PAGEPAGE25目錄第一章影像學(xué)檢查枝術(shù)4第一節(jié)X線檢查41X線檢查方法42X線診斷步驟43X線診斷原則44X線檢查在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值4第二節(jié)計(jì)算機(jī)體層成像(CT)41CT檢查前的淮備42CT檢查方法53CT圖像特點(diǎn)64CT圖像分析方法65胸部CT在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值7第三節(jié)磁共振成像(MRI)71MRI檢查前的淮備72正常組織的MRI信號(hào)特點(diǎn)83病變組織的MRI信號(hào)特點(diǎn)84肺及縱隔病變的MRI診斷價(jià)值8第四節(jié)超聲檢查81檢查方法82胸部病變超聲診斷的應(yīng)用價(jià)值9第五節(jié)影像檢查枝術(shù)在肺結(jié)核診斷中的優(yōu)化應(yīng)用9第二章胸部正常影像學(xué)表現(xiàn)11第三章肺結(jié)核病的影像診斷第一節(jié)原發(fā)性肺結(jié)核16第二節(jié)血行播散性肺結(jié)核17第三節(jié)繼發(fā)性肺結(jié)核18第四節(jié)結(jié)核性胸膜炎20第五節(jié)特殊人群的肺結(jié)核第四章肺結(jié)核病的診斷模式第一章影像學(xué)檢查枝術(shù)第一節(jié)x線檢查x線檢查是利用x線的性質(zhì),使人體解剖結(jié)構(gòu)在x線照片或熒光屏上顯影,從而直接觀察人體組織結(jié)構(gòu)的正常表現(xiàn)及病理變化以達(dá)到診斷的目的。x線機(jī)由x射線管,變壓器及控制臺(tái)三部分組成。x線檢查是肺結(jié)核的首選檢查方法,在肺結(jié)核診斷中占有極為重要的地位.常用的檢查方法是透視和攝片。1x線檢查方法1.1透視利用x線的穿透性和熒光作用的特性,將被檢查部位置于x射線管和熒光屏之間,x線穿過人體時(shí),由于被檢查部位的組織器管之間存在著自然對(duì)比或人工對(duì)比,使人體組織器管或病變?cè)跓晒馄辽巷@影，顯示出明暗不同的影像。凡此被檢查部位在x線管和熒光屏之間線通過受檢部位，從熒光屏上觀察受檢部位的影像一稱為透視。由于胸部存在良好的天然對(duì)比，胸部透視是最常用的檢查方會(huì)。透視的優(yōu)點(diǎn)是濟(jì)方便，可以及時(shí)得出結(jié)果，可以從不同角度進(jìn)行觀察病變，且能直接看到臟器的功能狀況。但其不能留下影像記錄，也容易遺了漏一些細(xì)微病變是其缺陷。1．2攝片利用線的感光作用和穿透性，將受檢部位置于線管和線膠片之間，通過投照使受檢部位在膠片上顯示黑白不同的影像，從膠泛上觀察受檢部位情況者稱為攝片。胸部攝片是肺結(jié)核病檢查最常使用的檢查方法?！陻z片的優(yōu)點(diǎn)在于可留下永久的影像記錄供病變治疔過程中前后比較，判斷療效，且比透視所顯示影像更清晰一些。但一次投只能觀察一個(gè)部位的影像，且是某一瞬間的功能狀態(tài)是它的缺陷。1．2．1胸部后前位投照法焦片距：180——200十厘米位置擺法：患者面向攝片架直主，前胸緊靠暗盒，兩足分開，使身體站穩(wěn)。身體正中面對(duì)暗盒中線，頭部稍向后仰，將下頜擱在暗盒緣，暗盒上緣超出兩看。肘部彎曲，手背放于髖部，兩肩盡量?jī)?nèi)轉(zhuǎn)緊靠暗盒，如此可使兩側(cè)肩胛骨分開，不致與肺部重疊。兩肩盡量放平，不可高聳，使鎖骨成水平位，肺尖部不致被鎖骨影遮蔽。如患者不能做到上述姿勢(shì)，可囑其抱住攝影架，也能得到同樣的效果。女性患者如有辮子，立結(jié)在頭上，以免辮子的陰影投射于膠片上而引起誤診。中心線：對(duì)淮第四胸椎，與暗盒垂直。屏氣情況：曝光時(shí)囑患者深吸氣后屏任。對(duì)有少量氣胸的患者，在深吸乞后投照反而不易發(fā)現(xiàn)，而在深呼氣時(shí)易于顯示，此類病人投照時(shí)應(yīng)住意。用途：?，F(xiàn)位置。注：對(duì)肥胖患者或病灶密度過高或病變位于心臟后方，普通胸片顯字不良時(shí)可用濾線柵技術(shù)投照；不能站立的病人可用坐位投照；；投照時(shí)間應(yīng)盡量縮短。1．2．2胸部側(cè)位投照法焦片距：180——200厘米。位置擺法：患者側(cè)立于胸片架前，被拉側(cè)胸部緊靠暗盒。兩足分開，使身體站穩(wěn)。胸腋中線對(duì)暗盒中線，頭部低下，下頜貼近胸前。雨臂高舉，交叉放于頭上，使兩肩盡量不與肺部重疊。暗盒上緣超出肩部，約與下頜相齊。中心線：對(duì)準(zhǔn)第五胸椎平面的側(cè)胸壁的中點(diǎn)，與暗盒垂直。屏氣情況：曝光時(shí)囑患者深吸氣后屏住。顯示部位：顯示胸部側(cè)位影像。用途：（1）觀察縱隔、心臟后方和后部橫脂上方的肺部情況，籍以發(fā)現(xiàn)在后前位照片中不能發(fā)現(xiàn)的情況；（2）了解肺分葉分段和確定病灶部位。（3）觀察胸膜病變。注：可應(yīng)用濾線柵技術(shù)投照增加照片清晰度。1．2．3仰臥位（前后位）投照法焦片距：180厘米位置擺法：先將暗盒放于攝影臺(tái)上，患者仰臥，背部緊靠暗盒。身體正中面對(duì)準(zhǔn)暗盒中線，頭稍向后仰，雨肘彎曲，手背放于髖部。兩肩盡量?jī)?nèi)轉(zhuǎn)并下垂。鎖骨放平。暗盒上緣超出兩肩，約與下頜平齊。中心線：對(duì)準(zhǔn)胸肯中點(diǎn)，與暗盒垂直。屏氣情況：曝光時(shí)囑患者深吸氣后屏住。顯示部位顯示胸部的前后位影影。用途：適用于一般情況不佳，重病不能站立的患者投照。注：此位置因腹壓較高橫膈上升，投照條件應(yīng)于立位投照。1．2．4肺尖后前位投照法焦片距：100厘米位置擺法：同后前位胸片投照擺法。中心線：向足傾斜30度，對(duì)準(zhǔn)第二棘突。顯示部位：肺尖部后前位影像。1．2．5脅部前弓位投照法（前后方向投照）焦片距：180——200厘米位置擺法：患者背向攝片架站立，身體正中面對(duì)暗盒中線。兩足分開，使身體站穩(wěn)。肘部彎手背放于髖部。身體稍離開攝片架，上胸向后仰，使背部緊靠暗盒腹部問前挺出。兩肩盡量?jī)?nèi)轉(zhuǎn)，使胛骨影像不致與肺部重疊。暗盒上緣超出肩部上方7厘米。中心線：?jiǎn)栴^側(cè)傾斜12度，對(duì)準(zhǔn)胸肯角與劍突聯(lián)線的中點(diǎn)，射入暗盒中心，或于暗盒垂直。屏氣情況：曝光時(shí)囑患者深吸氣后屏住。顯示部位：此位置主要檢查尖部病變，對(duì)在前后位被肋骨或鎖骨遮蔽的空洞或病灶能清楚顯示。其它如葉間積液和右肺中葉不張等也有診斷價(jià)值。在后前位照片上肺野自第二后肋的下緣顯影而肺尖部大部為第一至四肋的后部、第一肋骨的前端和鎖骨影遮蓋，所以在后前位照片上不易顯示某些病變。用前弓位投照可使肋骨成水平位并能把鎖影投射于胎野的上方，同此能把肺尖清晰顯示。1．2．6胸部前弓位投照法（后前方向投照）焦片距：180——200厘米位置擺法：患者面向攝片架血立，身體正中線對(duì)暗盒中線。兩足分開，使身體站穩(wěn)。兩手抓住攝片架的兩側(cè)，腹部問挺出。腸部后仰，使與暗盒成45度。暗盒上緣超出肩部約5厘米。中心線：對(duì)準(zhǔn)第四胸椎與暗盒垂直。屏氣情況：囑患者深吸氣后屏住。顯示部位：示胸部前弓位影像。用途：此位置的作用與前后方向投照的前弓位照片相同，但有二個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是眉胛容易分開，不致與肺野重疊太多；二是下胞部緊貼暗，對(duì)下胸部病變顯示較好。1．2．7胸部———上肺前部和前上縱隔側(cè)位投照法焦片距：180——200厘米位置擺法：患者側(cè)立于攝片架前，兩足分開，使身體站穩(wěn)。兩肘彎曲，兩手握拳頂于腰部。胸部向前挺使兩肩盡量向后。暗盒上緣超出肩部。中心線：對(duì)準(zhǔn)肩部前方與暗盒垂直。屏氣情況：曝光時(shí)囑患者深吸氣后屏住顯示部位：顯示上肺前部上縱隔側(cè)位影影。用途：常規(guī)位置。1．2．8胸部———上肺后部后上縱隔側(cè)位焦片距：180——200厘米位置擺法：患者側(cè)立于攝片架前，兩足分開，使身體站穩(wěn)。軀干稍向前屈，頭問前低。兩臂內(nèi)轉(zhuǎn)兩手各握沙袋一旦，或放椅背上，使兩肩盡量向前下方。暗盒上緣超出肩部。中心線：對(duì)準(zhǔn)肩部后方與暗盒垂直。屏氣情況：囑患者深吸氣后屏住。顯示部位：此位置顯示上肺后部和后上縱隔側(cè)位像。1．2．9投照條件一般曝光條系根據(jù)肢體的厚度而確定。實(shí)際應(yīng)用中同樣厚薄的肢體由生理和病理清況的不同，就需要不同穿透力或強(qiáng)度的線而得到滿意的效果。這些病理和生理因素大約可按如下方法計(jì)算。（1）減少千伏或毫安秒55歲以上——20毫安秒肺氣腫——5千伏氣胸——5千伏（2）增加千伏或毫安秒膿胸+5千伏水氣胸+5千伏胸腔積液+5千伏肺實(shí)變或肺不張+5千伏胸廓成形術(shù)+8千伏重癥肺結(jié)核+5千伏（3）年齡因素曝光條件百分率的換算15——55100%55歲以上80%12——1490%10——1180%8——970%6——765%4——560%2——350%0——140%（4）體重與強(qiáng)壯因素女性乳房大者，約需+4——6千伏體重大者和體格強(qiáng)壯者應(yīng)比一般人增加曝光條件30——40%某些肌肉發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員，有時(shí)要增加60——90%（5）肢體厚度的測(cè)量時(shí)要測(cè)量中心線通過的厚度。如胸部后前位或前后位測(cè)量，應(yīng)以胸肯體中部至胞椎棘突的厚徑為標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)包括乳房部。否則胸部照片因穿透力過高而使下部胸椎在心影內(nèi)顯影。但乳房特大者要增加曝光量。2x線診斷步驟2.1全面觀察首先注意x照片的枝術(shù)條件，一份標(biāo)準(zhǔn)的胞片應(yīng)具備(1)投照位置準(zhǔn)確，要求雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)間隙等寬，眉胛骨位于胸廓之外不與肺野重疊；(2)投照條件適當(dāng)；(3)無移動(dòng)現(xiàn)象；(4)曝光時(shí)在深吸氣屏氣狀態(tài)寸曝光；(5)膠片大小適宜；(6)標(biāo)號(hào)正確無誤；(7)無人工斑影。在閱讀和分析x線胸片時(shí)要養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣，即要系統(tǒng)地進(jìn)行觀察，有次序的進(jìn)行分析。