PAGE17PAGE課程名稱：《社會醫(yī)學(xué)》第6周，第11講次摘要授課題目（章、節(jié)）第十章衛(wèi)生服務(wù)研究第一節(jié)概述第二節(jié)衛(wèi)生服務(wù)需要、需求與利用第三節(jié)衛(wèi)生服務(wù)資源研究第四節(jié)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價本講目的要求及重點難點：【目的要求】1.掌握衛(wèi)生服務(wù)研究的基本概念及衛(wèi)生服務(wù)需要、需求、利用、衛(wèi)生資源的常用指標(biāo)；2.熟悉衛(wèi)生服務(wù)研究的主要內(nèi)容、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要和利用的影響因素；3.了解衛(wèi)生服務(wù)的綜合評價模式。【重點】衛(wèi)生服務(wù)研究的概念、衛(wèi)生資源的概念；衛(wèi)生服務(wù)需要、需求、利用三者的聯(lián)系；衛(wèi)生服務(wù)需要、利用和衛(wèi)生資源的常用指標(biāo)?！倦y點】衛(wèi)生服務(wù)需要、需求、利用三者的聯(lián)系；衛(wèi)生服務(wù)需要、利用和衛(wèi)生資源的常用指標(biāo)。內(nèi)容【本講課程的引入】案例徐寶寶事件2009年11月3日，南京5個月大的嬰兒徐寶寶因高燒、眼眶部腫脹等癥狀，入南京市兒童醫(yī)院住院治療，次日早晨不治身亡。據(jù)嬰兒家屬反映，嬰兒住院病情惡化時，家屬幾次向值班醫(yī)生反映病情，由于醫(yī)生打游戲、睡覺等原因，都未得到及時有效救治，由此導(dǎo)致了嬰兒病情急劇惡化最終死亡。上網(wǎng)玩游戲的當(dāng)事醫(yī)生被吊照開除，南京兒童醫(yī)院診治措施有失職行為，院長書記分別受處分。兒童醫(yī)院賠償徐寶寶家人51萬。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是各級衛(wèi)生部門通過各種途徑和手段向居民提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、健康教育等六位一體服務(wù)。通過上述案例，同學(xué)們思考下該醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)存在什么問題？中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出，要建立具有時代精神、面向21世紀(jì)、具有中國社會主義特色的衛(wèi)生服務(wù)體系，就必須對衛(wèi)生服務(wù)進行研究。將如何研究，從哪些方面研究呢？【本講課程的內(nèi)容】第一節(jié)概述衛(wèi)生服務(wù)研究在我國是20世紀(jì)80年代以來衛(wèi)生領(lǐng)域中發(fā)展起來一門新興的學(xué)科，重點是研究衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面和服務(wù)的可及性，醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)利用等因素。衛(wèi)生服務(wù)研究（healthservicesresearch）是對有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的供方（provider）和需要方（consumer）與第三方（thirdparty，如各類保險部門）及其相互關(guān)系及利益出發(fā)，研究衛(wèi)生系統(tǒng)為一定的目的合理使用衛(wèi)生資源，向居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康促進等衛(wèi)生服務(wù)過程。其目的在于改善和提高管理水平，提高各項衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、普及程度和群眾接受的能力；改善和提高經(jīng)營水平，降低醫(yī)療保健服務(wù)成本，充分發(fā)揮現(xiàn)有衛(wèi)生資源的潛力，提高衛(wèi)生資源利用率和衛(wèi)生服務(wù)的社會效益和經(jīng)濟效益；改善和提高衛(wèi)生工作質(zhì)量，消滅或減少疾病，提高廣大居民的健康水平與生命質(zhì)量。【板書“衛(wèi)生服務(wù)研究定義”】一、衛(wèi)生服務(wù)研究的意義與目的【板書“意義與目的”】隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、衛(wèi)生改革的不斷深入以及衛(wèi)生服務(wù)日趨社會化和市場化，單純依靠生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和傳統(tǒng)的防治疾病手段是不能滿足人們現(xiàn)代生活健康水平需要，必須以改革為中心，改革城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度和衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生管理體制和衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制，建立社會主義市場經(jīng)濟和人民健康需求相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，從而提高衛(wèi)生服務(wù)社會效益和經(jīng)濟效益。世界各國在衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域中基本是從“公平”、“效益”和“效果”3個維度來研究衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該實現(xiàn)的理想境界。公平是指提高衛(wèi)生服務(wù)的普及程度和居民接受衛(wèi)生服務(wù)的能力，是從社會、資源分配、服務(wù)供給和健康狀況四個方面考慮，以保證衛(wèi)生服務(wù)利用的社會公平；效益是指衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以較少的資源投入取得較大的產(chǎn)出，提高衛(wèi)生服務(wù)社會效益和經(jīng)濟效益；效果是衡量改進衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提高人群接受衛(wèi)生服務(wù)以后居民健康水平和生活質(zhì)量的變化。