4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！綜】.有患者痛情評估制度,在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜評估。.有術(shù)前討論制度,根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：(1)患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險評生(3)術(shù)前準(zhǔn)備。(4)臨床診斷擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。(5)明確是否需要分次完成手術(shù)等。3對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。【B】符合。,并職能部門對制度落實周況定期檢查,并有分析、反饋和整改措施。【A】符合舊”,并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整,有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。-可編輯繳患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到甑科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生廳梭文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度1、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容時限要求、記救件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評（古工作，對考核縹定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估o6、醫(yī)師對門診?。歼M(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察流。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生-可編輯繳必須做好必要的知骷知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的楙情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評他必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與募溝通協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實行患1病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險判斷要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表福逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變彳化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形鼠及時調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要他理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援-可編輯繳14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動-可編輯繳醫(yī)院術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定,二級以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、每周2、5為全科術(shù)前討論時間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進(jìn)行的二級以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。3、除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主搽4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料6、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。7、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。8、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。9、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。-可編輯繳

10、術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行。11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽春住院病人病情評估表科室床號住院號般資料姓名 做J—年齡—職業(yè) 民族 初步綃 入院時間 入院方式:□步行□輪椅□平車□背入 第_次入院病史采a體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人 母舌 與患者關(guān)^_態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心口過于關(guān)心口無照顧基本情況病情簡介： 過敏藥物或食物：口無□有: 手術(shù)外傷史：□無口有: 個人特殊嗜好：□無□有: 家族遺傳及傳染病史：□無□有: 大小便：□正?！醍惓? 意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□懿□其它 自主能助：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它 .體格檢查:T_P_R BP 體重陽性體征：□無口有: -可編輯繳-可編輯繳評隨師簽名 上級醫(yī)師簽名醫(yī)院住院病人再評估表科室床號_姓名悔IJ—年齡—住院號02.由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：□曜□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□礴□其它.體格檢查:T_PRBP體重陽性體征：□無□有: 重要的輔助檢查：口無口有: 時 特殊的陰性體征：□無□有:評 估觀察病情：口及時□極時原因危急值處理：口及時□極時原因調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由上級醫(yī)師查看病人：口及時□極時原因執(zhí)行醫(yī)囑：口及時口不及時原因 輸血：口及時口不及時原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時□極時原因-可編輯繳-可編輯繳特殊的陰性體征：□無□有:出入院診斷：□符合□不符合出院時療效判斷他痊