這樣才可以避免只注意明顯病變而忽視其它微細(xì)而重要的病變。2.2具體分析分析病變可按以下步驟進(jìn)行：(1)定位。x線診斷的任務(wù)之一就是定位診斷，也就是確定病變的部位。以胸片為例，首先要明確病變?cè)诜蝺?nèi)還是在肺外，是肺內(nèi)病變應(yīng)確定是在那個(gè)肺葉肺段，是肺實(shí)質(zhì)還是肺間貿(mào)。(2)定性。部位明確后再按病變x線表現(xiàn)持點(diǎn)以病理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，分析病變陰影的形態(tài)、數(shù)目、大小、密度、分布、邊緣以及周圍組織器管變化進(jìn)一步探討其性質(zhì)。(3)結(jié)合臨床、化驗(yàn)及其它資料進(jìn)行綜合分析作出結(jié)論。作出的結(jié)論如與臨床苻合，并能解病人癥狀則診斷往往是正確的。x線診斷不能與臨床苻合時(shí)或不能明確診斷時(shí)，則應(yīng)進(jìn)一步采取檢查措施達(dá)到明確診斷的目的。3x線診斷原則根據(jù)被檢查部位在x線片上或熒光屏上顯示的影像，確定它們的解剖及生理狀態(tài)，辨別正常，分析異常，擬診其病理改變及性質(zhì)，然后結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，最后做出x線診斷。4x線檢查在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值胸部x線檢查在肺結(jié)核診斷中有其特別的意義。這首先是因?yàn)榧?xì)菌學(xué)檢查雖然是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)，但是不是所有的肺結(jié)核都可以獲得細(xì)菌學(xué)證實(shí)，胸部x線檢查是必需的。其次是由于x線機(jī)的廣泛普及，成為肺結(jié)核普查的重要手段，也是肺結(jié)核病復(fù)查和觀察療約的重要手段。但是，應(yīng)該注意肺結(jié)核的x線表現(xiàn)并不具有特異性，需要進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷。第二節(jié)計(jì)算機(jī)體層成像（CT）X線計(jì)算機(jī)體層成像(CT)是把電子計(jì)算機(jī)枝術(shù)與體層攝影相結(jié)合，利用計(jì)算機(jī)來處理人體某一層面通過的X線值的數(shù)據(jù)變化，再重建這一層面的組織結(jié)構(gòu)圖像的檢查方法。CT機(jī)于1969年由GodfreyHounsfield發(fā)明，1972年應(yīng)用于臨床，1974年開始了體部的應(yīng)用，1977年擴(kuò)張到肺部掃描。1978年我國(guó)開展了此項(xiàng)檢查枝術(shù)。CT在臨床上應(yīng)用廣泛，是一種無創(chuàng)傷、無痛苦、無危險(xiǎn)、方便迅速、診斷價(jià)值很高的一種檢查方法。目前己經(jīng)成為大中型醫(yī)院的常規(guī)設(shè)備。CT機(jī)的結(jié)構(gòu)包括：X線管、探測(cè)器、掃描架及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、圖像顯示和貯存系統(tǒng)。CT設(shè)備的改進(jìn)和發(fā)展在近二十年來得到明顯的進(jìn)步，主要是在X線管熱容量的加大、探測(cè)器敏感性的提高、機(jī)算機(jī)運(yùn)算速度的加快、圖像處理功能更豐富等方向。1CT檢查前的淮備CT檢查前應(yīng)該向病人說明檢查方法、過程、目的和注意事項(xiàng)，給病人以心理支持，取得病人的合作。掃描前應(yīng)訓(xùn)練病人呼吸。去掉影響檢查的衣物及飾品。如果需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描，則要在檢查前禁食6______8小時(shí)；做碘過敏試驗(yàn)；淮備好急救藥品及攙救器械等。2CT檢查方法2.1普通掃描(平掃)平掃指不施加持殊條件，對(duì)病人定位后直接進(jìn)行掃描的方法，是胸部CT檢查的常規(guī)方法。2.1.1體位病人仰臥于機(jī)床上，頭先進(jìn)，兩臂上舉至頭上，最大限度的減少來自肩部和上肢引起的影像。2.1.2掃描方法一般掃描從胸骨切跡掃到橫膈。層厚8___10毫米。層距可以和層厚相等(連續(xù)掃描)；也可大于層厚(間斷掃描)；也可小于層厚(重疊掃描)。間斷掃描用于較大的病灶檢查。重疊掃描可更細(xì)致地觀察肺及支氣管的解剖及顯示細(xì)微病變，有利于冠狀位圖像重建。如果病人有胸片，可根據(jù)胸片顯示病變的情況決定掃描的范圍及層厚層距。所有掃描均在病人平靜呼吸后屏氣下進(jìn)行。掃描電壓一般不需要改變。但毫安秒須根據(jù)體層調(diào)整，即使同一病人由于通過肺下部的掃描層面常包括上腹部的一部分，因此適宜增加毫安秒以捕償這一區(qū)域組織密度的增加是必要的。2.2特殘檢查2.2.1薄層掃描一般指層厚5毫米以下的掃描。層厚一般以小于病灶的直徑一半為宜。主要用于肺門區(qū)及小結(jié)節(jié)病灶的檢查。2.2.2增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描是先在靜脈注射造影劑后再行掃描。目的是增加病灶組織密度與周圍正常組織密度的對(duì)比，以利發(fā)現(xiàn)病灶，或更清晰顯示病灶組織的性質(zhì)和范圍。有利于觀察血管結(jié)構(gòu)，了解病灶的血供情況、強(qiáng)化方式、鑒別肺門血管和淋巴結(jié)、病灶的囊實(shí)性以及病灶有無壞死、出血和囊變等情況。2.2.2.1造影劑的選擇標(biāo)準(zhǔn)理想的造影劑是在一定的容量?jī)?nèi)含有最大量的碘而粘稠度和滲透度最小，前者保證了最大的強(qiáng)化效果，粘稠度小有利于快速注，滲透度小可降低副反應(yīng)和嚴(yán)重程度。造影劑分為水溶性及脂溶性兩種，前者又分為離子型和非離子型兩種。傳統(tǒng)的泛影酸鹽為離子型造影劑，其滲透壓為血漿的5_____8倍，稱為高滲造影劑，與非。離子型造影劑相比不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。優(yōu)維顯屬于非離子型造影劑。應(yīng)用造影劑一定要詳細(xì)閱讀說明書。常規(guī)使用含碘造影劑碘總量一般不超過每公斤體重一克的量。2.2.2.2造影劑的毒副反應(yīng)及處理輕度反應(yīng)有惡心、嘔吐、藥熱及藥疹。處理方法可口服或靜脈注射托過敏藥。輕者可不必給藥而密切觀察。中度反應(yīng)惡心嘔吐及藥疹、藥熱較重?？捎忻娌棵浤[、聲門水腫及支氣管痙攣引起呼吸困難；亦可發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、頭痛、血壓下降和心電圖改變。此時(shí)應(yīng)立即終止片射造影劑，除給以撫過敏藥物外，地塞米松注射、吸氧及葡萄糖滴淫均屬必要。其它如對(duì)癥處理，可給氨茶鹼靜脈注射對(duì)撫支氣管痙攣。重度反應(yīng)嚴(yán)重者可有低血壓休克、量厥、癲癇發(fā)作、喉水腫、肺水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重心律頭常，甚至心跳呼吸仃止。嚴(yán)重不良反應(yīng)可因挽救不及時(shí)而死亡。及時(shí)正確的掄救以及內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師的及時(shí)參與是十分重要的。具體掄救方案是：仃止注射造影劑；吸氧；頭低足高位，頭偏向一側(cè)；腦部降溫；呼吸心跳訂止，立即行胸外心臟按摩及兒工呼吸；喉頭水腫或痙攣嚴(yán)重者作氣管插管甚至氣管切開；藥物治療；對(duì)癥處理。2.2.2.3造影劑毒副反應(yīng)的預(yù)防造影劑發(fā)生毒副反應(yīng)的高危人群有：各種心臟病疾患；糖和??；嬰幼兒及高齡患者；肝腎功能損害者；多發(fā)性骨髓瘤；虛弱與惡病質(zhì)者；長(zhǎng)期接受化療和激素治疔的病人；過敏體質(zhì)和有過敏史者；甲亢病人。為減少造影劑反應(yīng)的發(fā)生率，須做好：對(duì)高危病人應(yīng)選擇非離子型造影劑。體質(zhì)差者在給以短期治療后再行造影檢查。注射造影劑前六小時(shí)禁食。碘過敏試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)多主張用相同的造影劑1毫升靜脈注射后觀察15分鍾的辦法。檢查前應(yīng)用地塞米松（或與造影劑同時(shí)注射）也是可取的。備好掄救器械與藥物。由于胸部有良好的對(duì)比，如果平掃可以解決問題，則不必再用增強(qiáng)掃描。2．3CT導(dǎo)向穿刺活檢CT導(dǎo)向穿刺活檢適用于確定病變的性質(zhì)和深度。以明確腫塊與肺裂的關(guān)系，明確病灶周圍有無肺大泡及位于肺尖、膈周、紗隔旁等部位不易看到的病灶。3CT圖像的持點(diǎn)3.1CT圖像是連續(xù)的橫斷面圖，以不同的灰度來反映各器管和組織對(duì)X線的吸收程度。按組織對(duì)X線吸收的多少在CT片上表現(xiàn)為由白到黑的不同密度影，與X線平片一玫。3.2CT值把各組織吸收X線的數(shù)量以數(shù)字表明稱CT值或吸收系數(shù)。CT值反映各器管組織以及不同病變對(duì)X線的吸收程度，其單位稱HounsfieidUnit，即Hu。設(shè)定水的CT值為0，比水密度高的組織如骨和軟組織的CT值為正值，而比水的密度低的脂肪和氣體的CT值為負(fù)值。骨皮質(zhì)的CT值約為+1000，空氣約為-1000Hu。3.3CT的空間分辦率低于X線平片的空間分辦率?？臻g分辦率是指分辦細(xì)線狀結(jié)構(gòu)的能力。3.4CT的密度分辦率大大超過X線平片的密度分辦率，能分辦出吸收系數(shù)0.1_____0.5%的差異。密度分辦率也稱對(duì)比分辦率，表示區(qū)分密度差別的能力。4CT圖像的分析方法4.1首先熟悉橫斷面的解剖知識(shí)，辨別所檢查器管的解剖特點(diǎn)及臨近器管。4.2讀片前先看清圖像四周的文字資料中的姓名、性別、年齡、檢查時(shí)間及左右號(hào)，還要弄清掃描類別，然后有次序的自上而下或自下而上的逐層分析。4.3窗寬及窗位窗寬是指圖像所包括的CT值范圍。窗位是指所觀察器管的CT值。