年約有270萬兒童發(fā)生輪狀病毒胃腸炎約5萬兒童住院治療死于輪狀病毒所致疾病約20-40例相關醫(yī)療費用每年可超過2.5億美元，而間接費用更高達10億美元

流行病學資料傳染源：患者、隱性感染者及帶病毒者主要通過糞-口途徑傳播，還可通過呼吸道傳播好發(fā)于6～24個月的嬰幼兒在氣候隨四季變化的地區(qū)，輪狀病毒腸炎多發(fā)生在寒冷干燥的秋冬季節(jié)，在終年炎熱的地區(qū)全年均可發(fā)生我國輪狀病毒感染多發(fā)生在10-2月，11-1月為高峰

我們的發(fā)現(xiàn)2006年度上海地區(qū)部分兒童：A組輪狀病毒在受檢≤5歲腹瀉兒童糞便標本中總的陽性檢出率為42.5％與曾玫等報導1999-2001年上海地區(qū)兒童輪狀病毒感染陽性檢出率40.1%相近與國內(nèi)其他地區(qū)報道腹瀉兒童中輪狀病毒的陽性檢出率38%-59%接近輪狀病毒是當年上海地區(qū)小兒病毒性腹瀉的重要病原

諾如(Noro)病毒腸炎發(fā)生季節(jié)9月-4月多見年長兒潛伏期1-2天常伴發(fā)熱和呼吸道癥狀腹瀉和嘔吐輕重不等常伴腹痛病重者高熱伴乏力、頭痛、肌痛大便量中等、稀便水樣便抗生素誘發(fā)的腸炎金葡菌腸炎多繼發(fā)使用大量抗生素后偽膜性小腸炎由難辨梭狀芽孢桿菌引起真菌性腸炎多為白色念珠菌病程遷延伴菌群失調(diào)非感染因素飲食因素喂養(yǎng)不當不定時過量過少過早改變飲食過敏魚蝦等蛋白過敏牛乳或豆?jié){過敏雙糖酶缺乏原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏氣候因素氣候突變：過熱、受涼外因病毒腸粘膜細胞雙糖酶活力GS、Na運轉(zhuǎn)受損食物過量或成份不當,氣候變更食物分解不全，滯于小腸上部

有機酸、腐敗產(chǎn)物細菌毒

素型侵襲

型毒素(LT,ST)侵入腸粘膜上皮細胞繁殖刺激腸粘膜上皮細胞cAMPcGMP分泌效應分泌大量水及電解質(zhì)腸粘膜損傷及炎癥潰瘍腹瀉水.電解質(zhì)平衡失調(diào)絨毛毀損消化功能紊亂刺激腸蠕動增加發(fā)病機理總結(jié)

大便常規(guī)：區(qū)分感染性和非感染性大便常規(guī)（－）：病毒、產(chǎn)毒性細菌、非感染性大便WBC+吞噬：侵襲性細菌、痢疾大便培養(yǎng)：大腸桿菌、沙門氏菌、金葡菌、痢疾病毒檢測：免疫層析膠體金法、ELISA、電鏡等鑒別診斷（病因分析）一、調(diào)整飲食二、加強護理三、控制感染四、對癥治療五、液體療法嬰兒腹瀉的治療感染后小腸粘膜的損傷處理：補液療法ORS或靜脈補液？理由PBL病例ORS適應癥：失水不嚴重中度以下無嘔吐或嘔吐不重者無靜脈補液條件靜脈補液適應癥：病情重嘔吐腹瀉劇明顯失水酸中毒男嬰，10月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，12次/日

口服補液鹽(ORS)NaCl3.5gKCl1.5g枸櫞酸鈉2.9g無水葡萄糖20.0g加水至1000ml優(yōu)點：

2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張)Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸標準ORS低滲ORS低滲ORS療效好，安全，推薦用于急性非霍亂腹瀉嬰兒的補液治療處理：補液療法ORS或靜脈補液？理由PBL病例ORS適應癥：失水不嚴重中度以下無嘔吐或嘔吐不重者無靜脈補液條件靜脈補液適應癥：病情重嘔吐腹瀉劇明顯失水酸中毒男嬰，10月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，12次/日靜脈補液補多少？補什么？怎么補？補液原則：先快后慢先濃后淡見尿補鉀需要明確的問題：

輕ml/kg中ml/kg重ml/kg累計損失量5080100-120繼續(xù)損失量202030基礎代謝需要量505050需要總液量120150200補多少？

總量：8kg×150=1200ml補什么？根據(jù)失水的性質(zhì)定補液的成分

等滲性失水1/2張含鈉液低滲性失水2/3張含鈉液高滲性失水1/3張含鈉液先補1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液怎么補？輕、中度失水：總量1/2在前8h補完余量在16h內(nèi)輸入重度失水或有休克表現(xiàn)：先擴容：

NS血漿2:1等張含鈉液按10～20ml/kg，60分鐘余量按上述原則該患兒：600ml1/2張8h600ml1/3張16h

取決失水程度糾正酸中毒根據(jù)BE(堿剩余）測定結(jié)果

需補任何堿性溶液的mmol數(shù)＝(BE)×0.3×體重/kg

1mmol相當于5%NaHCO31.7ml5%NaHCO3=BE×kg/2=6×8/2=24ml糾酸后別忘了補鉀補鈣

失水時嘔吐、腹瀉納差、攝入少酸中毒血鉀降低血鉀升高低鉀不明顯＋

補液后利尿低血鉀糾正酸中毒K＋自細胞外回入細胞內(nèi)糖元合成血液稀釋K＋丟失K＋自細胞到外K＋自尿中排出補液過程中出現(xiàn)出現(xiàn)心音低鈍，腹脹，為什么？如何處理？男嬰，10月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，12次/日心電圖復查電解質(zhì)鉀補充PBL病例需鉀總量＝2-3ml/kg×8=16ml-24ml前8h500ml補液剩余數(shù)按10％KCl0.3％給予后16h的600ml補液中應加10％KCl？ml

（濃度<0.3％）低鉀處理混合溶液的組成和配制溶液名稱

溶液成分之比簡易配制法（ml）

張力0.9%Nacl5-10%GS

1/6L-Na

5-10%GS

10%Nacl5%NaHCO3/11.2L-Na1：11/211050022.502：12/32105003001：21/31205001501：41/51405001002：3：11/22315001524/154：3：22/34325002033/205~10%GNS等張

50045常用電解質(zhì)溶液的成分溶液種類陽離子（毫當量/升）陰離子（毫當量/升）

滲透壓Na+K+Ca++Mg++NH4+Cl-HCO4=

乳酸HPO4=血漿300mmol/L520.9%NaCl等張15415410%NaCl11張171017101.4%NaHCO3等張1671675%NaHCO33.5張5955951.87%Na-L等張6716711.2%Na-L6張10001000常用電解質(zhì)溶液的成分溶液種類陽離子（毫當量/升）陰離子（毫當量/升）

Na+K+Ca++Mg++NH4+Cl-HCO4=

乳酸HPO4=血漿52NS等張1541541：11/2張77772：12/3張1031031：21/3張51511：41/5張30302：3：11/2張79794：3：22/3張105105PBL病例男孩，10個月，腹瀉2天伴嘔吐血氣分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/L電解質(zhì)測定：血鈉135mmol/L，鉀3.2mmol/L,Ca++,Cl－正常嬰兒腹瀉（重型）--輪狀病毒腹瀉中度失水（等滲性）代謝性酸中毒低鉀血癥補多少？補什么？怎么補？醫(yī)囑10%GS600ml10%NaCl27ml10%KCl