..護(hù)士延續(xù)注冊申請行政許可材料清單序號(hào)材料名稱數(shù)量備注1申請護(hù)士延續(xù)注冊的正式文件〔由注冊護(hù)士所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具正式文件一式二份22護(hù)士延續(xù)注冊申請名單〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋公章23《XX市護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表》一式二份〔在一頁紙上反正面打印24申請人身份證明〔驗(yàn)原件交復(fù)印件15申請人的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》16二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請人6個(gè)月內(nèi)健康體檢證明原件17醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)錄用或聘用證明18XX省衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育學(xué)分登記冊〔審原件19注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件110承諾書〔由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋公章111授權(quán)委托書1行政許可申請人申請人：〔印章法定代表人〔或委托代理人：年月日行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人：年月日附件2護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表申請人：身份證號(hào)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：中華人民XX國衛(wèi)生部制填表說明1．本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。3．本表的第1、2、3項(xiàng)由申請人填寫,第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第5項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。4．表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5．申請人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6．申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。編號(hào)〔注冊機(jī)關(guān)填寫：XX市護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表填報(bào)日期：年月日1．申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2．申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省<自治區(qū)/直轄市>地區(qū)<市>縣〔區(qū)郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3．申請人簽名4．申請人工作單位意見〔由工作單位填寫工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表〔授權(quán)者簽字單位蓋章填寫日期年月日5．注冊機(jī)關(guān)意見〔由注冊機(jī)關(guān)填寫準(zhǔn)予延續(xù)注冊□不準(zhǔn)予延續(xù)注冊□不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日附件：護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊聘用證明甲方〔聘用單位甲方名稱:XX市XX區(qū)中醫(yī)醫(yī)院法定代表人〔簽名：職務(wù)：院長甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)：黑衛(wèi)醫(yī)證非字哈第0042號(hào)地址：XX區(qū)通城路81號(hào)郵政編碼：150300：53735703乙方〔受聘護(hù)士姓名：性別：民族：出生年月：學(xué)歷：專業(yè)：身份證號(hào)碼：住址：：一、聘用合同期限<一>本合同期限為年或月,自年月日起,至年月日止。試用期為個(gè)月,自年月日起,至年月日止。二、聘用崗位甲方聘用乙方在科從事崗位的工作。甲方〔加蓋公章：乙方簽名：年月日附件：護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米體重千克〔蓋體檢醫(yī)院公章眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：年月日矯正視力眼疾色覺耳鼻咽喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：年月日耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年月日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：年月日發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見：簽名：年月日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查附報(bào)告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名肝功能簽名乙肝表面抗原簽名血常規(guī)簽名尿常規(guī)簽名體檢結(jié)果結(jié)果〔請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打"√"表示體檢結(jié)果：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、雙耳聽力障礙7、傳染病傳染期8、其他殘疾或功能障礙9、有慢性?。?1\*GB3①心血管??；=2\*GB3②腦血管??；=3\*GB3③慢性呼吸系統(tǒng)??；=4\*GB3④慢性消化系統(tǒng)??；=5\*GB3⑤慢性腎炎；=6\*GB3⑥結(jié)核病；=7\*GB3⑦糖尿??；=8\*GB3⑧其它慢性病〔具體：※如屬上述結(jié)果第6、7、8項(xiàng)之一者,請具體說明：〔體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽名：年月日用人單位意見〔對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見蓋章負(fù)責(zé)人簽名：年月日注：1、體檢醫(yī)院為二級(jí)以上綜合醫(yī)院。二級(jí)以上綜合醫(yī)院由各地衛(wèi)生行政部門指定。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫,不得涂改,不得弄虛作假。3、X線、心電圖、肝功能、乙肝表面抗原、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單請粘貼在A4紙上。4、用人單位簽署意見后,此表隨注冊申請材料交注冊機(jī)關(guān)。5、此表用A4紙雙面印制。附件：授權(quán)委托書茲委托〔身份證號(hào)碼：代表本單位全權(quán)辦理相關(guān)事宜,本委托有效期至該衛(wèi)生行政許可辦結(jié)。委托單位〔簽章：委托人〔簽字：受托人〔簽字：