一般設(shè)置：1)肺窗窗位-500_______-850Hu窗寬1000_______1600Hu該窗主要用于觀察肺實(shí)質(zhì)及氣管、與氣管。2)縱隔窗窗位20_______60Hu窗寬250______-_500Hu該窗主要用于顯示縱隔大血管、心臟、淋巴結(jié)、氣管支氣管、食管肺門等結(jié)構(gòu)，亦可觀察胸腔、胸壁等軟組織。3)胸膜窗窗位0_______-200Hu窗寬2000______2500Hu此窗的圖像對(duì)比度雖然較差，但能觀察較多的結(jié)構(gòu)，更好的顯示肺門到胸膜的過渡區(qū)。4)骨窗窗位150______300Hu窗寬1000_______3000Hu該窗用于觀察骨質(zhì)改變。5)雙窗可同時(shí)顯示軟組織和肺實(shí)質(zhì)。4.4發(fā)現(xiàn)病變，判斷其大小、部位、形態(tài)和數(shù)目。4.5CT診斷的依據(jù)1)異常密度區(qū)有高密度、低密度、等密度及混雜密度等改變。2）占位效應(yīng)正常組織因病變占位而推移移位。3）灶周水腫一般來說惡性腫瘤和感染性病變都可以出現(xiàn)杜周水腫。4）增強(qiáng)后表現(xiàn)有環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀等形態(tài)的強(qiáng)化表現(xiàn)。其形態(tài)和程度有利于分析病變的性質(zhì)。有些病變可以不產(chǎn)生強(qiáng)化。5）結(jié)合臨床及其它影像學(xué)資料綜合分析判斷。5胸部CT在肺結(jié)核斷中的應(yīng)用價(jià)值1)發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的病變。心后區(qū)、隔上區(qū)、膈肌后、縱隔旁、胸膜下及氣管支氣管內(nèi)等部位由于圖像重疊或?qū)Ρ榷容^差，當(dāng)病灶直徑小于2______3厘米時(shí)在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)，這些部位在普通X線胸片上稱作隱蔽區(qū)。而CT為橫斷面圖像沒有重疊且密度分辦率高，直徑2毫米大小的結(jié)節(jié)病灶即能顯示，對(duì)隱蔽區(qū)病灶的發(fā)現(xiàn)明顯高于普通X線胸片。2)早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒狀陰影。3)診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。4)了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別淋巴結(jié)核與腫瘤。5)少量胸腔積液、包裹性積液、葉間積液和其論胸膜病變的檢出。6)腫與實(shí)體腫瘤的鑒別。7)由于CT空間分辦率較低，在診斷胸部病變時(shí)有如下局限性：(1)小病灶由于容積效應(yīng)，CT密度與實(shí)際密度存在差異。(2)橫斷面以外的各平面的重建質(zhì)量差，有這些軸線上CT不能淮確分辦其邊界。((3)CT對(duì)氣管支氣管粘膜病變的敏感性低。(4)呼吸不均勻，有時(shí)可使某些病變所在層面漏掃。第三節(jié)磁共振成像磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)產(chǎn)生共振的原理，加上射頻脈沖的激勵(lì)產(chǎn)生信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理重建成像的診斷枝術(shù)。信號(hào)的強(qiáng)弱與氫質(zhì)子的弛豫時(shí)間、氫質(zhì)子的密度、血液流動(dòng)情況、化學(xué)結(jié)構(gòu)和磁場(chǎng)有關(guān)。其中弛豫時(shí)間對(duì)圖像對(duì)比起看重要作用，是區(qū)分正常和異常組織的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。磁共振成像沒備包括信號(hào)產(chǎn)生、采集、處理及顯示部分。核心部分是磁體。磁體有常導(dǎo)型、永磁型及超導(dǎo)型三種，前二種磁場(chǎng)強(qiáng)度一般在0.3T以下，超導(dǎo)型的磁場(chǎng)向0.35______2.0T不等。磁共振成像具有無放射性損傷，軟組織密度分辦率高、多方位多序列成像的特點(diǎn)，在一定程度上可反映組織的病理口生化改變，甚至可反映功能的改變。磁共振成像的發(fā)展日新月異，新枝術(shù)不斷發(fā)展，診斷價(jià)值日益增高應(yīng)用迅速廣泛普及。MRI檢查前的淮備檢查前應(yīng)向病人說明檢查的目的、方法和注意事項(xiàng)，給以病人以心理支持，取得病人的合作。囑病人去除隨身攜帶的任何含屬物件，包括義齒、節(jié)育環(huán)等。不能去除者視為禁忌。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。對(duì)裝有心臟起博器、體內(nèi)有金屬異物或植入物者，有幽閉恐懼癥無白控力或用鎮(zhèn)靜劑后仍無法配合制動(dòng)者，妊娠三個(gè)月以內(nèi)及孕婦不能做此項(xiàng)檢查。正常組織的MRI信號(hào)特點(diǎn)正常組織中，骨和含氣體的器管在T1WI和T2WI均蘭黑色極低信號(hào)。軟組織呈灰色等信號(hào)。脂肪組織在各序列門呈白色高信號(hào)，應(yīng)用抑脂枝術(shù)后呈黑色或深灰色低信號(hào)。含液體多的部分，如含腦脊液的腦室和蛛網(wǎng)膜下腔、含膽汁的膽囊及膽道、含尿液的膀胱等在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)。T1(縱向弛豫)指90度脈沖后達(dá)到原縱向磁化矢量的63%%%的時(shí)間，又稱自旋晶格弛豫時(shí)間。T2(橫向弛豫)指90度脈沖后原橫向磁化矢量衰減到37%的時(shí)間，又稱自旋___自旋弛豫時(shí)間。RF(射頻脈沖)激勵(lì)后，在弛豫過程中測(cè)量橫向磁化矢量變化即可很到生物組織的磁共振信號(hào)，用數(shù)學(xué)方注傅立葉變換將其變?yōu)轭l率分布的函數(shù)，形成MRI波譜，又經(jīng)計(jì)算紅旦紅機(jī)處理重建成圖像。先發(fā)射90度RF再發(fā)射180度RF產(chǎn)生白旋回波(SE)，從90度RF發(fā)射到產(chǎn)生回波的時(shí)間為回波時(shí)間(TE)，兩個(gè)90度RF之間的時(shí)間為重復(fù)時(shí)間(TR)，均以毫秒為計(jì)算單位。通過調(diào)節(jié)TR秸ER以突出組織持征的圖像稱為加權(quán)像(WI)，有三種加權(quán)像：T1WITR和TE均較短，觀察解剖結(jié)構(gòu)和病變均較好；T2WITR和TE均較長(zhǎng)，觀察病變較好；TdWI質(zhì)子密度加權(quán)像，信號(hào)與質(zhì)子密度有關(guān)。MRI成像序列中除自旋回波外，尚有反轉(zhuǎn)恢復(fù)(IR)、梯度回波(GRE)及其它各種快速成像序列。病變組織的MRI信號(hào)特點(diǎn)病理上屬于水腫、壞死、軟化、囊性改變者，T1W為低信號(hào)，T2W為高信號(hào)。某些旦白含量豐富的囊腫在T1W也可呈高信號(hào)。含脂肪的病變T1W、T2W均為高信號(hào)，抑脂后信號(hào)轉(zhuǎn)弱。鈣化多為黑色低信號(hào)，但在高場(chǎng)強(qiáng)MRI圖像上可呈白色高信號(hào)。血管沒病變，如動(dòng)脈瘤或血管畸形因流空效應(yīng)而呈形態(tài)不同的低信號(hào)。出血在不同的階段有不同的表現(xiàn)，反映出血紅旦白的演變過程。急性期的氧合血紅旦白在T1W呈灰色等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。亞急性期轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跫t旦白或變性血紅旦白有強(qiáng)觀磁性，在T1W、T2W均為高信號(hào)。慢性期可因液化囊變而呈液體信號(hào)，也可因含鐵血黃素析出而呈低信號(hào)。肺及縱隔病變的MRI的診斷價(jià)值肺及縱隔的腫瘤和感染性病變均可由MRI進(jìn)行診斷。應(yīng)用心電門控及呼吸鋪償枝術(shù)是女要的。由于流空效應(yīng)縱隔內(nèi)腫瘤和增大的淋巴結(jié)可不必注射造影劑而清晰顯示。多方位的成像有助于腫瘤的術(shù)前定位，但肺內(nèi)細(xì)小病灶的發(fā)現(xiàn)不及螺旋CT診斷放果好。MRI檢查弗用高不作為常規(guī)檢查方法。第四節(jié)超聲檢查超聲檢查是利用超聲的物理特性和八體組織器管在聲學(xué)上的聲阻抗，對(duì)人體組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)、功能、物理特性及病變情流作出診斷的一種無創(chuàng)傷的檢查方法。它定將雷達(dá)枝術(shù)、聲學(xué)原理和醫(yī)學(xué)相紅合的一種邊緣學(xué)抖。因其具有操作簡(jiǎn)單方便、無痛苦、文創(chuàng)傷、快捷、可反復(fù)進(jìn)行的持點(diǎn)，在臨床上得到迅速普及，己成為臨床不可缺少的檢查方法之一。醫(yī)用超聲診斷議普遍采用脈沖反射式。超聲診斷儀基本結(jié)構(gòu)由換能器(探頭)、主機(jī)、顯示器和記錄裝置組成。1檢查方法儀器裝置高分辦率線陣或凸陣實(shí)時(shí)超聲儀，操作方便，有利尋找胸膜或肺部病變，為首選器。某些縱隔病變，可通過經(jīng)食管超聲內(nèi)窺鏡檢查，但有一定難度。為了觀察肺實(shí)變、肺不張、肺內(nèi)腫塊和肺內(nèi)血管、支氣管的關(guān)系，采用彩色多普勒裝置更為適宜。觀察與胸壁胸膜相通的肺部病變，宜選用視野較寬的線陣式探頭或凹陣式探頭。探頭頻率5——7.5MHz或5_____10MHz超寬頻探頭，可清晰顯示各層結(jié)構(gòu)。觀察不張肺的深部中心型病變嘆縱隔病變，宜選用凸陣式或扇掃式探頭，探頭頻率為3.5______5.0MHz。觀察肺門及深縱隔病變，可采用3.5MHz的探頭。微凸陣和凸陣式探頭便于從劍突下及胸骨上窩、鎖骨上窩觀察肺尖、肺底、橫膈及縱隔及。大血管。這些部位也可用扇掃式探頭。為使探頭與胸壁間更好的接觸，還年來開發(fā)應(yīng)用凹形肺胸掃查的專用探頭。儀器條件胸部超聲檢查的增益和TGC調(diào)節(jié)原則上與腹部和肝臟檢查相似。