江蘇省醫(yī)院患者安全目標(biāo)實(shí)施指南指南》，旨在推進(jìn)患者安全目標(biāo)的實(shí)施進(jìn)程，更好地為人民健康服務(wù)。一、總則1、保障患者安全是醫(yī)院的基本職責(zé)，也是醫(yī)院管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是基本權(quán)益。2、患者安全的核心是避免、預(yù)防及減少患者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)與傷害，內(nèi)容主要涵蓋技術(shù)安全、管理安全、心理安全等三個(gè)方面。3、實(shí)施患者安全目標(biāo)要落實(shí)各類醫(yī)務(wù)人員的安全責(zé)任，開(kāi)展患者安全狀況評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，創(chuàng)新患者安全的環(huán)節(jié)管理和預(yù)警管理，充分調(diào)動(dòng)患者參與的積極性，營(yíng)造醫(yī)院職工全員參與的患者安全文化氛圍。二、患者安全目標(biāo)1、減少、避免診療操作錯(cuò)誤。2、提高檢查、用藥的安全性。3、防止意外傷害及其他醫(yī)源性損害。4、建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)患方參與醫(yī)療安全工作。三、患者安全目標(biāo)實(shí)施細(xì)則（一）減少、避免診療操作錯(cuò)誤。健全患者識(shí)別制度。時(shí)使用兩種識(shí)別患者的方法。中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種有效全面實(shí)施。落實(shí)手術(shù)、介入或其他有創(chuàng)診療操作前的識(shí)別制度。實(shí)施者把親自與患者（或其家屬代理人）并有相應(yīng)記錄。完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施。落實(shí)急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間及其與相關(guān)醫(yī)關(guān)鍵流程識(shí)別措施記錄完整；健全與落實(shí)危重患者陪送、陪檢制度。節(jié)的電子識(shí)別提醒。執(zhí)行手術(shù)與有創(chuàng)高危操作部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。建立手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)前與有創(chuàng)高危操作前必備資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）確認(rèn)制度與程序，病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。主動(dòng)邀請(qǐng)患者（或家屬），并。核查表執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程。二、三類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度。各項(xiàng)診療操作均有診療常規(guī)或操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員對(duì)相應(yīng)常規(guī)及規(guī)程熟悉，并能嚴(yán)格執(zhí)行。（二）提高檢查、用藥的安全性。建立臨床危急值報(bào)告制度與流程。醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)增減、更改需經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審定后執(zhí)行。對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，尤其是對(duì)患者的識(shí)別及標(biāo)本的流程（如：標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等）靠途徑和規(guī)定時(shí)間。別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。床需要和實(shí)踐總結(jié)，及時(shí)更新、完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。提高對(duì)患者意外情況的應(yīng)急處置能力。的急救預(yù)案，定期培訓(xùn)、演練、考核。心跳呼吸驟停等意外情況，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置及時(shí)，措施正確。置、清單格式統(tǒng)一，隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。驟停識(shí)別和徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。建立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通制度。有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨床醫(yī)囑，護(hù)理人員（下），事后應(yīng)立即準(zhǔn)確記錄。接獲口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢查結(jié)果，接獲者復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用，并做好記錄。提高患者用藥的安全性。所有診療區(qū)藥柜藥品管理規(guī)范。藥品品種、數(shù)量、放置、使用、補(bǔ)定量管理、定位放置、定期檢查。分類放置，標(biāo)識(shí)醒目，全院規(guī)范統(tǒng)一。品，須做到標(biāo)識(shí)特殊、醒目、規(guī)范，單獨(dú)放置，不得與其它類藥品混放。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥理，憑處方取用和補(bǔ)充。健全落實(shí)有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度。醫(yī)院依據(jù)臨床實(shí)際和其他醫(yī)裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序和簽字，并必須及時(shí)、規(guī)范。（或處方）樣統(tǒng)一，配備齊全，有杜絕注射藥物配伍禁忌的措施，并嚴(yán)格執(zhí)行。健全落實(shí)輸液、輸血安全管理。嚴(yán)格掌握輸液、輸血適應(yīng)癥；嚴(yán)格健全與落實(shí)藥品安全性監(jiān)測(cè)制度。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，建立健全符合本院實(shí)際的藥物不良反應(yīng)觀察、報(bào)告制度和程序；各界定和應(yīng)急處理不良反應(yīng)的能力；并做到記錄完整、規(guī)范。合理使用抗菌藥物。建立健全規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，按相關(guān)規(guī)范要求做好受試者的安全保障。（方便診斷明確的慢性病與普通常見(jiàn)病患者開(kāi)具處方。（三）防止意外傷害及其他醫(yī)源性損害。防范與減少患者發(fā)生跌倒、墜床事件。制定和執(zhí)行患者跌倒、墜床的處理預(yù)案和流程。有跌倒、墜床的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析，開(kāi)展高?；颊呷朐河涗?。對(duì)年老體弱、兒童、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，提供推車、輪椅點(diǎn)恰當(dāng)，不易損壞，不易移動(dòng)，同一警示全院規(guī)范統(tǒng)一。扶手及坐凳等。及時(shí)總結(jié)分析跌倒、墜床等意外事件，完善防范措施。護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員1：0.4。防范與減少患者發(fā)生壓瘡。認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。健全落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及措施，護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。評(píng)估率≥90%。無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度。配置有效、齊全、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%，手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室達(dá)100%；職能部門(mén)有相關(guān)督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，并有改進(jìn)措施。預(yù)防醫(yī)源性損害及其他意外事件的發(fā)生。認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)與規(guī)章制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低激勵(lì)醫(yī)、護(hù)、技人員主動(dòng)報(bào)告院內(nèi)感染，機(jī)制健全，院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%。制定完善各類應(yīng)急預(yù)案，定期培訓(xùn)，提高知曉率和相關(guān)技能應(yīng)用能（非自主性防院內(nèi)群體性食物中毒。建立患者心理安全溝通與維護(hù)機(jī)制。任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士是患者心理安全責(zé)任人，應(yīng)熟悉并履行職責(zé)。通。促進(jìn)患者對(duì)診療方案的理解、選擇和配合，增強(qiáng)患者的信心。減少院內(nèi)環(huán)境（噪音、不良色彩等）刺激，維護(hù)患者的健康情緒。（四）建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全工作。建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告與分析處理機(jī)制。有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度、流程和途徑。定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）100%。（不良有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。定期分1規(guī)章制度等方面進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。制定具有保密性能的非懲罰性、不針對(duì)個(gè)人的醫(yī)療安全（不良）事告激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)員工主動(dòng)報(bào)告并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)。安全事件及可疑的醫(yī)療質(zhì)量安全事件。醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)能與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。鼓勵(lì)患者（家屬）參與醫(yī)療安全工作。動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理。能針對(duì)患者病情，向其及親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇全活動(dòng)。告知患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，歡迎患者提出自己的意見(jiàn)、建議和疑問(wèn)。尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）要盡力滿足與尊重患方對(duì)診療方案的了解與選擇。（試行）方式及途徑，認(rèn)真對(duì)待與處理患者投訴，及時(shí)給予必要反饋。四、患者安全目標(biāo)評(píng)估四、患者安全目標(biāo)評(píng)估1、加強(qiáng)患者安全目標(biāo)評(píng)估。目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、差距和隱患，以便采取對(duì)策，持續(xù)改進(jìn)。2、評(píng)估方式以