任何一個國家和地區(qū)的衛(wèi)生資源總是相對有限的，要使有限的衛(wèi)生人力、物力和財力等資源發(fā)揮最大的作用，得到最佳的效益和效果是衛(wèi)生服務(wù)研究的目標(biāo)。（一）衛(wèi)生服務(wù)研究具體目標(biāo)：1．研究和制訂各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生計劃的基本原理和方法；2．研究目前居民健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)需要、衛(wèi)生服務(wù)需求、衛(wèi)生服務(wù)利用和合理分配衛(wèi)生資源的原則及方法；3．研究人人享有衛(wèi)生保健，建立全民醫(yī)療保障目標(biāo)和制度，加強衛(wèi)生系統(tǒng)的職能，為制訂衛(wèi)生政策、策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。二、衛(wèi)生服務(wù)研究分類【板書“衛(wèi)生服務(wù)研究分類”】衛(wèi)生服務(wù)研究是對整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作進行研究和分析后提出計劃和評價的，其研究有4類：（一）衛(wèi)生系統(tǒng)研究衛(wèi)生系統(tǒng)研究是將衛(wèi)生服務(wù)需要和供給作為一個系統(tǒng)過程，運用系統(tǒng)分析的基本原理和方法研究人群衛(wèi)生服務(wù)需要、衛(wèi)生資源投入及衛(wèi)生服務(wù)利用水平及其聯(lián)系和影響因素，綜合分析向居民提供衛(wèi)生服務(wù)是否滿足，衛(wèi)生資源配置是否合理，衛(wèi)生服務(wù)利用是否充分、過度或不足等。提出合理分配衛(wèi)生資源的方案，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效益和效果。（二）衛(wèi)生工作研究包括衛(wèi)生工作計劃、組織、指導(dǎo)、實施、監(jiān)督、激勵、評價等研究。又可分為兩類：衛(wèi)生工作開發(fā)研究，是通過對整個衛(wèi)生工作過程進行觀察研究來評價衛(wèi)生服務(wù)計劃落實情況和工作成效，分析和探討新的技術(shù)和方法應(yīng)用情況和推廣前景；衛(wèi)生工作目標(biāo)評價性研究，是研究通過比較分析達到實際目標(biāo)與預(yù)期的計劃目標(biāo)之間的差距，了解計劃目標(biāo)執(zhí)行進展程度和完成情況。（三）預(yù)防、醫(yī)療效果評價如療效觀察、新技術(shù)新方法推廣效果、預(yù)防措施效果等。（四）行為醫(yī)學(xué)研究研究行為心理因素對衛(wèi)生服務(wù)的影響，如研究健康者與患者的行為心理特征，醫(yī)務(wù)人員行為，醫(yī)患關(guān)系，干群關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系等，研究各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門的上下級關(guān)系和協(xié)調(diào)發(fā)展及利益分配等。三、衛(wèi)生服務(wù)研究的內(nèi)容【板書“衛(wèi)生服務(wù)研究的內(nèi)容”】我國衛(wèi)生服務(wù)研究的具體內(nèi)容有以下六個方面：（一）社會因素對衛(wèi)生服務(wù)體系的影響衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)機構(gòu)主要是指各類醫(yī)療保健等衛(wèi)生服務(wù)項目的專業(yè)機構(gòu)。我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)機構(gòu)具有兩大特點。一是醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)和療養(yǎng)等機構(gòu)往往專業(yè)分工，各司其職，形成一個全面的衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)體系；二是建立和健全以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療、預(yù)防、保健網(wǎng)，使我國形成了多層次的衛(wèi)生服務(wù)。各層次之間既有分工，又有協(xié)作，功能彼此互補，愈往基層，綜合服務(wù)程度越高；愈往高層，?？品?wù)程度越高。這樣就把普及和提高結(jié)合起來，既保證了廣大居民基本衛(wèi)生保健的需要，也指導(dǎo)了病人的合理分流和高層次服務(wù)的發(fā)展。社會因素對衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要影響，有時甚至是決定性影響。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)在不同的歷史時期，因衛(wèi)生任務(wù)的不同而變化，受歷史傳統(tǒng)、社會制度、社會經(jīng)濟、政府組織結(jié)構(gòu)等因素影響。探討人群健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)之間的相互關(guān)系，建立合理的衛(wèi)生組織機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，提出協(xié)調(diào)的方法與手段，是衛(wèi)生服務(wù)研究的任務(wù)之一。（二）評價人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要通過調(diào)查分析，了解人群衛(wèi)生服務(wù)需要（包括認(rèn)識到的需要和未認(rèn)識到的需要），需要的程度以及影響衛(wèi)生服務(wù)的因素是衛(wèi)生服務(wù)研究的重要課題。人口學(xué)特征以及人群健康水平是決定衛(wèi)生服務(wù)需要量和需求的最基本因素；社會經(jīng)濟因素常常是影響衛(wèi)生服務(wù)主導(dǎo)因素；文化因素和醫(yī)療保健制度也是重大的影響因素。（三）合理分配和使用衛(wèi)生資源衛(wèi)生服務(wù)資源是指在一定社會經(jīng)濟條件下，國家、社會和個人對衛(wèi)生部門提供的人力、財力、物力、技術(shù)和信息等的總稱。衛(wèi)生計劃的基本任務(wù)是根據(jù)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需要和需求合理分配與有效使用衛(wèi)生資源。1．