此外胸部掃查應(yīng)注意：1)胸壁和肺外周病變超聲顯像多在近場(chǎng)區(qū)域范圍，應(yīng)使用近場(chǎng)聚焦，并適當(dāng)降低近場(chǎng)增益以減少近場(chǎng)噪聲干憂。必要時(shí)可加用水囊以保證胸壁等結(jié)構(gòu)清晰顯示。對(duì)胸水后方結(jié)構(gòu)的觀察須適當(dāng)降低其增益條件。2)適當(dāng)降低其增益條件以減低腫塊周圍肺組織強(qiáng)回聲的干擾?；颊唧w位根據(jù)X線胸片或CT檢查提示選擇患者的體位。一一般選俯臥位或仰臥位肋間掃查。囑患者雙手抱頭以使肋骨展開。對(duì)于腋中線或縱隔的則選用側(cè)臥位。胸水探查時(shí)宜取坐位從背部觀察肋膈角的情況，并確定胸水量。此好應(yīng)改變體位觀察胸腔積液有無移動(dòng)性。探查方法根據(jù)X線胸片和CT檢查的提示確定掃查范圍及部位。掃查途徑胸腔病變主要在各肋間掃查。此外常用的掃查途徑尚有胸骨上窩、鎖骨上窩及劍突下掃查。為觀察橫膈及其附近的病變，為胸部途徑受氣體干擾而發(fā)生困難時(shí)，可選用肋緣下經(jīng)肝臟或脾臟途徑掃查。肋間掃查要求左手觸肋間作引導(dǎo)，右手持探頭從肋間骨上緣向足側(cè)變動(dòng)角度掃查，然后囑患者緩慢呼吸，防止遺漏肋骨后方的病變。掃查時(shí)探頭沿肋間緩慢滑行移動(dòng)。為觀察縱隔病變適宜在患者呼氣后屏氣狀態(tài)下掃查，可減少肺內(nèi)氣體干擾。肋間寬度、肺內(nèi)含氣量及呼吸運(yùn)動(dòng)均影相掃查。充分利用呼氣、吸氣的不同狀態(tài)進(jìn)行掃查很重要。介入超聲診查超聲引導(dǎo)下對(duì)胸壁、肺及縱隔的病變經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢及細(xì)胞學(xué)檢查；對(duì)胸水、膿胸的定位穿刺，引流置管，也可注入抗生素或抗癌藥物治療。胸部病變超聲診斷的應(yīng)用價(jià)值盡管肺內(nèi)氣體和肋骨影響超聲的傳播限制了超聲在胸部病變?cè)\斷中的應(yīng)用，但是超聲對(duì)胸壁和胸膜病變的診斷不受肺氣干擾，高頻超聲能清晰顯示胸壁軟組織的各層解剖結(jié)構(gòu)，其分辦率優(yōu)于X線甚至CT和MRI。超聲對(duì)于胸腔積液的診斷價(jià)值是人們公認(rèn)的。超聲在一定主件下可使肺及縱隔的病變顯示。超聲作為一種觀察疾病過程和療效的隨診手段可彌補(bǔ)X線和CT掃描的不足，在胸部病變的診斷中發(fā)揮輔助的作用。影像檢查枝術(shù)在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用在肺結(jié)核診斷中，應(yīng)遵循有效、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、由簡(jiǎn)到繁的原則選擇適宜的檢查枝術(shù)。由于胸部的良好的天然對(duì)比、X線機(jī)的廣泛普及，X線檢查是診斷肺結(jié)核應(yīng)用最廣乞有效的首選檢查辦法，而后選擇適宜的檢查枝術(shù)配合檢查，如肺門病變鑒別困難時(shí)選用CT；胸腔積液時(shí)選用B超探查；縱隔腫塊鑒別困難時(shí)可選用MRI檢查等等。影像檢查枝術(shù)在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用選擇圖健康普查疑診肺結(jié)核病人肺結(jié)核病人↓↓↓【普通x線檢查】↓↓↓↓↓↓發(fā)現(xiàn)結(jié)核胸腔積液發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶活動(dòng)病灶鑒別困難↓↓↓↓↓↓↓↓↓痰菌檢查【B超檢查】高度懷疑可排除肺內(nèi)結(jié)核胸腔積液肺結(jié)核肺結(jié)核↓↓↓↓【CT檢查】【X線隨診】【超聲檢查】↓↓病灶明確↓腫塊病變鑒別困難↓↓痰菌檢查【MRI檢查】↓↓涂陽肺結(jié)核涂陰肺結(jié)核第二章胸部正常影像學(xué)表現(xiàn)第一節(jié)x線表現(xiàn)1胸廓1軟組織1.1,1胸大肌x線表現(xiàn)為兩肺中野呈片狀致密陰形，上緣模糊，下緣銳利斜向外上方延伸至腋窩。變見于肌肉發(fā)達(dá)的男性。1.1.2胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶胸鎖乳突肌起白乳突，向前向下經(jīng)肪尖內(nèi)側(cè)附著于鎖骨內(nèi)端。在肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利的均勻一致的帶狀致密陰影。此影與鎖骨上皮膚皺褶所形成的帶狀陰影相連并略成直角。1.1.3女性乳房及乳頭女性乳房可在肺下野形成半圓形致密陰影，上緣模糊，下緣銳利。女性乳頭可在肺下野形成結(jié)節(jié)影，注意與腫瘤鑒別。男性乳頭有時(shí)也能顯示。1.1.4胸壁前后軟組織如厚度較均勻，雖然于肺組織重疊，但在肺野不形成影像。如胸壁軟組織不均，或較厚，或較薄，均可影響肺野的透過度。1.2骨骼1.2.1肋骨共12對(duì)。肋骨由后上向前下走行，前后肋骨相互交叉而呈方格狀陰影。第一至第十肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，軟骨有x線胸片上不顯影，故其前端在胸片上呈游骨狀。肋軟骨可鈣化，呈不規(guī)則的斑片狀或斑點(diǎn)狀陰影，不可誤認(rèn)為肺內(nèi)病。第一肋軟骨在2530歲時(shí)發(fā)生鈣化，而后由下而上逐漸鈣化，最后第二肋軟骨鈣化。一般后肋較前肋清晰。兩側(cè)肋間隙等寬。肋骨可發(fā)生各種略形，常見有頸肋、分叉畸形、肋骨聯(lián)合等。1.2.2肩胛骨投照位置良好的胸片，兩側(cè)肩胛骨應(yīng)位于肺野之外。投照時(shí)患者肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不足或臥位投照則肩胛骨體則重疊于肺野外帶，不可誤認(rèn)為胸膜肥厚。1.2.3胸骨及胸椎正常胸片胸骨及胸椎與縱隔陰影重疊。一般1——4胸椎可以顯示，其余胸椎不易辦認(rèn)。有時(shí)在縱隔旁可以看到胸骨柄及胸椎橫突，不可誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)。1.2.4鎖骨兩側(cè)鎖骨呈倒八字形橫置于胸腔上部，鎖骨內(nèi)端的下緣有一凹陷為菱形窩是正常解剖結(jié)構(gòu)。2肺2.1肺野肺野表現(xiàn)為均勻一致的透明陰影。肺野的透過度與肺的充氣量有關(guān)，吸氣時(shí)透過度增強(qiáng)，呼時(shí)透過度減弱。為指明病變部位，將肺野在縱的方問分為內(nèi)、中、外三帶，橫的方向以經(jīng)過第二、第四肋骨前端的下緣各畫一條橫線將肺野分為上、中、下三野。也可根據(jù)肋間分區(qū)，如第一、二前肋骨之間稱第一前肋間，第二、三前肋骨之間稱第二前肋間，依此類推。第一前肋骨之上的部分叫肺尖。：2.2肺葉各肺葉之間由葉間裂分隔。右側(cè)斜裂起自第四胸椎水平，問前下斜行達(dá)膈前部距前肋膈角2——3厘米處。橫裂起自斜裂中部達(dá)胸壁。左側(cè)斜裂起點(diǎn)較右側(cè)略高，其走行與右側(cè)相似。在側(cè)位像上葉間裂可以顯示。后前位像上橫裂可顯示為一條橫形直線影，內(nèi)端指向右肺門角。肺葉在后前位像上相互重疊，如右肺中葉與下葉完全重疊，中葉在前下葉在后；右肺上葉與下葉的上部重疊等。確定病變部位應(yīng)結(jié)合側(cè)位像根據(jù)葉間裂辦別其部位。肺段按所屬支氣管命名。2.3氣管及支氣管氣管在胸片上可以顯示。其起自環(huán)狀軟骨下緣，長(zhǎng)11——13厘米，寬1。5——2厘米，在第五、六胸椎水平分為左、右支氣管。氣管在胸片上表現(xiàn)為居于正中的充氣陰影。氣管分叉下壁為氣管隆突，分叉角度為60——85度。兩側(cè)主支氣管與氣管的夾角大小不同，右側(cè)20——30度，左側(cè)30——45度。兩側(cè)主支氣管依次分別分出葉支氣管、段支氣管，經(jīng)多次分支最后與肺泡相連。支氣管的命名：右主支氣管：上葉支氣管_____段支氣管（S1尖支；S2后支；S3前支）中葉支氣管____段支氣管(S4外支；S5內(nèi)支)下葉支氣管____段支氣管(S6背支；S7內(nèi)基底支；S8前基底支；S9外基底支；S10后基底支)左主支氣管：上葉支氣管____段支氣管(S1+2尖后支；S3前支；S4上舌支；S5下舌支)下葉支氣管_____段支氣管(S6背支；S7+8前內(nèi)支；S9外基底支；S10后基底支)2.4肺門肺門由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴結(jié)組成，但主要是肺動(dòng)脈陰影。位于兩側(cè)肺野內(nèi)帶、第二與第四前肋之間。左肺門較右肺門高1厘米。兩側(cè)肺門因血管走行不同而形態(tài)不同。右肺門由肺下動(dòng)脈和上肺靜脈后干構(gòu)成肺門角，其銳利清楚。右肺下動(dòng)脈寬7______14毫米，不超過15毫米。左肺動(dòng)脈則是繞過左主氣管而行，左肺門的結(jié)構(gòu)變異較大，但其結(jié)構(gòu)清楚。肺門區(qū)正常淋巴結(jié)不能顯示。2.5肺部淋巴系統(tǒng)2.5.1氣管旁淋巴結(jié)接受隆突下、氣管及支氣管的淋巴結(jié)回流，分布于氣管兩旁，右側(cè)巴結(jié)多于左側(cè)。2．5．2氣管支氣管淋巴結(jié)接受支氣管肺淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)及氣管支氣管周圍的淋巴流。左側(cè)輸出管至胸導(dǎo)管；右側(cè)輸出管注入支氣管縱隔干。此外尚與氣管旁淋巴結(jié)有系。分布于氣下部與支氣管交界外夾角處。2.5.3支氣管肺淋巴結(jié)接受兩肺及臟層胸膜的淋巴回流，輸出管注入氣管支氣管及隆突下淋巴結(jié)。位于支氣管分叉與肺動(dòng)脈、肺靜脈的間隙處。2.5.4肺內(nèi)淋巴結(jié)接受相應(yīng)肺葉、肺段的淋巴回流。輸出至支氣管肺淋巴結(jié)。位于肺葉支氣管和肺段支氣管分叉處。2.5.5隆突下淋巴結(jié)接受兩側(cè)支氣管肺淋巴結(jié)、前后縱隔淋巴結(jié)及心臟、食管等處的淋巴回流。位于兩側(cè)支氣管分叉夾角處，左右無明顯界限。正常肺內(nèi)淋巴系統(tǒng)所屬諸淋巴結(jié)在胸片均不能顯示。肺紋理肺紋理為自肺門向周圍肺野呈放射狀分布的條紋狀陰影，逐漸變細(xì)變多至肺野外帶消失。