市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)—護(hù)理管理（100分）項(xiàng)目 分值 評(píng)價(jià)細(xì)則 評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo) 管理

科室質(zhì)控小組健全，職責(zé)明確（2）有科室護(hù)理管理目標(biāo)與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士知曉上述現(xiàn)場查看相關(guān)資料，訪談護(hù)士長、護(hù)士，內(nèi)容并履行職責(zé)（4分） 解掌握落實(shí)情況。每月召開質(zhì)控會(huì)議分析討論存在問題制定整1．每項(xiàng)工作部分落實(shí)扣1分，未落實(shí)不改措施，及時(shí)追蹤評(píng)價(jià)，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（4 分，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。分）工作規(guī)劃 計(jì)劃優(yōu)質(zhì)15護(hù)理與人 力調(diào)配規(guī)章制度 建設(shè)

1．有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃（等，與護(hù)理部總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。（2分）2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容（2分（3分）對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)（3）分）（3）議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（3）（3）（3）護(hù)理單元有彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案（3分）。（3）分）（3）（3）范、專業(yè)技術(shù)規(guī)范，能夠及時(shí)修訂（3）預(yù)案有培訓(xùn)、有記錄（3）業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)（3分）

現(xiàn)場查看資料，訪談相關(guān)人員。1一致扣2分。2規(guī)劃落實(shí)未及時(shí)分析、總結(jié)，缺一項(xiàng)扣2分。家屬了解工作落實(shí)情況。1．3分。11．2未落實(shí)扣1分。2．護(hù)士排班未根據(jù)患者病情及護(hù)士能力，每人次扣1分。2無緊急情況下人力資源調(diào)配演練記錄扣2分，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣1分?，F(xiàn)場查看科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。1每項(xiàng)扣1分。2．每項(xiàng)工作不達(dá)標(biāo)扣分。項(xiàng)目 分值 評(píng)價(jià)細(xì)則有記錄；科室定期進(jìn)行自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。（3分）5.護(hù)理人員知曉相關(guān)制度、護(hù)理規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求（3）

評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士資質(zhì) 管理

（2）核資料、主管部門審核結(jié)果（3）護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入內(nèi)容至少包括準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核方案（包括理論、技能、專業(yè)素質(zhì)等、培訓(xùn)落實(shí)情況記錄、考核成績及主管部門審核結(jié)果（3分3核，考核合格后方可上崗

及技術(shù)檔案。1．未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證人員獨(dú)立值班每人次扣2分。20.5分。2無復(fù)崗考核每人次扣1分。6（1）崗前 5 行為規(guī)范護(hù)理工作制度護(hù)理安全管理及各培訓(xùn) 職責(zé)護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)常用技術(shù)操作規(guī)程等。（2分）（2）

查看科室崗前培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)課時(shí)、課程及落實(shí)資料。511護(hù)士分層 培訓(xùn)

（3）（6）（6）

查看科室資料，訪談護(hù)士長及護(hù)士。1．各項(xiàng)文件缺少一項(xiàng)扣1分。1能充分體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)扣2分。12專科護(hù)士 5培訓(xùn)

（1）（2）（包括培訓(xùn)周期、時(shí)間、內(nèi)容、護(hù)士層級(jí)）（2）

訓(xùn)落實(shí)情況。1．未根據(jù)實(shí)際需要制定培訓(xùn)計(jì)劃和方案扣1分。1濰坊市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)—病區(qū)管理（100分）項(xiàng)目分值 評(píng)價(jià)細(xì)則恪守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者，保護(hù)患者隱私（1）儀表端莊，舉止行為規(guī)范，服務(wù)熱情（1分護(hù)士 3．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度（1分）5 4素質(zhì) 和強(qiáng)烈的責(zé)任感（1分）5．熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，不斷提高業(yè)務(wù)能力。（1分）55%～65%230（2分）500mg/L含氯消毒劑擦拭消2（1）1000mg/L含氯消毒劑擦拭3（1）環(huán)境 4.清潔用具專室專用，標(biāo)識(shí)醒目，使用后分開清洗、消毒、晾干20 （1）質(zhì)量 5.每月由專人進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（2分）6.（27．有防滑、防燙傷、安全用氧等安全警示標(biāo)識(shí)，地面干燥、無積（3分）8置，定期檢查，人人掌握使用方法（4分9．家屬和陪探人員管理有序（2）10．禁止吸煙，注意用電安全（2）病房內(nèi)物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫存合理（1）流程標(biāo)牌，護(hù)理人員均能掌握，熟練應(yīng)用（2）性能良好的儀器設(shè)備懸掛（1）物品及儀器設(shè)備用后及時(shí)清潔、消毒，物歸原處（1）（保管、定期消毒滅菌、定時(shí)檢查維修；及時(shí)維修，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷（2）養(yǎng)，保證性能良好，處于應(yīng)急備用狀態(tài)（1）冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品。每日至少監(jiān)測(cè)溫度物品 次并有記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時(shí)維修（1分）儀器 8．護(hù)士長對(duì)物品、儀器、設(shè)備管理情況定期檢查（至少每月1次）20 （1）設(shè)備 9.有1～2個(gè)備用暖箱以周轉(zhuǎn)清潔消毒（1分）管理10.生兒暖箱，清潔消毒后對(duì)清洗槽、地面等環(huán)境進(jìn)行清潔消毒分）1（1）21（1）2（15～7500mg/L含氯消1000mg/L含氯消毒（2）使用中暖箱每日濕式清潔暖箱內(nèi)面，暖箱外表面每日用250mg/L