衛(wèi)生人力通常是指經(jīng)過衛(wèi)生職業(yè)訓(xùn)練，能夠根據(jù)人民群眾需要而提供服務(wù)的人員，包括已在衛(wèi)生部門工作的人員和目前正在接受培訓(xùn)的人員。衛(wèi)生人力是衛(wèi)生資源中最寶貴、最活躍的資源，需要長期規(guī)劃、規(guī)范培養(yǎng)、加強管理才能有效使用。衛(wèi)生人力的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和分布是衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域的重點。2．衛(wèi)生機構(gòu)研究衛(wèi)生機構(gòu)的合理設(shè)置，制訂衛(wèi)生計劃也是衛(wèi)生服務(wù)研究的重要內(nèi)容。衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、類型、設(shè)置、性質(zhì)及其床位、裝備、供應(yīng)和藥品，知識與技術(shù)及其在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外的傳播等，都是提供衛(wèi)生服務(wù)的根本。建立健全三級醫(yī)療保健網(wǎng)，協(xié)調(diào)各類部門，如上下級和同級部門分工合作的關(guān)系是衛(wèi)生服務(wù)研究的任務(wù)。3．裝備和供應(yīng)WHO一再倡導(dǎo)的適宜技術(shù)是指防治疾病手段應(yīng)是簡便可行、經(jīng)濟有效、能夠為大多數(shù)人使用為原則。在缺乏總體衛(wèi)生計劃的情況下盲目重復(fù)購置大型現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備，造成大型設(shè)備利用率低；藥品來源、使用是否適宜、合理也是一個值得重視的問題。投入一定數(shù)量衛(wèi)生資源所取得的服務(wù)產(chǎn)出量則是評價衛(wèi)生工作效益的重要依據(jù)。通過衛(wèi)生服務(wù)研究可以對一個國家或地區(qū)內(nèi)使用技術(shù)裝備是否適宜做出評價，以便職能部門在制訂衛(wèi)生計劃時進行宏觀調(diào)空。4．知識和技術(shù)資源衛(wèi)生資源最后一項是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的知識和技術(shù)傳播。世界各國通過書籍、雜志和網(wǎng)絡(luò)等手段傳播衛(wèi)生知識及技術(shù)，但是在出版、分配和銷售過程中還存在一些問題。研究知識和技術(shù)傳播過程中的問題有利于推廣新的知識和技術(shù)，提高人群健康知識水平和保健能力。（四）衛(wèi)生系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)和功能區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)需要，確定各級醫(yī)院的功能以及不同性質(zhì)衛(wèi)生機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)發(fā)展；如醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間，全科與專科醫(yī)療之間，門診與住院之間的協(xié)調(diào)共同發(fā)展等都需要研究。通過研究總結(jié)經(jīng)驗，制定比較完善理順衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部、外部、上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的縱橫向關(guān)系和分工，有助于發(fā)揮各級衛(wèi)生部門資源潛力，提高其工作效率。（五）衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟分析研究分析衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟是制訂衛(wèi)生計劃的基本內(nèi)容。對衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)費進行定量研究是關(guān)系衛(wèi)生服務(wù)的全局，因為經(jīng)費和衛(wèi)生資源是衛(wèi)生服務(wù)的必要條件。衛(wèi)生經(jīng)費可以從國家、集體、社會保險門、個人等幾個渠道籌集。但衛(wèi)生費用上漲是世界范圍內(nèi)一種趨勢，各國均在尋找對策降低醫(yī)療衛(wèi)生費用。因此，研究衛(wèi)生費用的籌集、分配、組成和使用是否合理、控制衛(wèi)生費用上漲是衛(wèi)生計劃制訂者、衛(wèi)生決策者不可缺少的信息和基本數(shù)據(jù)。（六）衛(wèi)生服務(wù)效果評價衛(wèi)生服務(wù)效果評價是對衛(wèi)生服務(wù)提供和利用情況分析，可以通過一系列描述衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)工作的客觀指標(biāo)和居民對衛(wèi)生服務(wù)的享有程度的調(diào)查資料來反映，人群健康狀況是評價衛(wèi)生服務(wù)效果的最終指標(biāo)。用以檢驗衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效果、效率和潛力，以進一步調(diào)整和改善衛(wèi)生系統(tǒng)布局、計劃和工作。對單項衛(wèi)生服務(wù)項目的評價，少數(shù)指標(biāo)即可做出評價，如預(yù)防接種的效果評價，一般考核預(yù)防接種率、傳染病發(fā)病率、死亡率的變化;對綜合性衛(wèi)生服務(wù)項目的評價，如初級衛(wèi)生保健、婦幼衛(wèi)生、門診工作進行評價，則需要綜合的評價指標(biāo)體系。四、衛(wèi)生服務(wù)的研究方法【板書“衛(wèi)生服務(wù)的研究方法”】（一）描述性研究描述性研究（descriptivestudy）用以闡明健康、疾病和衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)象在人群中的客觀分布、發(fā)展及變化趨勢和規(guī)律性，也可以通過對不同地區(qū)的描述性研究結(jié)果進行橫向的比較，了解它們的現(xiàn)狀、水平和差距。（二）分析性研究衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查，若研究目的在于說明衛(wèi)生服務(wù)與疾病發(fā)生的頻率以及分析影響因素時，可稱之為分析性研究（analyticalstudy）。