肺紋理主要由肺動(dòng)脈的分支組成，肺靜脈、支氣管及淋巴組織也參與其中，但不占主要成份。肺下野紋理較肺上野明顯，又以右下肺野最明顯胸膜胸膜一般不顯影。但當(dāng)x線與胸膜走行平行時(shí)則胸膜可顯影。正位胸片可見橫裂顯示。側(cè)位胸片可見橫裂、斜裂顯示。正位胸片可見胸膜反褶部分，如第一、二肋下的伴隨陰影。縱隔胸膜在過度曝光的正位胸片上可看到一條致密陰影與脊柱平行走行?？v隔縱隔位于兩肺之間，前為胸骨，后為脊柱，上為胸廓入口，下為膈肌。其中包括心臟大血管、食管、氣管及支氣管、淋巴組織、結(jié)締組織、神經(jīng)組織等。胸部正位胸片顯示為兩肺之間的致密陰影，除心臟大血管及氣管看到其外形外，其它結(jié)構(gòu)在胸片上均不能顯示。為描述方便，一般將縱隔分為上、中、下及前、中、后九個(gè)分區(qū)。縱隔的寬度受體位、體型及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。當(dāng)縱隔兩側(cè)的壓力不平衡時(shí)可發(fā)生相應(yīng)移位。膈橫膈為一薄層肌腱組織，分左右兩葉，各呈園頂狀，位于胸腹腔之間。在外側(cè)與胸壁構(gòu)成肋膈角，在內(nèi)側(cè)與心臟構(gòu)成心膈角。呼吸時(shí)雙側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，平靜呼吸時(shí)膈運(yùn)動(dòng)范圍為1___3厘米，深呼吸時(shí)可過3______6厘米。膈的形態(tài)、位置可因正常變異及病理變化而改變，如膈膨升、幕狀橫膈、膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)等。第二節(jié)CT表現(xiàn)總體觀察1.1從胸腔上口至氣管隆突上方各層面是上縱隔及兩肺上葉橫斷面的影像。這些層面可觀察氣管、氣管隆突的上部、頭臂血管、主動(dòng)脈予的上部、兩上葉上中部的病變。1.2從氣管隆突至兩上葉支氣管開口各層面影像是主動(dòng)脈窗、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、支氣管分叉部、主支氣管、右中間段支氣管上部、上葉支氣管、肺門下部及奇靜脈等解剖結(jié)構(gòu)。右側(cè)上葉支氣管較左上葉支氣管高一個(gè)層面或更多些。這些層面可觀察兩上葉底部病變。1．3上葉支氣管開口至左心房各層面影像是下縱隔、中間段支氣管下部、中葉及舌葉支氣管、下葉背段支氣管、下葉各基底段開口、肺靜脈下干、左心房橫斷面解剖。這些層面可觀察兩下葉、右中葉及左舌葉的病變。2支氣管支氣管的形態(tài)與其走行方向有關(guān)。與CT斷面一致的水平方向走行的支氣管，如右上葉包括前段和后段支氣管、左上葉包括前段支氣管、中葉支氣管包括內(nèi)、外段支氣管、兩下葉背段支氣管，CT掃描能顯示管壁和管腔的形態(tài)。垂直走行的支氣管CT斷面表現(xiàn)為園環(huán)狀，如右上葉尖支、左上葉尖后段支氣管以及下葉基底支氣管。斜行走行的如中間段支氣管呈橢園形斷面。主支氣管左右主支氣管在隆突水平從氣管分出后斜行出縱隔向外下走行，在CT圖像上顯示為橢園形含氣結(jié)構(gòu)。左側(cè)主支氣管走行相對(duì)平緩，故橢園形陰影相對(duì)拉長(zhǎng)。上葉支氣管右上葉支氣管起始部比左上葉支氣管高1______2厘米，從右主支氣管分出后近乎水平位從內(nèi)向外走行，在隆突稍下水平至右肺動(dòng)脈上方的層面水平顯示為內(nèi)外走行的管狀透亮陰影。正常情況下后壁與肺接觸，前壁與右上肺動(dòng)脈相鄰。有時(shí)右上肺動(dòng)脈在上葉支氣管前壁形成沫壓跡，不要誤認(rèn)為支氣管腫瘤或腫大的淋巴結(jié)。右上葉肺靜脈位于右上葉肺動(dòng)脈的前方，呈類園形軟組織密度影，常不易辦認(rèn)。右上葉支氣管前端分出三個(gè)段支氣管。右上葉支氣管及前、后段支氣管，包括分叉部在內(nèi)都能在同一層面顯示。前、后段支氣管均表現(xiàn)為長(zhǎng)管狀含氣結(jié)構(gòu)，分別向前外方和后外方走行。右上肺靜脈位于前段和后段支氣管的分叉的外側(cè)，呈其園形軟組織密度影。前支和后支的分叉處可見更但密度的園環(huán)狀管腔為尖支的斷面。C左上葉支氣管主干通常與右肺動(dòng)脈位于同一層面，從左主氣管分出后向外走行，呈現(xiàn)為管狀含氣影，左肺動(dòng)脈降段在其后方經(jīng)過，有時(shí)使其后壁向內(nèi)凹陷。上葉尖后段支氣管起始部也可在這一層面，在稍上方層面尖后段顯示為園形含氣影，位于左肺門的外側(cè)。左上肺靜脈的位置比較恒定，總是位于上葉支氣管的前面。左上肺動(dòng)脈的位置常有變化，可位于尖后段支氣管的前或后方。大約百分之七十五的左上葉支氣管分為二支：上支和下支。百分之二十五的左上葉支氣管分為三支：在上支和舌支間分出前支，前支和尖后支非?？拷?。2.3中間段支氣管全長(zhǎng)約3厘米。從內(nèi)上略向外近乎垂直走行，CT圖像上表現(xiàn)為橢園形含氣影，前壁與右肺動(dòng)脈相鄰，右肺動(dòng)脈外側(cè)為右上肺靜脈。炎癥、腫瘤、淋巴結(jié)病變均能使其后壁增厚。中間段支氣管下部層面，其外側(cè)壁有時(shí)呈現(xiàn)不規(guī)則狀改變，是由肺小靜脈進(jìn)入右肺上靜脈所致，不要誤認(rèn)為異常2．4中、下葉支氣管右中葉支氣管起始部與下葉支氣管近側(cè)段顯示于同一層面，中葉支氣管為向前外走行的管狀透亮陰影，下葉支氣管在此層面則呈橢園形。支氣管分叉處可見楔形軟組織密度影，CT稱為中葉脊。從脊尖有一薄層組織間隔向內(nèi)側(cè)走行將中葉與右下葉支氣管分開。內(nèi)側(cè)段支氣管由于向前下方斜行，在CT圖像上顯示較短，呈現(xiàn)與中葉支氣管末端相連并向前走行的管狀透亮陰影。外側(cè)段支氣管長(zhǎng)軸幾乎與掃描層面平行，表現(xiàn)為向前外方走行的管狀透亮陰影。內(nèi)外側(cè)段支氣管分叉之間是中葉肺動(dòng)脈。中葉脊是右下葉支氣管起始部的標(biāo)志。右下葉背段支氣管與中葉支氣管在同一層面或稍下方層面顯示。從下葉支氣管后壁分出后向后走行，呈細(xì)管狀透亮陰影。下葉支氣管在分出基底支之前呈橢園形或園形，其中有很短的一段四周有肺組織環(huán)繞。外側(cè)有右下肺動(dòng)脈，右下肺靜脈位于其外側(cè)呈水半走行。右下葉支氣管基底毆起始部常不在一個(gè)層面需連續(xù)數(shù)層掃描才能完全顯示?；锥沃夤芏喑蕶E園形陰影或園形陰影。內(nèi)基底段支氣管靠近內(nèi)側(cè)，其它三個(gè)基底支圍繞內(nèi)基底支從前向后依次排列為前、外、后基底支。左上葉脊也是呈三角形與中葉脊所見相同，有時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)在同一層面。左上葉脊分開左上葉的下部和下葉支氣管。舌支從左上葉支氣管發(fā)出向前下斜向走行，在CT圖像上表現(xiàn)為橢園形陰影。舌支的上下段顯示率極低。左下葉支氣管的分支與對(duì)側(cè)相似。肺門右肺門氣管下段層面可見右上葉尖段支氣管斷面，內(nèi)側(cè)有右上葉肺動(dòng)脈尖段支的小園形影，外側(cè)有右上肺靜脈尖段引流支的園形斷面。右上葉支氣管層面可見右肺動(dòng)脈第一大分支前干支，位于右上葉支氣管前方。前干的前內(nèi)側(cè)凸面弧形影為左上肺靜脈分支，即尖前靜脈，介于前干和上腔靜脈之間。右上葉前段和后段支氣管夾角內(nèi)是右上肺靜脈后支的斷面。中間段支氣管層面見右肺動(dòng)脈首先在中間支氣管前方通過，在低一層平面見右肺動(dòng)脈位于中間支氣管外側(cè)，沿右肺動(dòng)脈的外緣為右上肺靜脈，在肺門形成分葉形影。右肺動(dòng)脈達(dá)中間支氣管外緣時(shí)，因轉(zhuǎn)下行成為在葉間動(dòng)脈往往呈三角形或不規(guī)則形變異。右葉間動(dòng)脈位于右中葉脊外方，呈橢園形。右上肺靜脈位于中葉支氣管內(nèi)側(cè)，并能見到該靜脈進(jìn)入左心房。中葉支氣管分叉部層面見中葉肺動(dòng)脈位于中葉外段和內(nèi)段支氣管的夾角內(nèi)。右葉間動(dòng)脈的其它分支分布在各基底段。肺動(dòng)脈基底支的特點(diǎn)是呈園形位于相應(yīng)支氣管的后方。右下肺靜脈呈水平走行進(jìn)入左心房。左肺門隆突層面可見左上葉支氣管尖后段呈環(huán)狀斷面，在尖后段支氣管與左主支氣管之間是左肺動(dòng)脈。左肺動(dòng)脈向后跨過左上葉支氣管。左上葉肺靜脈位于左上葉肺動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)。在上方層面可見左上葉支氣管后壁呈輕度內(nèi)凹弧形，此是由于左上葉肺動(dòng)脈從后方壓迫所致。左上葉支氣管后方的左葉間動(dòng)脈斷面呈三角形或不規(guī)則形。左上肺靜脈從左上葉支氣管的前方水平走行進(jìn)入左心房。肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈之間有肺組織，這部分肺緊靠左上葉和下葉支氣管的后內(nèi)壁。左支氣管后壁增厚和結(jié)節(jié)狀是一個(gè)敏感征象，表示有腫瘤浸潤(rùn)和左肺門淋巴結(jié)增大。肺葉和肺段CT圖像辦認(rèn)肺段需根椐肺段支氣管、肺段動(dòng)脈的分布和邊緣肺動(dòng)脈之走行、肺裂來判斷。支氣管肺段和亞肺段的CT表現(xiàn)和支氣管、血管的走行有關(guān)。如肺段的軸線與身體的長(zhǎng)軸平行，CT像見支氣管呈環(huán)形、動(dòng)脈呈點(diǎn)狀，例如右上葉尖段和右下葉基底段。右下葉背段邊緣動(dòng)脈分支常見為成排的點(diǎn)狀影位于主肺裂頂部的后方。肺段軸線與身體橫軸平行，CT所見支氣管分支呈縱斷面，如右上葉前段、后段和下葉背段、中葉內(nèi)外段。肺實(shí)質(zhì)的密度和呼吸相有關(guān)，也受物理因素如X線量、原子序數(shù)、物體電子密度的影響，此外也受年齡、體位、肺尖和肺底的部位差別的影響。正常肺平均CT值(包括各種呼吸相)為-700_____-_860Hu。仰臥位掃描肺的后三分之一平均CT值為-766.2Hu，前三分之一平均CT值為-844.4Hu。在平靜呼吸憋氣時(shí)掃描前后密度差為36____100Hu，深吸氣時(shí)掃描前后密度差為20______68Hu。葉間裂是肺葉分界的重要表記。葉間裂一旦確定，肺葉世自然分明。水平葉間裂在正常情況下CT圖像不能顯示，只能通過間接征象識(shí)別。在右中間支氣管層面表現(xiàn)為三角形或橢園形無血管、支氣管通過的透亮區(qū)，其內(nèi)側(cè)端與右肺葉間動(dòng)脈相鄰。