評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看、訪談護(hù)士。1人次扣2分?，F(xiàn)場查看病區(qū)環(huán)境及各項(xiàng)查醫(yī)護(hù)人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。1．現(xiàn)場查看環(huán)境，一項(xiàng)不符合扣1分。2．態(tài)一項(xiàng)扣2分，檢查記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分。3．隨機(jī)抽查護(hù)士消防設(shè)備操作，操作不正確每人次扣2分。應(yīng)急預(yù)案不完善扣1分。人員儀器設(shè)備操作。1．物品、儀器、設(shè)備未處于備用狀態(tài)一處扣22．儀器、設(shè)備未按照規(guī)范標(biāo)識(shí)、保養(yǎng)、檢查每項(xiàng)扣1分。急救物品及儀器設(shè)備管分。冰箱內(nèi)存放非低溫保存物品及私人物品扣2冰箱監(jiān)測(cè)記錄一項(xiàng)不符1抽考護(hù)士對(duì)儀器、設(shè)備1暖箱管理一項(xiàng)不符合要1項(xiàng)目分值 評(píng)價(jià)細(xì)則含氯消毒劑擦拭消毒，特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）3（2）（2）分）建立登記本，班班交接并簽名（2）搶救用備用藥品應(yīng)擺放于搶救車（箱）（1）（2~8℃1分）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品

評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地查看治療室、冰箱、搶救車內(nèi)藥品管理。提問護(hù)士安全用藥相關(guān)知識(shí)。1．各種藥品交接、存放、標(biāo)識(shí)一項(xiàng)不符合要求扣1分。2．毒的注意事項(xiàng)回答不全1藥品20管理搶救車/箱管 理消毒25隔離

標(biāo)識(shí)和貯存方法符合規(guī)定（2）分）（2）（1分）10．（2分）行銷毀。（2分）搶救車（搶救箱）（2）搶救車分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖（2）搶救車內(nèi)藥品、物品取用后及時(shí)）用狀態(tài)，近效期藥物有標(biāo)識(shí)，禁止過期（2）搶救車每月全面檢查一次并有記錄（2）好性，每月由兩名護(hù)士對(duì)搶救車全面檢查一次并有記錄，搶救車內(nèi)藥品或物品使用后，及時(shí)整理補(bǔ)充封存（2）有消毒隔離制度與相關(guān)規(guī)范要求（1）清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)合理、明確，標(biāo)識(shí)清楚（1）暖箱使用和消毒符合要求分）實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施（2）手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷（2）護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手方法正確（3）20cm50cm以上5cm（2）（2）（2）一次性無菌醫(yī)療用品一次性使用，用后按醫(yī)療垃圾分類處理。（2分）（2分）12．測(cè)消毒液濃度。（2分）生活、醫(yī)療垃圾分類收集處理。特殊感染的垃圾用雙層黃色垃圾袋嚴(yán)密封閉，標(biāo)識(shí)清楚，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記。（2分嚴(yán)格執(zhí)行新生兒配奶制度及配奶用物消毒隔離制度（1）