分析性研究是對研究收集到的資料采用單因素或多因素相關(guān)分析方法，以闡明哪些因素具有重要作用或意義。如全國城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查研究慢性病患病率及兩周患病率與年齡、性別、居住地區(qū)、職業(yè)、醫(yī)療保健制度、吸煙和飲酒等因素有關(guān)，可采用單因素或多因素的分析方法，闡明哪些因素對疾病有重要作用。流行病學(xué)研究中的隊列研究和疾病對照研究在衛(wèi)生服務(wù)研究中得到廣泛應(yīng)用。（三）實驗性研究實驗研究（teststudy）是指衛(wèi)生服務(wù)研究的現(xiàn)場主要在社會人群中，以一定范圍的社會人群作為實驗觀察對象，考察衛(wèi)生服務(wù)和疾病防治對策的效果。如缺氟地區(qū)在飲水中加氟預(yù)防齲齒，在食鹽中加碘預(yù)防地方性甲狀腺腫等都是干預(yù)試驗。在農(nóng)村實施健康保險后，觀察農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況和健康狀況的變化屬于此類研究。（四）理論性研究理論研究是應(yīng)用數(shù)學(xué)模型從理論上闡述衛(wèi)生服務(wù)與有關(guān)因素的聯(lián)系及規(guī)律，屬于定量研究，主要描述各變量間的函數(shù)關(guān)系，如人口預(yù)測模型，病床、衛(wèi)生人員需要模型及疾病分布頻率模型等。預(yù)測衛(wèi)生人員需要量往往應(yīng)考慮病床數(shù)、衛(wèi)生事業(yè)費、醫(yī)生總數(shù)、病床使用率、住院率和平均病床工作日等因素，并建立多元回歸方程式進行研究。（五）系統(tǒng)分析法系統(tǒng)分析是運用系統(tǒng)思想分析問題和解決問題方法。運用系統(tǒng)分析技術(shù)，描述系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間的相互聯(lián)系，采用定量技術(shù)將系統(tǒng)各要素之間的關(guān)系定位，目的在于闡述多個變量間的函數(shù)關(guān)系。同時提出若干備選方案，進行可行性評價和優(yōu)化選擇。（六）綜合評價法1976年世界衛(wèi)生組織提出了衛(wèi)生服務(wù)研究的綜合評價模式，即將衛(wèi)生服務(wù)中有關(guān)人群健康狀況、醫(yī)療需要量、需求量、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)體系及其相互聯(lián)系進行綜合分析，評價衛(wèi)生服務(wù)的效益和效果，并與相應(yīng)的參照水平進行比較，以評價衛(wèi)生服務(wù)資源分配和機構(gòu)布局的合理性，評價衛(wèi)生服務(wù)的效益和效果，為合理配置衛(wèi)生資源和決策提供客觀依據(jù)。（七）投入產(chǎn)出比較評價這是衛(wèi)生服務(wù)綜合評價的一種。主要是將某些衛(wèi)生服務(wù)過程中所投入的資源與該項服務(wù)在比較時間內(nèi)所表現(xiàn)出的效果和效益進行比較。較為直觀地反映出衛(wèi)生服務(wù)過程中資源的投入、利用和效果三者之間的關(guān)系，為衛(wèi)生事業(yè)綜合評價展示了更為合理和實用的途徑。由此而衍生的成本效益分析和成本效果分析已經(jīng)在衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。（八）家庭健康咨詢抽樣調(diào)查在衛(wèi)生服務(wù)研究過程中，為了彌不常規(guī)衛(wèi)生信息登記報告系統(tǒng)存在的不足，通常采用精心設(shè)計、合理組織的家庭健康咨詢抽樣調(diào)查方法和手段，收集相關(guān)資料（經(jīng)濟收入、人口學(xué)特征、衛(wèi)生服務(wù)需要、衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素等等），對資料進行深入分析，對總目標(biāo)人群的特征做出比較精確完善的推斷。它是一種收集信息量多、省時、省力及經(jīng)濟和可行性良好的調(diào)查方法。五、我國衛(wèi)生服務(wù)研究的進展在20世紀(jì)80年代初期我國從國外開始引進衛(wèi)生服務(wù)研究的內(nèi)容和方法，經(jīng)過消化吸收，結(jié)合我國衛(wèi)生服務(wù)實際情況進行衛(wèi)生服務(wù)研究，經(jīng)過多年研究已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，研究結(jié)果對推動我國衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化管理和科學(xué)化決策發(fā)揮重要作用。我國衛(wèi)生服務(wù)研究大致經(jīng)歷3個階段。（一）試點階段我國衛(wèi)生服務(wù)研究首先從上?？h開始。1981年，中美兩國科學(xué)家對上?？h衛(wèi)生服務(wù)進行描述性分析研究，系統(tǒng)考察了上海縣和華盛頓縣的醫(yī)療制度、居民健康狀況和社會衛(wèi)生狀況等指標(biāo)進行對比分析。研究結(jié)果表明：上?？h居民健康主要指標(biāo)，如總死亡率、嬰兒死亡率、圍生期死亡率、主要死因構(gòu)成及平均期望壽命等，已經(jīng)接近發(fā)達國家水平；上海縣和華盛頓縣的社會經(jīng)濟狀況及衛(wèi)生資源存在巨大差異，但居民健康指標(biāo)方面比較接近，說明上海縣衛(wèi)生服務(wù)的宏觀效益和效果是明顯的；上海縣主要健康指標(biāo)30多年的變動歷程，在美國發(fā)生同樣變化大致經(jīng)歷了60年，說明上?？h衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展異常迅速；上?？h三級醫(yī)療網(wǎng)普及，醫(yī)療設(shè)施布局方便群眾，門診利用充分，但住院利用不足。（二）分析性研究、應(yīng)用推廣階段世界各國普遍認(rèn)為家庭健康詢問調(diào)查是開展衛(wèi)生服務(wù)研究的基本手段。研究內(nèi)容以家庭為單位、人群為對象，從健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)療費用和滿意度（包括管理人員、衛(wèi)技人員及服務(wù)人群的滿意度）4個方面構(gòu)筑家庭健康詢問調(diào)查的基本框架。通過外延分析影響衛(wèi)生服務(wù)的因素，可以研究社會、經(jīng)濟、政治、文化等因素對人群健康的影響，研究行為生活方式對健康的影響。