兩側(cè)斜裂位置比較恒定，但在10毫米厚常規(guī)掃描多救不能直接顯示，也是通過斜裂兩側(cè)的透亮區(qū)間接顯示。在胸壁和縱隔面向肺內(nèi)突出的小三角形致密陰影是確定斜裂的重要表記。有時(shí)斜裂可顯示為高密度的線形影。如果5毫米以下薄層掃描，幾乎都能顯示兩側(cè)斜裂的線形致密陰影，并能顯示終止于斜裂胸膜下的肺小血管。斜裂總體結(jié)構(gòu)為曲線形。上部層面縱隔端偏前，胸壁端偏后。而在下部層面則完全相反。在中部各層面則近乎內(nèi)外平直走行。從上向下斜裂逐漸前移，胸壁端移行的幅度大于縱隔端。左主肺裂___________肺門上區(qū)多起始于第四胸椎水平，因斜度比右側(cè)小在主肺裂的頂部常出現(xiàn)細(xì)線影，也可表現(xiàn)為少血管帶，呈直或弧形凹面向前，寬約1厘米。肺門區(qū)表現(xiàn)為1.5_____2.0厘米寬的橫形或輕度凹形少血管區(qū)，內(nèi)側(cè)與左葉間肺動(dòng)脈相連。肺門下區(qū)表現(xiàn)為1.5_______2.0厘米寬的少血管區(qū)，凹面向后，內(nèi)側(cè)與心臟左緣相連。右主肺裂____________肺門上區(qū)百分之十右主肺裂和左主肺裂在同一水平，百分之九十低虧左側(cè)。右主肺裂起始于第五胸椎水平，裂頂部呈直線或凹面向前的弧形，多表現(xiàn)為少血管區(qū)，很少呈細(xì)線形。右主肺裂從上到下與椎體側(cè)緣、右主支氣管后壁和中間支氣管的下后壁相連。肺門區(qū)與左側(cè)相同，內(nèi)側(cè)與右葉間動(dòng)脈相連。肺門下區(qū)與左側(cè)相同，。胸膜在CT圖像上，正常胸膜表現(xiàn)為一線形軟組織密度影，不能辦臟層或壁層，可直接間接顯示葉間胸膜。胸膜于前上縱隔因有肺縱隔內(nèi)脂肪組織良好對(duì)比顯示最為清楚。奇靜脈弓上方右后縱隔胸膜折在氣管后方形隱窩稱氣管隱窩。奇靜脈弓下方右后縱隔胸膜反折形成凸面向左隱窩稱奇脈食管隱窩。兩側(cè)肺門以下的壁層和臟層胸膜合并構(gòu)下肺韌帶，沿肺的縱隔面向延伸止于橫膈面。下肺韌固定下肺葉，在CT圖像上表現(xiàn)為小的三角形致密陰影，約1_____2厘米長(zhǎng)，基底在橫膈面尖向外，在左側(cè)?？拷彻?，右側(cè)下肺韌帶三角形影在下腔靜脈或食管的外側(cè)。下肺韌帶的尾端沿橫膈面向外延伸約數(shù)厘米，CT表現(xiàn)為細(xì)線影，積液時(shí)可見其增厚。胸內(nèi)淋巴結(jié)正?？v隔淋巴結(jié)的橫徑3____6毫米。氣管隆突附近的淋巴結(jié)包括氣管支氣管組淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)，尤其是奇靜脈窩處淋巴正常時(shí)即稍大，一般當(dāng)其橫大于11____12毫?xí)r才考慮為病理腫大。一般正常大小的縱隔淋巴結(jié)很少能在CT圖像上顯示。銳角形狀的奇靜脈窩變形或向外側(cè)凸提示隆附近的淋巴結(jié)腫大。應(yīng)注意肺葉切除后可類似改變。CT診斷中有時(shí)將胸骨淋巴結(jié)和前縱隔淋巴統(tǒng)稱為前縱隔淋巴結(jié)；將肋間淋巴結(jié)和后縱隔淋巴統(tǒng)稱為后縱隔淋巴結(jié)?？v隔淋巴結(jié)一般分為：氣管旁淋巴結(jié)；主肺動(dòng)脈淋巴結(jié)；隆突下淋巴結(jié)；食管旁淋巴結(jié)；氣管支氣管旁淋巴結(jié)；支氣管淋巴結(jié)；肺內(nèi)淋巴結(jié)。第三節(jié)胸部正常聲像表現(xiàn)沿肋間掃查，在胸壁肌肉層的下方可見弧形明亮的細(xì)帶狀回聲為胸膜層回聲。該條細(xì)帶狀回聲系壁層胸膜、少量的生理性胸水和臟層胸膜的界面反射而產(chǎn)生。正常聲像圖上，肺呈強(qiáng)回聲反射，隨呼吸移動(dòng)。臟層胸膜緊貼其表面與肺同運(yùn)動(dòng)，并與壁層胸膜分離，其中間為生理性胸水層。胸膜后方的深部結(jié)構(gòu)因受肺氣干擾而不能顯示。在聲像圖上垂于探頭的部位常可見胸膜與肺引起的強(qiáng)回聲多次反射，亦鈴效應(yīng)。第第三章肺結(jié)核病的影像學(xué)診斷原發(fā)性肺結(jié)核1病理原發(fā)性肺結(jié)核初次感染結(jié)核菌引起的病變。主要特點(diǎn)是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌缺乏免疫力，組織對(duì)結(jié)核菌及其衍生物的敏感較低。因此原發(fā)病變的結(jié)核肉芽腫以伴發(fā)干酪性壞死為主。結(jié)核菌易沿淋巴曼延，通過淋巴管擴(kuò)散至肺門淋巴結(jié)，并開妨延淋鏈繼續(xù)散。如果機(jī)體免疫低下，淋巴結(jié)病變可繼續(xù)發(fā)展并可侵襲支氣管或血管，致發(fā)結(jié)核性支氣管炎或粟粒性肺結(jié)核2臨床表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生于兒童，也可見于成人。癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，微熱，咳嗽，食欲不振，體重減輕，盜汗等臨床表現(xiàn)。成年人原發(fā)性肺結(jié)核一般重于兒原發(fā)性肺結(jié)核，常見咳嗽，咳痰，痰中帶血，低熱乏力，消瘦等臨床表現(xiàn)。影像診斷3.1兒童原發(fā)性肺結(jié)核3.1.1原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥由原發(fā)病灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎所組成。3.1.1.1原發(fā)病灶由原發(fā)病灶和病灶周圍構(gòu)成，X線表現(xiàn)為片狀密度增高陰影，邊緣模糊。病灶常發(fā)生于右肺上葉的下部、下葉的上部，接近胸膜處。但也可發(fā)生在其它部位，很少發(fā)生在肺尖。也可表現(xiàn)為肺葉或肺段的實(shí)變陰影，此種表現(xiàn)多見于幼兒。3.1.1.2結(jié)核性淋巴管炎X線表現(xiàn)為一條或數(shù)條致密條索狀陰影，連接原發(fā)病灶與肺門淋巴結(jié)。3.1.1.3肺門淋巴結(jié)炎X線表現(xiàn)為肺門陰影腫大、增濃或可見結(jié)節(jié)狀腫塊。原發(fā)病灶____淋巴管炎_____淋巴結(jié)炎三者組成啞鈴形影像，又稱雙極現(xiàn)象。此即為原發(fā)綜合癥典型表現(xiàn)。有時(shí)原發(fā)病灶較大掩蓋了淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，酷似大葉性炎。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核3.1.2,1結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門陰影增大，有園形或橢園形塊影向肺野突出，邊緣滑銳利。如數(shù)個(gè)相鄰淋巴結(jié)腫大則呈分葉輪廓。氣管旁淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為上縱隔旁突向肺野陰影，或使縱隔陰影增寬，邊界清楚。有時(shí)腫大的淋巴結(jié)可壓迫支氣管形成肺不張，多見于右上、中肺。3.1.2.2炎癥型表現(xiàn)為肺門陰影增大，邊緣模糊，與正常肺組織分界不清。如涉及到氣管淋巴結(jié)，上縱隔陰影增寬(可一側(cè)或二側(cè))，邊緣不甚清楚。3.2成人原發(fā)性肺結(jié)核基本X線表現(xiàn)兒童原發(fā)性肺結(jié)核相似。肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變相對(duì)較多見，肺內(nèi)病變常位于上葉前段、中葉舌段及肺下葉等部位，以往曾稱為不典型肺結(jié)核。原發(fā)灶較小，很少呈大葉性表現(xiàn)，極少引起阻塞性肺不張或肺炎。合并胸腔積液者多見，很少能見到肺內(nèi)播散病灶。鑒別診斷原發(fā)性肺結(jié)核的主要特點(diǎn)容易發(fā)生淋巴播散和血行播散而支氣管播散極少見，壞死性改變較輕。肺內(nèi)滲出性病變、肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)腫大、單純性胸腔積液是三種常見表現(xiàn)。少數(shù)病例有空洞形成、粟粒狀病灶及肺葉或肺段不張。肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大需要結(jié)合臨床、其它影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析判斷，與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、癌癥淋巴轉(zhuǎn)移鑒別。結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病多見于中青年女性，常需要與胸內(nèi)淋巴結(jié)核鑒別。結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為雙肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大，并伴縱隔淋巴結(jié)腫大，單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大的極少見。肺內(nèi)無病灶或有泛病灶，肺結(jié)核的原發(fā)多為單發(fā)。CT掃無明顯環(huán)狀強(qiáng)化。淋巴瘤淋巴瘤以縱隔淋巴結(jié)腫大為主，肺門為次。縱隔向兩側(cè)增寬呈波浪狀，除中縱隔淋巴結(jié)腫大外，前縱隔淋巴結(jié)也腫大。淋巴結(jié)腫大程度以中度到高度為多，并可融合呈塊狀。CT增強(qiáng)掃描吉環(huán)狀強(qiáng)化?？汕粥徑鞴芎徒M織，肺部改變以間質(zhì)浸潤(rùn)為主。對(duì)放治疔敏感。肺癌淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移瘤老年人多見。一側(cè)肺門及單側(cè)或雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大，以右側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大多見。