高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品、包裝相似、聽似、看似藥品，一品多規(guī)或多劑型的藥品無“警示標(biāo)識(shí)1有關(guān)藥品效期使用原則11實(shí)地檢查搶救車、交接和使用記錄。10.5分。近效期藥品未做標(biāo)識(shí)扣分，有過期藥品或物2分，補(bǔ)充不及時(shí)扣1分。其它一項(xiàng)不符合要求扣分?，F(xiàn)場查看治療室、換藥室、處置室、病室，提問醫(yī)護(hù)人員消毒隔離知識(shí)掌握情況。1．制度、規(guī)范，每缺一項(xiàng)扣1分。1范和標(biāo)準(zhǔn)扣2分。4．扣1分。5．求扣1分。有過期物品扣2分。6．用及醫(yī)療垃圾分類處理27．回答不全扣1分。8．錄，一處不符合規(guī)定要求扣0.5分。未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行暖箱和配1濰坊市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)—臨床護(hù)理質(zhì)量管理（100分）項(xiàng)目 分值 評(píng)價(jià)細(xì)則

評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)和提問護(hù)士相關(guān)分級(jí)護(hù)理知識(shí)。臨床護(hù)理 模式10與觀察生活10照顧護(hù)理措施 落實(shí)

依據(jù)患者病情、護(hù)理級(jí)別及護(hù)士能力合理排班，滿足患者（5分）落實(shí)護(hù)理措施）3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符（2分1．按照管理制度要求做好入院評(píng)估，住院患者評(píng)估率100%（1分）2．（心電監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、血氧飽和度）監(jiān)測(cè)、自理能力評(píng)估、高危因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及各系統(tǒng)的全面評(píng)估（如一般狀態(tài)評(píng)估、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估、呼吸系統(tǒng)評(píng)估、消化系統(tǒng)壓瘡、跌倒墜床、管路滑脫、窒息誤吸、深靜脈血栓等。（1分）3．及時(shí)匯報(bào)并積極處理（1分）4．號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；②主要診斷、第一診斷；③主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況等；④治療措施及診療計(jì)劃：主要用藥和目的；⑤主要輔助檢查的陽性結(jié)果；⑥主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；⑦病情變化的觀察重點(diǎn)（5分5．內(nèi)容全面，重點(diǎn)突出（2）（2）（2）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予患兒口服藥物（2）做好皮膚、眼部、口腔、臍部、臀部護(hù)理，每日1～2次口腔護(hù)理，預(yù)防鵝口瘡，臍部每日消毒1～2次，臍部感染患兒根據(jù)醫(yī)囑外用藥膏涂抹；患兒大小便后及時(shí)更換尿布，保持臀部清潔、干燥，防止紅臀發(fā)生（3）分）患兒出院后做好終末處置（2）1.，并在工作中有效落實(shí)（2）（2）時(shí)間與事實(shí)相符，與護(hù)理記錄時(shí)間一致（2）（2）

未實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理扣211無護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，扣1理級(jí)別與病情不符扣1分?，F(xiàn)場查看病情評(píng)估管理制度和提問護(hù)士所分管患者病情評(píng)估及診療護(hù)理情況。1．未按制度要求評(píng)估扣1估內(nèi)容與患者病情不符一項(xiàng)扣0.5分。5護(hù)士掌握病情不全面每項(xiàng)扣分。交接班制度落實(shí)不到位扣1現(xiàn)場查看護(hù)士對(duì)所分管患者的生活自理能力評(píng)估情況及生活照顧落實(shí)情況1．1估與患者實(shí)際病情不符扣 分。51了解護(hù)理核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容落實(shí)情況。提問護(hù)士制度、流程、常規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場查看護(hù)士操作。1．核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容不健全扣分。醫(yī)囑處理相關(guān)內(nèi)容一項(xiàng)不到位項(xiàng)目分值 評(píng)價(jià)細(xì)則（2）（2）取有效措施預(yù)防與處理護(hù)理并發(fā)癥（3）程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)并積極處理，有記錄（5分）（2）認(rèn)真執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)血注意事項(xiàng)、輸血反應(yīng)及處理方法（5）（3）患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等搶救技能，為危重患兒提供規(guī)范護(hù)理，并做好記錄（4）（3）（2根據(jù)專科特點(diǎn)，對(duì)疑難病例組織討論并有記錄（2）（2）（2）健康3．做好患兒的入院指導(dǎo)和身份確認(rèn)，包括：住院制度、病房10 設(shè)施使用、住院環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員等（2）教育特殊檢查治療、用藥的目的及注意事項(xiàng)等，患兒家屬能知曉相關(guān)內(nèi)容。（2分）5．教及注意事項(xiàng)等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容（2）體溫單、病重（病危）格式（2010年修訂版》規(guī)范執(zhí)行。其余護(hù)理文書按照醫(yī)（2）護(hù)理文書內(nèi)容客觀真實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2）各項(xiàng)護(hù)理文書記錄（用藍(lán)黑、碳素墨水筆、黑色簽字筆護(hù)理 清晰（2分）154．護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫、無正式中文書 譯名的內(nèi)容可使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（2分）（2）標(biāo)注頁碼，頁面整潔，排序正確，不缺頁（2）護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字（1分）對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有記錄（2）