自20世紀(jì)80年代中期以來，上海縣衛(wèi)生服務(wù)研究的經(jīng)驗迅速得到推廣應(yīng)用，我國先后約有200多市、縣進行過衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查。衛(wèi)生部醫(yī)政司分別于1985年、1986年，采用整群分層抽樣方法，對黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、安徽等10省、自治區(qū)28萬農(nóng)民，8萬多城市居民進行了衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。收集大量城鄉(xiāng)居民健康狀況、醫(yī)療需要量、衛(wèi)生服務(wù)利用及衛(wèi)生信息資料，為制定衛(wèi)生規(guī)劃和評價，推動衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化、科學(xué)化管理發(fā)揮重要作用。衛(wèi)生服務(wù)研究范圍、內(nèi)容和對象也進一步拓展。（三）總結(jié)經(jīng)驗、全面普及階段國家衛(wèi)生部在總結(jié)、吸收以往國內(nèi)外衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查經(jīng)驗基礎(chǔ)上，為準(zhǔn)確掌握國民健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)需要及需求、衛(wèi)生服務(wù)利用情況，采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，分別于1993年、1998年和2003年進行了三次《全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查》，尤其是第三次《全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查》，在保持與前兩次調(diào)查核心內(nèi)容連續(xù)性、穩(wěn)定性和可比性的基礎(chǔ)上，主要研究圍繞衛(wèi)生改革與發(fā)展目標(biāo)及工作重點、針對當(dāng)前衛(wèi)生工作存在的主要問題、醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生費用及負(fù)擔(dān)形式等，深入了解和系統(tǒng)分析我國的衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及存在問題和不足，為決策部門制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、方針政策，合理分配衛(wèi)生資源，規(guī)范衛(wèi)生管理和評價提供科學(xué)依據(jù)，推進了我國衛(wèi)生事業(yè)快速改革和發(fā)展。補充2009年新醫(yī)改方案新醫(yī)改8500億投資近7成用于患者。2009-2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點理念創(chuàng)新：【基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品】《意見》要求：以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點和落腳點，從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。全民醫(yī)保：【緩解“看病貴”頑疾的良藥】根據(jù)《意見》，我國將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。服務(wù)均等：【首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)】從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病。同時，國家將免費15歲以下人群補種乙肝疫苗。降低藥價：【建立基本藥物制度遏制虛高藥價】針對《意見》提出我國將建立基本藥物制度的決定，葛延風(fēng)說，國外很多國家都建有基本藥物制度，推進這一制度旨在降低費用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的手段。醫(yī)藥分開：【增設(shè)藥事服務(wù)費推行醫(yī)藥分開】《意見》指出，通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補償機制。管辦分開：【管辦分開轉(zhuǎn)換政府職能】《意見》提出從強化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式。胡祖才認(rèn)為，上述改革將解決政府衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院的問題，有利于多元化辦醫(yī)和加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管。人才流動：【多點執(zhí)業(yè)改革破冰】《意見》提出“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，這意味著我國醫(yī)師制度的重大變革，有助于促進人才合理流動。一方面可以增加醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟收入，而且自身價值也得到社會認(rèn)可，另一方面也使得基層群眾能就近得到較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。第二節(jié)衛(wèi)生服務(wù)需要、需求與利用一、基本概念【板書“衛(wèi)生服務(wù)需要、需求與利用”】（一）衛(wèi)生服務(wù)需要（healthservicesneed）衛(wèi)生服務(wù)需要是主要取決居民自身健康狀況，是根據(jù)人們實際健康狀況與“理想健康水平”之間存在的差距提出的對預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)的客觀需要，包括個人感覺到的需要和由衛(wèi)生專業(yè)人員判定的需要。二者有時一致，有時不一致。尤其是處于亞健康人群，往往是不會有尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為發(fā)生，健康查體是發(fā)現(xiàn)未察覺到的衛(wèi)生服務(wù)最有效的方法。（二）衛(wèi)生服務(wù)需求（healthservicesdemand）衛(wèi)生服務(wù)需求是指從經(jīng)濟學(xué)價值觀出發(fā)，在一定時間內(nèi)、一定價位水平上人們愿意而且有能力消費的衛(wèi)生服務(wù)量。