肺內(nèi)原發(fā)病灶一般較明顯，有時(shí)原發(fā)病灶較小而轉(zhuǎn)移瘤較大，后者多見于小細(xì)胞癌。CT增強(qiáng)掃描多數(shù)無強(qiáng)化，僅少數(shù)鱗癌轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)強(qiáng)化?？蓧浩入跎窠?jīng)或喉返神經(jīng)而致神經(jīng)麻痹。血行播散性肺結(jié)核病理血行播散性肺結(jié)多由原發(fā)肺結(jié)核發(fā)展而來，但人更多的是由肺結(jié)核或肺外結(jié)核破潰，結(jié)核菌侵入血管引起。結(jié)核菌短期大量或多次少量進(jìn)入血播散至肺，形成急性血行播散性肺結(jié)核和亞急性慢性血行播散性肺結(jié)核。主要病理改變?yōu)闈B出、增殖、干酪壞死。臨床表現(xiàn)急性血行播散性肺結(jié)核定全身血行播散的一部分，起病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼困難、昏睡刺激癥狀。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)癥狀較輕，有反復(fù)發(fā)熱或低熱盜汗、乏消瘦等，病人也可無任何明顯癥狀，在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，此時(shí)病灶多較穩(wěn)定或硬結(jié)鈣化。影像診斷(X線表現(xiàn))急性血行播散性肺結(jié)核X線表現(xiàn)為肺透亮度減低或呈毛玻璃狀，肺內(nèi)均勻分布大小一致、密度相同粟粒狀陰影，邊緣模糊或清楚，肺紋理常不能顯示，可見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。早期病灶多不明顯，特別是在透視下常被誤診為其它發(fā)熱性病變。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核X線表現(xiàn)為大小不一、密度不一、新舊不一、分布不均勻的陰影。一般病灶上中野多見，少數(shù)病灶可局限于一側(cè)。有些病灶可融合并產(chǎn)生干酪壞死，空洞形成。鑒別診斷急性血行播散性肺結(jié)核常需要與彌漫型泡癌、塵肺、特發(fā)性肺含鐵血黃著癥、血行癌轉(zhuǎn)移鑒別。彌漫性肺泡癌肺泡癌多見于老年人，兩肺多為大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較深，進(jìn)行性的發(fā)展和擴(kuò)大，且伴有進(jìn)行性呼困難。急性血行播散性肺結(jié)核發(fā)病年齡較輕，病灶大小、密度相同，分布均勻，若能查到痰結(jié)核菌則更利于鑒別。塵肺塵肺的診應(yīng)根詳細(xì)可靠的職業(yè)史，并且有同行人發(fā)病工齡作參考。X線檢查主依據(jù)質(zhì)量合格的后前位胸片及高千伏胸片為主，CT檢查可作為參考指針。胸片主要表現(xiàn)為肺纖維化、肺紋理早期增密或細(xì)網(wǎng)狀改變，在網(wǎng)格交叉處可見顆粒狀陰影，肺野呈磨玻璃狀改變。矽肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為園形或不規(guī)則形，與網(wǎng)狀紋理交織在一起，肺門陰影增大變濃，肺門淋巴結(jié)腫大，呈旦殼狀鈣化。致密的大陰影直徑在一厘米以上，對(duì)稱出現(xiàn)在中上肺野，縱向走行。病灶不受葉間裂的限制，呈大片融合、八字形排列或長(zhǎng)條狀陰影是矽肺的典型表現(xiàn)。持發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥大量咯血和缺鐵性貪血為特征。肺部陰影在開始咯血癥狀后二星期或五年后才出現(xiàn)。X線表現(xiàn)為兩肺門或肺門下區(qū)呈散在小結(jié)節(jié)狀陰影，嚴(yán)重者可融合呈毛玻璃狀片狀陰影，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)可好轉(zhuǎn)甚至完全吸收。肺血吸蟲病肺血吸蟲病疫水接觸史，血液嗜酸性粒細(xì)胞增多。病灶密度較低，邊緣模糊，分布不均勻，以中下肺野較多。肺血性轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤灶以中下肺野多見，病灶大小不一，無急性感染癥狀，一般可以找到原發(fā)病灶。繼發(fā)性肺結(jié)核病理繼發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌再次感所致。此時(shí)機(jī)體的免疫力和組織的敏感性均較高，主要病理改變?yōu)榻Y(jié)核菌侵入部位的肺組織為特征的過敏性反應(yīng)。病變的演規(guī)律常與機(jī)體抵抗治療過程有關(guān)，如果病情好轉(zhuǎn)，病變吸收硬結(jié)。鈣化；病情惡化，則病變范圍擴(kuò)大空洞形成、支氣管播散。不同類型的肺結(jié)核病灶愈合方式不同，滲出性病灶可以完全吸收或纖維化肉芽腫病灶多經(jīng)纖維化而愈合；干酪性病灶如不能經(jīng)支氣管排出則以鈣化愈合。臨床表現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)根據(jù)病灶的性質(zhì)、范圍人體反應(yīng)性而異。常見的癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、納差、消瘦等表現(xiàn)。影像診斷浸潤(rùn)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)浸潤(rùn)性肺結(jié)核常見于成年人。病變好發(fā)于上葉尖段、下葉背段及后基底段。單發(fā)或多發(fā)。X線表現(xiàn)為大小不同片狀云絮狀陰影，邊緣模糊，密度不均勻。往往幾種性質(zhì)不同的病灶并存，同時(shí)有滲出、增殖、纖維化、空洞和播散病灶。結(jié)核球結(jié)核球中心為干酪壞死團(tuán)塊，外圍以較厚纖維組織，呈球形。X表現(xiàn)為園形或橢園形致密陰影。直徑2厘米，很少大于5厘米。單發(fā)或多發(fā)。邊緣光滑或有毛刺，密度均勻或不均勻，伴鈣化或小空洞灶。常有衛(wèi)星灶。結(jié)核空洞常有厚壁，裂隙空洞和偏心靠近邊緣的半月形空洞幾只見于結(jié)核球。干酪性肺炎干酪性肺以右肺上葉多見。X線表現(xiàn)為大葉性或片狀高密度陰影，其中有多數(shù)大小不等的蟲蝕樣空洞，同側(cè)或?qū)?cè)下肺野常見有支氣管播散病灶。3.1.14肺底結(jié)核病變發(fā)生于下肺野，以內(nèi)帶后部多見。滲出性病灶為主，伴有結(jié)節(jié)增生灶纖維索條影。多伴有空洞，近張力性空洞常見。支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)生率較高。可伴肺不張和胸腔積液。支氣管內(nèi)膜結(jié)核X線征象不明確，以支氣鏡檢查依據(jù)。下列表疑有本病的可能：一側(cè)或局限性氣腫；一側(cè)或局限性肺不張；單或雙側(cè)支氣管播散病灶；張力性空洞或洞內(nèi)有液平面。結(jié)核性空洞空洞性病灶在繼發(fā)結(jié)核中具有重要臨床意義。空洞性病灶由于其內(nèi)壁壞死層上有大量生長(zhǎng)活躍的細(xì)菌，很易致病灶進(jìn)展和播散?？斩纯煞譃橄x蝕樣空洞(無壁空洞)、薄壁空洞(洞壁在3毫米以下)、厚壁空洞(洞壁在3毫米以上)。結(jié)核性空洞的主要特點(diǎn)為空洞內(nèi)壁均光滑，或在壞死物剛排出時(shí)呈不規(guī)則狀隨訪觀察短期內(nèi)可變?yōu)楣饣３龔埩π钥斩赐?，洞?nèi)很少能見到液平面。空洞周圍有衛(wèi)星灶利于結(jié)核診斷?？斩闯Ｎ挥趯?shí)變區(qū)中央或靠近肺門側(cè)。病研究證明：中央型空洞系小葉中心壞死所致；偏肺門側(cè)的空洞系由受累的支氣管壁壞死所致。CT表現(xiàn)3.1.2.1肺內(nèi)浸潤(rùn)性病灶往往表現(xiàn)為種病灶并存，典型病變呈小片狀高密度陰影，中央密度略高，周邊較淡。HRCT顯示以小葉性陰影和邊緣模糊的結(jié)節(jié)影最常見。嚴(yán)重病例或病變進(jìn)展時(shí)，可見小葉融合陰影。半以上的病例實(shí)變區(qū)內(nèi)有小灶狀壞死或空洞形成。前者只能在增強(qiáng)掃描時(shí)顯示?？斩创笮〔坏劝俜种耸陨蠟?.5_____1厘米大小的園形或裂隙狀空洞。這些小空洞是區(qū)別肺結(jié)核和其它小葉性炎癥據(jù)之一，也是結(jié)核活動(dòng)的重要證據(jù)。在普通X線胸片上由于病變互相重疊等原因這些小空洞難以示。3.1.2.2支氣管播散病灶(結(jié)核性支氣管炎)CT表現(xiàn)多樣化：小葉中心性陰影只在HRCT上才能顯示，呈直徑24毫米的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，密度高而均勻，邊界清楚銳利。典型者與末稍肺動(dòng)脈相連，與胸膜面及小葉間隔相距3毫米以上。這一征象是支氣管播散病灶在CT上的最早期改變；春芽征表現(xiàn)為多個(gè)相似的分支線形結(jié)構(gòu)，起自一個(gè)單一的主干，外觀形似春天的樹枝抽芽，此征見于有廣泛的支氣管播散病灶者；分支線影征由管內(nèi)滿干酪壞死物的細(xì)支氣管和肺泡構(gòu)成，提示為早期或程度較輕的支氣管播散病灶。這些改變普通X線胸片不能顯示，甚至常規(guī)CT也不能辦認(rèn)，為明確分辦此類病灶，進(jìn)行高分辦率CT掃描必要的。CT能顯示小葉陰影中數(shù)毫米大小的空洞和壞死病灶，病灶內(nèi)支氣管征也容易顯示。3.1.2.3結(jié)核球平掃密度高，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，邊緣光滑銳利周圍有衛(wèi)星灶。如果病灶內(nèi)有彌漫斑點(diǎn)狀鈣化或成層狀鈣化，則結(jié)核診斷可以成立。3.1.2.4支氣管病變CT掃描可見支氣管壁增厚，管腔狹窄，遠(yuǎn)側(cè)端肺組織內(nèi)可見播散病灶，有時(shí)可以形成阻塞性肺氣腫或肺不張。支氣管病變的另一種表現(xiàn)為支氣管肺動(dòng)脈影增寬，支氣管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)。3.1.3MRI表現(xiàn)結(jié)核球在鑒別困難時(shí)需要進(jìn)行MRI檢查。