評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣1分。3．關(guān)內(nèi)容，扣1分。4．每人次扣1分?；颊甙踩婪洞胧┪绰鋵?shí)扣分。4未掌握藥物使用注意事項(xiàng)扣1分。221分。發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程不1無恰當(dāng)?shù)膶？瀑|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1分。1現(xiàn)場查看專業(yè)健康教育資料，查看、訪談患者及家屬。1．扣2分。2．扣1分。3．0.514．患者及家屬對(duì)健康教育的依從性低扣2分。5.身份確認(rèn)執(zhí)行不到位扣1分?，F(xiàn)場查看各項(xiàng)護(hù)理文書書寫情況科室監(jiān)管資料。1．要求扣0.5分。2．扣2分。3．0.5521字跡潦草、不易辨認(rèn)一處扣分。濰坊市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)—護(hù)理安全管理（100分）項(xiàng)分值 評(píng)價(jià)細(xì)則目姓名、住院號(hào)、父母身份信息等內(nèi)容（3）雙人核對(duì)后為患兒佩戴（3）護(hù)理人員班班交接，嚴(yán)格核對(duì)新生兒雙腕帶是身 完整，如有脫落、破損等立即更換，更換前雙

評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)查看制度，現(xiàn)場查看患者身份識(shí)別過程。1．未落實(shí)患者身份識(shí)別制度扣2分。識(shí)別患者身份方法或程序不符合要求份20識(shí)別新生兒 10交接執(zhí)行口10頭醫(yī)囑危急值 5管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)10應(yīng)急管理

核對(duì)腕帶信息是否正確，核對(duì)無誤后再為患兒佩（4分）4．對(duì)藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（3分別方式，確保識(shí)別正確（5）出院時(shí)，家長（或監(jiān)護(hù)人）出示患兒父母雙方有效的身份證明，家長（或監(jiān)護(hù)人））有新生兒出入室交接流程（2）轉(zhuǎn)入新生兒由轉(zhuǎn)出科室護(hù)理人員填寫轉(zhuǎn)科交接記錄單，轉(zhuǎn)入科室?guī)系母黜?xiàng)信息一致，交接內(nèi)容應(yīng)包括患兒及孕母的基本情況，查看患兒皮膚、外觀發(fā)育、臍帶確認(rèn)（4） 人員護(hù)送，備齊急救用物（2）5．轉(zhuǎn)科交接登記內(nèi)容記錄齊全，雙人簽名（2）除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑（2分）（2分）（4分）4．兩人核對(duì)空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄（2分護(hù)士知曉臨床危急值報(bào)告制度及流程（1）（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信（2）（2分）安全管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案（2）（2）（2）防止窒息誤吸，床頭抬高10～15度。取右側(cè)臥位，有新生兒窒息誤吸處理流程，每年至少演練一次，（2）接觸患兒皮膚的溫度探頭、血氧探頭等及時(shí)更換

扣2分。1帶信息不齊全或不正確扣1分；特殊患者無識(shí)別標(biāo)志，一項(xiàng)扣11查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實(shí)地跟蹤患者關(guān)鍵流程交接落實(shí)情況。2科室轉(zhuǎn)科交接記錄有漏項(xiàng)、時(shí)間不0.5分；0.5分現(xiàn)場查看相關(guān)資料，實(shí)地提問護(hù)士口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。搶救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行一處不符11并提問護(hù)士危急值相關(guān)知識(shí)。1120.5分。2查看相關(guān)資料，查看護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)措施，現(xiàn)場考核護(hù)理人員。11分。111息或皮膚破損扣2分。項(xiàng)分值 評(píng)價(jià)細(xì)則目部位，保護(hù)皮膚完整。（2分）發(fā)生護(hù)理不良事件護(hù)士按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)不 有記錄（2分）良 2．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論，制定事