一般可分為以下兩種情況：1．由需要轉(zhuǎn)化的需求在現(xiàn)實生活中人們的衛(wèi)生服務(wù)需要一般不可能都轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生需求，能否轉(zhuǎn)化為需求取決于幾個方面：一是取決于居民本身是否察覺到異常或患??；二取決于病人經(jīng)濟水平、社會地位、交通便利程度、風(fēng)俗習(xí)慣及文化等因素；三取決于病人享有的醫(yī)療保健制度、衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量和態(tài)度等；其次是婚姻和家庭、氣候地理條件等因素。但居民衛(wèi)生服務(wù)需要只有轉(zhuǎn)化為需求，才能去利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2．沒有需要的需求這種需求通常是由于不良的就醫(yī)和行醫(yī)行為造成的。有時被服務(wù)對象提出的一些“衛(wèi)生服務(wù)要求”經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員判定后被認(rèn)為是不必要的或是過分的需求。如一些享受各類醫(yī)療保險的人員就醫(yī)時要求多開藥、開好藥、甚至代家人開藥等現(xiàn)象到處可見。另一方面由于某中利益驅(qū)使醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員誘導(dǎo)出來的需求，導(dǎo)致沒有需要的需求大量增加。如不必要的檢查、開大處方和開提成藥等，造成有限的衛(wèi)生資源無限的浪費。（三）衛(wèi)生服務(wù)供給（supplyofhealthcare）衛(wèi)生服務(wù)供給是指根據(jù)居民衛(wèi)生服務(wù)需要，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門向居民提供服務(wù)的過程。它反映提供者的愿望和可能提供衛(wèi)生服務(wù)的能力，應(yīng)與居民衛(wèi)生需求相一致，只有供需平衡才能使衛(wèi)生資源有效利用。（四）衛(wèi)生服務(wù)利用（healthservicesutilization）衛(wèi)生服務(wù)利用是指需求者實際利用衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量。它是綜合描述和直接反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)工作數(shù)量、質(zhì)量及效率的客觀指標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用可以分為門診服務(wù)、住院服務(wù)和預(yù)防保健利用等服務(wù)，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作量可通過日常工作統(tǒng)計報表、登記資料和現(xiàn)場詢問調(diào)查收集。分析衛(wèi)生服務(wù)利用程度是評價衛(wèi)生服務(wù)社會效益及經(jīng)濟效益和效果的常用方法。（五）衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用之間的聯(lián)系衛(wèi)生服務(wù)需要是一種理想狀態(tài)，衛(wèi)生服務(wù)需要只有轉(zhuǎn)化為需求才有可能變?yōu)槔?，但在現(xiàn)實生活中由于受上述各種影響衛(wèi)生服務(wù)需求因素的影響，人們不可能把所有的衛(wèi)生服務(wù)需要均轉(zhuǎn)化為需求，有需求也不一定去尋求衛(wèi)生服務(wù)使其變?yōu)橛行У睦茫行Ю萌Q于衛(wèi)生服務(wù)供給。當(dāng)供給大于需求時，需求將得到滿足，但供給大于需求又會導(dǎo)致衛(wèi)生資源利用不足，造成浪費；供給量小于需求時，需求得不到滿足，就會出現(xiàn)等待就醫(yī)、必要的設(shè)備檢查、住院及未得到應(yīng)有的就醫(yī)服務(wù)等。一般來說，需要大于需求，而需求大于利用。二、影響衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用的因素【板書“影響因素”】總體來講，居民自身的健康水平是影響衛(wèi)生服務(wù)需要（需求）與利用以及生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，凡是影響居民健康和社會衛(wèi)生狀況的一切因素，均影響衛(wèi)生服務(wù)需要（需求）和利用。主要影響衛(wèi)生服務(wù)的有：（一）人口數(shù)量及其年齡、性別構(gòu)成一般來說，在其他因素不變的情況下，服務(wù)的人口越多，衛(wèi)生服務(wù)需要（需求）和利用量就越大；因老年人和兒童患病率高，所以人群中老年或兒童比例高，衛(wèi)生服務(wù)的需要和利用就大；由于女性有月經(jīng)期、孕期、圍產(chǎn)期等特殊現(xiàn)象，女性對衛(wèi)生服務(wù)的需要和利用量也較大。（二）社會經(jīng)濟因素社會經(jīng)濟因素不僅直接影響居民健康狀況、影響居民對衛(wèi)生服務(wù)需要（需求）和利用，而且可以通過影響衛(wèi)生服務(wù)又間接地影響居民健康。不同的社會經(jīng)濟發(fā)展水平是造成不同地區(qū)居民健康水平差異和衛(wèi)生服務(wù)利用差異的重要原因。（三）文化教育因素受過較多教育的人群對自身及他人的健康關(guān)注較多，對追求預(yù)防保健和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療疾病的愿望較高，從表面現(xiàn)象上看，需要衛(wèi)生服務(wù)較高；但由于預(yù)防保健工作奏效、早期發(fā)現(xiàn)疾病得到有效治療疾病，最終又降低了衛(wèi)生服務(wù)需要和利用。（四）衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和設(shè)施良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和全面的預(yù)防保健服務(wù)可以從不同的角度改善人群的健康水平和降低人群發(fā)病率，從而對醫(yī)療服務(wù)需要量產(chǎn)生影響。提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是有效的早期診斷、治療疾病及提高治愈率的關(guān)鍵，進而縮短治療時間，減少衛(wèi)生服務(wù)的需要和利用；有效高質(zhì)量的預(yù)防保健工作，減少或消滅疾病，就會大量減少衛(wèi)生服務(wù)需要和利用量。