主要表現(xiàn)為園形橢園形結(jié)節(jié)影，邊緣光滑或模糊；信號(hào)均勻或不均勻；多呈等T1稍短T2信號(hào)，后者可能與干酪壞死有關(guān)，具有較高的診斷價(jià)值；常有衛(wèi)星灶。B超表現(xiàn)3.1.4.1肺浸潤(rùn)性病灶靠近胸壁的炎性病灶可用B超探查。肺體積不縮小，因肺末稍區(qū)域含氣可多可少，聲像圖可見肺表面凹凸不平。正常含氣的區(qū)域呈彗星尾樣。肺末組織實(shí)變可見低回聲或等回聲區(qū)，其內(nèi)可見支氣管結(jié)構(gòu)。若為干酪性肺炎呈大葉性改變可見實(shí)變區(qū)較廣泛，其回聲不均勻，呈混雜回聲。肺體積縮小，可見支氣管結(jié)構(gòu)。3.1.4.2肺不張肺體積縮小。不張肺的回聲呈低中水平或等回聲?？汕逦@示萎陷肺內(nèi)的結(jié)構(gòu)，如支氣管狀況。3.2慢性纖維空洞性肺結(jié)核3.2.1X線表現(xiàn)X線顯示一側(cè)或兩側(cè)肺見單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有明顯的胸膜增厚及支氣管播散病灶。由于肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，紋理呈柳狀改變，縱隔向病側(cè)移位。鄰近或?qū)?cè)肺組織呈代償性肺氣腫。常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染和肺原性心臟病。肺組織纖維組織增生可致肺葉或全肺收縮，胸廓塌陷。B超表現(xiàn)由鎖骨上窩或下窩探查可見胸膜廣泛增厚，呈低中水平回聲，內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)點(diǎn)或強(qiáng)光帶。一般肺內(nèi)病變不易顯示。鑒別診斷繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核比較復(fù)雜，以下特點(diǎn)有助于診斷：1）肺內(nèi)或肺門、縱隔淋巴結(jié)分布區(qū)可見纖維鈣化灶；2首發(fā)病灶出現(xiàn)于上葉尖后段或下葉背段，單發(fā)或多發(fā)的小葉性實(shí)變或結(jié)節(jié)狀陰影，中央有狀壞死或小空洞形成；3）上葉尖后段或下葉背段的空洞為主的病變伴有周圍衛(wèi)星灶，或下葉各種形態(tài)的播散病灶；4）上述好發(fā)部位球形病灶邊緣光滑銳利，周圍有衛(wèi)星灶。5）CT平掃球形病灶密度較高或伴有彌漫鈣化，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或僅周邊薄層環(huán)狀強(qiáng)化。鑒別要點(diǎn)肺癌周圍型肺癌所見腫塊進(jìn)行性增大，密度加深，邊緣呈分葉狀，可見細(xì)毛刺，病灶內(nèi)一般無鈣化或僅有少量鈣化砂粒狀。病灶周圍常有衛(wèi)星灶。CT增強(qiáng)掃描有不同程度的強(qiáng)化。MRI圖像呈等T1或長(zhǎng)T2信號(hào)。常見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。偏心性空洞常伴壁結(jié)節(jié)。腫瘤阻塞性炎癥與衛(wèi)星病灶不同(部位、形狀)。肺癌引起阻塞性肺不張與肺結(jié)核引起疤痕性肺不張鑒別不難。疤痕性肺不張多見肺上葉，沒有支氣管阻塞。CT掃描見支氣管樹通暢沒有中央瘤塊，肺體積縮小，常伴有支氣管擴(kuò)張和胸膜粘連。肺部非典型分支桿菌病肺部非典型分支桿菌病與肺結(jié)極為相似，根據(jù)臨床、影像學(xué)檢查、甚至病理檢都很難鑒別。多發(fā)性支氣管擴(kuò)張、慢性肺泡病變及多發(fā)性小結(jié)節(jié)是該病最常見的三種表現(xiàn)。如果病人出現(xiàn)上述表現(xiàn)且初次治療對(duì)一線、二線抗結(jié)核藥物耐藥；或發(fā)現(xiàn)肺部有廣泛病變而臨床癥輕微；涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌應(yīng)想到本病的可能。通過細(xì)菌培養(yǎng)、生化鑒定可以進(jìn)行鑒別。肺炎肺炎如大葉性肺炎、支氣管肺炎有時(shí)需要與肺結(jié)核進(jìn)行鑒別，但一般不難，根據(jù)病變形狀、臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)過可以鑒別。細(xì)菌學(xué)檢查可以明確診斷。結(jié)核性胸膜炎病理結(jié)核性胸膜炎為結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔引起，也可為鄰邁胸膜的肺結(jié)核病變直接蔓延而來。結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種，前者以少量纖維滲出為主；后者以滲出液為主，為漿液性，偶見血性。臨床表現(xiàn)滲出性胸膜炎依據(jù)胸水量的多少及部位出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征。臨床可有痛、發(fā)熱、氣促等表現(xiàn)。干性胸膜炎多表現(xiàn)為劇烈胸痛及發(fā)熱。影像診斷3.1X線表現(xiàn)結(jié)核性干性胸膜炎X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角變鈍，膈運(yùn)動(dòng)受限。結(jié)核滲出性胸膜炎X線表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜粘連肥厚及鈣化。并發(fā)胸膜支氣瘺時(shí)可見液氣胸。根據(jù)液體在胸腔的分布分為游離積液、包裹性積液、葉間積及肺底積液。3．1．1游離積液胸腔積液在300毫升以上時(shí)正位胸片即可發(fā)現(xiàn)。少量積液表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角變鈍，透視下可見其隨呼吸和體位而變化。中等量積液表現(xiàn)為中下肺野呈密度均勻一致的致密陰影，肋膈角、心膈角膈緣均被遮不見，液體上緣呈外高內(nèi)低的拋物線狀。大量積液時(shí)液體達(dá)肺尖下，患側(cè)肺呈均勻一致的致密陰影，伴有縱隔移向健側(cè)，膈肌下移，肋間增寬等表現(xiàn)。3．1．2包裹性積液由于胸膜壁層和臟層粘連，積液局限于胸膜腔的某一部位稱包裹性胸膜腔積液。多見于胸腔的側(cè)壁或后壁。透視下轉(zhuǎn)動(dòng)病人適當(dāng)角度在切線位觀察，可見自胸壁向肺野內(nèi)突出半圓形陰影，邊緣光滑銳利，基底較寬，其上下緣與胸壁的夾角為銳角。1。3葉間積液可為單純性葉間積液，也可以游離積液并存。可發(fā)生于橫裂或斜裂。發(fā)生在斜裂的正位片診斷困難需結(jié)合側(cè)位片診斷。主要X線表現(xiàn)為位于葉間部位的呈帶狀或卵園形或梭形邊緣光滑銳利的陰影。1。4肺底積液液體局限于肺底與膈之間。X線表現(xiàn)似膈肌升高，但在肺底積液時(shí)仰臥位觀察液體流向背側(cè)胸腔，患側(cè)肺野致密度普遍高，而膈的位置形態(tài)正常。有下列征象時(shí)考慮肺底積液：1）膈園頂最高點(diǎn)偏外側(cè)三分之一，前外肋膈角變深變銳；2肝下界位置正常；3）病人向患側(cè)傾斜60度時(shí)，可見游離積液征象。3．1．5胸膜粘連肥厚及鈣化胸膜炎癥后發(fā)纖維素沉著，因此引起胸膜粘連肥厚。輕度胸膜粘連肥僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍變平，膈面幕狀粘連或沿胸壁的條索狀陰影，透視下可見運(yùn)動(dòng)受限。大面積胸膜粘連肥厚時(shí)肺野呈均勻致密陰影，肋間隙變窄，胸廓塌陷，膈升高，縱隔向患側(cè)移位；有時(shí)可見脊柱側(cè)彎凸面向健側(cè)。胸膜鈣化在胸膜粘連肥厚的基礎(chǔ)上發(fā)生，X線表現(xiàn)為不規(guī)則片狀或斑片狀、條狀金屬密度樣陰影，靠近胸廓的外側(cè)。大量鈣化呈旦殼狀包繞于肺的表面。2CT表現(xiàn)CT檢查能區(qū)別胸腔積液與胸膜粘連肥厚，更淮確的顯示胸膜粘連肥厚的范圍和程度，更易顯示胸膜鈣化。2。1平掃CT發(fā)現(xiàn)少量積液方面比較敏感。積液50毫升即可能顯示。仰臥位檢查時(shí)，少量積液常聚積在胸膜腔的最低位，即后肋膈角，顯示為與胸壁平行的鐮刀狀液性暗區(qū)，CT值近水樣密度。中等量或大量胸腔積液沿胸壁圍肺組織，有時(shí)甚至環(huán)繞一側(cè)肺，出現(xiàn)壓迫性肺不張。包裹性胸腔積液多位于側(cè)后胸壁，呈新月梭形液性暗區(qū)，密度均勻一致，張力較高時(shí)可呈園形或卵園形，周圍多有不同程度的胸膜粘連肥厚。葉間積液則顯示在葉間裂走行區(qū)出現(xiàn)梭形軟組織密度區(qū)，由于部分容積效應(yīng)其邊緣常顯示不清，兩端有時(shí)可見胸膜粘連肥厚。3.2.2增強(qiáng)掃描液性低密度無強(qiáng)化。其周圍胸膜改變因致病原因不同而異。良性非感染性病變，漏出液、乳糜液等其周圍胸膜一般不強(qiáng)化。炎性病變則常伴輕度胸肥厚，肥厚的胸厚度一致，多呈均勻性強(qiáng)化。惡性病變?cè)鰪?qiáng)后顯示胸膜厚度不勻，呈結(jié)節(jié)狀波浪狀，強(qiáng)化程度與炎性病變相似。3.3B超表現(xiàn)超聲顯示胸腔積液十分淮確而靈敏。不僅可以顯示少量積液且能估計(jì)積液的多少?？梢曰创_定位，協(xié)助確定穿刺的位置和方向。3.3.1游離性胸腔積液如為漏出液多于雙側(cè)胸腔同時(shí)發(fā)現(xiàn)積液。如為滲出液或血性積液多為單側(cè)。積液范圍可大可小，視積液量的多少而定。超聲呈清亮的液性暗區(qū)。當(dāng)積液量大時(shí)肺組織受壓，其肺內(nèi)氣體吸收，可見大片液性暗區(qū)有一呈三角形的較強(qiáng)回聲區(qū)隨呼吸而浮動(dòng)。透過胸水可見弧形光帶的隔影。3.3.2包裹性胸腔積液肋間切面掃查可見呈不規(guī)則狀或卵園形的液性暗區(qū)，多發(fā)生于胸腔側(cè)壁或后壁。暗區(qū)周圍胸膜粘連肥厚，常達(dá)5毫米以上，液體無流動(dòng)性表現(xiàn)。3.3.3葉間積液胸水位于葉間裂，為小范圍的限局性積液。3.3.4肺底積液可見液體位于肺底膈上聲像圖有特征性表現(xiàn)，不難識(shí)別。3.3.5膿胸常顯示液性暗區(qū)內(nèi)有細(xì)點(diǎn)回聲或條帶狀回聲，胸水內(nèi)纖維旦白結(jié)構(gòu)顯示為多數(shù)細(xì)回聲帶與胸膜相連。并且相互粘連呈不規(guī)則