此外，在一個落后的地區(qū)，缺醫(yī)少藥、設(shè)備不完善及交通不便，居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量就減少。（五）醫(yī)療保健制度因素醫(yī)療保健制度是影響衛(wèi)生服務(wù)的一個重要因素。是否享受、享受何種程度的醫(yī)療保健制度和醫(yī)療衛(wèi)生費用減免方式、程度是影響居民利用衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)級別及其利用量的因素。從表10-6可以看出，由于享受醫(yī)療保健制度不同，居民兩周就診率不同，享受城市公費勞保及參加社保的居民兩周就診率明顯高于自費醫(yī)療居民。（六）氣候和地理條件季節(jié)性疾病和某些多發(fā)病往往有明顯的時間性，例如夏秋季節(jié)多發(fā)腸道疾患，冬春季節(jié)呼吸道疾患較多；血吸蟲病、克山病、地方性甲狀腺腫、地方性氟中毒等均具有地方性；海拔高3000米則可能出現(xiàn)高山反應(yīng)，且海拔越高，危險性越大。這些現(xiàn)象都表明不同氣候和地理條件，居民對衛(wèi)生保健需要和利用也有所不同。（七）行為心理因素行為心理及生活方式對慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展的作用是很明顯的。如吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣和各種心理刺激導(dǎo)致疾病發(fā)生的概率增加。（八）婚姻和家庭一般認(rèn)為，有配偶者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要少于獨身、鰥、寡及離異者。配偶的存在可以縮短住院時間和住院次數(shù)，家庭照顧可以代替一部分住院治療；美滿的婚姻關(guān)系和良好的家庭照顧有利于減少疾病的發(fā)生和加快疾病的恢復(fù)。（九）其他影響衛(wèi)生服務(wù)需要與利用的因素還包括生物遺傳、職業(yè)、衛(wèi)生政策、生活方式及民俗習(xí)慣等眾多因素。三、衛(wèi)生服務(wù)需要和利用指標(biāo)【板書“利用指標(biāo)”】目前，通常用疾病指標(biāo)和死亡指標(biāo)來反映人群的衛(wèi)生服務(wù)需要。在死亡指標(biāo)中，嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率及平均期望壽命是綜合反映社會發(fā)展水平、居民健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)水平的敏感指標(biāo)。與疾病指標(biāo)相比，死亡指標(biāo)比較穩(wěn)定、可靠，死因順位和構(gòu)成也是反映居民衛(wèi)生服務(wù)需要的重要指標(biāo)，這些資料比較好收集，通過常規(guī)登記報表或死亡監(jiān)測系統(tǒng)加以分析就可得到。同時也需要疾病的指標(biāo)等。（一）衛(wèi)生服務(wù)需要指標(biāo)1．疾病頻率（度）指標(biāo)反映居民衛(wèi)生服務(wù)需要量的指標(biāo)和疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)主要由疾病頻率和嚴(yán)重程度兩類指標(biāo)，需要通過衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究得到。通常的指標(biāo)有：（1）兩周患病率是指前兩周內(nèi)每千人口患病的人（次）數(shù)。兩周患病率=前兩周內(nèi)患病人（次）數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%或1000‰衛(wèi)生服務(wù)研究中的患病定義是指：①自覺身體不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位診治、治療者；②自覺身體不適，未去醫(yī)療衛(wèi)生單位診治、治療者，但采取自服藥物或一些輔助療法者，如推拿按摩等；③自覺身體不適，未去醫(yī)療衛(wèi)生單位診治、治療，也未采取任何自服藥物或輔助療法，但因身體不適休工、休學(xué)或臥床一天及以上者；上述三種情況有其一，即視為“患病”。（2）慢性病患病率是指前半年內(nèi)每千人口患慢性病的人（次）數(shù)。慢性病患病率=前半年內(nèi)患慢性病的人（次）數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%或1000‰衛(wèi)生服務(wù)研究中的“慢性病”是指：①被調(diào)查者在調(diào)查的前半年內(nèi)，具有經(jīng)醫(yī)務(wù)人員明確診斷的慢性?。虎诎肽暌郧敖?jīng)醫(yī)生診斷有慢性病，在調(diào)查的前半年內(nèi)時有發(fā)作，并采取了治療措施，如服藥、理療等；二者有其一者為患“慢性病”。（3）健康者占總?cè)丝诎俜直仁侵副徽{(diào)查的人口中健康者所占的百分比。衛(wèi)生服務(wù)研究中健康是指在調(diào)查期間無急、慢性疾病、外傷和心理障礙，無因病臥床休息及活動受限制者，無眼病和牙病等。2．疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)人群的衛(wèi)生服務(wù)量不僅反映在患病頻率的高低上，而且還表現(xiàn)在所患疾病的嚴(yán)重程度上。通常家庭健康詢問調(diào)查了解的疾病嚴(yán)重程度不是臨床醫(yī)學(xué)的概念，而是通過詢問被調(diào)查者在過去的某一個時期內(nèi)患病受傷持續(xù)天數(shù)和因病傷臥床、休工、休學(xué)天數(shù)來間接了解疾病的嚴(yán)重程度，對勞動生產(chǎn)力的影響以及推算因病傷造成的經(jīng)濟損失。其常用指標(biāo)有：（1）兩周臥床率=前兩周內(nèi)臥床人（次）數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%或1000‰（2）兩周活動受限率=兩周活動受限人（次）數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%或1000‰（3）兩周休工（學(xué)）率=前兩周內(nèi)休工（學(xué)）人（次）/調(diào)查人數(shù)×100%或1000‰（4）兩周患病天數(shù)=前兩周內(nèi)患病總天數(shù)/調(diào)查人數(shù)此外還有失能率、殘障率以及兩周臥床天數(shù)、休工天數(shù)及休學(xué)天數(shù)等。（二）衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)我國衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)的資料來源主要是常規(guī)的衛(wèi)生服務(wù)工作登記及報表。這些資料較容易收集，可以長期積累、系統(tǒng)保存。但由于改革開放、市場經(jīng)濟的作用，一個地區(qū)的居民常常到不同地點接受醫(yī)療保健服務(wù)，故僅僅依靠常規(guī)報表和登記報告資料不能反映衛(wèi)生服務(wù)的全貌。通過家庭健康抽樣調(diào)查可以比較全面了解和掌握居民衛(wèi)生服務(wù)利用的情況。衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)有：門診服務(wù)、住院服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)和康復(fù)服務(wù)指標(biāo)等。1．門診服務(wù)利用指標(biāo)通過該指標(biāo)可以了解居民需要衛(wèi)生服務(wù)量、流向和特點，分析影響門診服務(wù)的因素，可以為合理組織調(diào)整門診服務(wù)提供重要依據(jù)。居民門診服務(wù)利用指標(biāo)主要有兩周就診率、兩周患者就診率和兩周患者未就診率等。這些指標(biāo)可以反映居民對門診服務(wù)的需求水平和滿足程度。例如根據(jù)患病人數(shù)、天數(shù)計算門診需要量。（1）兩周就診率=前兩周內(nèi)就診人（次）數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%或1000‰（2）兩周患者就診率=前兩周內(nèi)患者就診人（次）數(shù)/兩周患者總例數(shù)×100%或1000‰（3）兩周患者未就診率=前兩周內(nèi)患者未就診人（次）數(shù)/兩周患者總例數(shù)×100%或1000‰2．住院服務(wù)利用指標(biāo)根據(jù)患病人數(shù)、臥床人數(shù)及日數(shù)計算住院需要量，以及人力、病床需要量等。該指標(biāo)是反映居民對住院服務(wù)的需求和利用滿足程度，其主要指標(biāo)有：住院率、住院天數(shù)及根據(jù)病情應(yīng)該住院而未住院率。分析住院服務(wù)利用指標(biāo)可以掌握住院原因、住院機構(gòu)與科別、病床周轉(zhuǎn)率、輔助診斷利用以及需要住院而未住院的原因，如根據(jù)患病人數(shù)、臥床人數(shù)及天數(shù)計算住院需要量，以及人力、病床需要量等，為確定醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模及布局、制定相應(yīng)人力、物力等發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)。（1）住院率=前一年內(nèi)住院人（次）/調(diào)查人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%或1000‰（2）人均住院天數(shù)=總住院天數(shù)/總住院人（次）數(shù)（3）未住院率=需要住院而未住院患者數(shù)/需要住院患者數(shù)×100%3．預(yù)防保健服務(wù)利用指標(biāo)預(yù)防保健服務(wù)包括傳染病控制、計劃免疫、健康教育、婦幼保健結(jié)核病防治服務(wù)、寄生蟲病防治服務(wù)、消殺服務(wù)、食品衛(wèi)生服務(wù)、勞動衛(wèi)生服務(wù)、國境衛(wèi)生服務(wù)、放射衛(wèi)生服務(wù)、學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)等指標(biāo)?？梢圆捎眯l(wèi)生機構(gòu)登記報表和家庭詢問抽樣調(diào)查相結(jié)合的形式收集有關(guān)資料，通過比較預(yù)防服務(wù)的計劃目標(biāo)與居民實際接受服務(wù)的情況，來分析和測量居民對預(yù)防保健服務(wù)利用水平及滿意程度。如婦幼保健服務(wù)指標(biāo)包括產(chǎn)前檢查覆蓋率、平均首次產(chǎn)前檢查周次、平均產(chǎn)前檢查次數(shù)、在家分娩率、在醫(yī)療機構(gòu)分娩率、嬰兒出生測量體重比例、兒童有接種卡率和平均預(yù)防接種次數(shù)等。第三節(jié)衛(wèi)生服務(wù)資源研究【板書“衛(wèi)生服務(wù)資源”】衛(wèi)生資源是指衛(wèi)生服務(wù)中一切資源，包括衛(wèi)生人力、衛(wèi)生費用、衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生裝備和藥品、衛(wèi)生信息等。衛(wèi)生資源是在一定社會經(jīng)濟條件下，國家、社會和個人對衛(wèi)生部門綜合投資的客觀指標(biāo)。一個國家或地區(qū)擁有的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生經(jīng)費數(shù)及衛(wèi)生經(jīng)費占國民生產(chǎn)總值百分比等，都是衡量一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟實力、文化水平和衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)。一、衛(wèi)生人力【板書】衛(wèi)生人力是指從事各種醫(yī)療衛(wèi)生、衛(wèi)生管理及衛(wèi)生后勤等工作的各類人員，包括專職及非專職衛(wèi)生人員。要分析其數(shù)量及變動情況，還要分析其年齡、職稱、學(xué)歷等結(jié)構(gòu)和分布，制定切實可行的培養(yǎng)、分配計劃，合理使用和有效管理衛(wèi)生人力資源。（一）數(shù)量【板書】衛(wèi)生人力數(shù)量可以用絕對數(shù)和相對數(shù)來表示。絕對數(shù)表示實際擁有的衛(wèi)生人力量；相對數(shù)是表示不同時期、不同地域衛(wèi)生人力水平，如每千人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每名衛(wèi)生技術(shù)人員服務(wù)的人口數(shù)。（二）結(jié)構(gòu)【板書】人力結(jié)構(gòu)反映衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量，人力結(jié)構(gòu)合理與否是保持衛(wèi)生服務(wù)有效進行和持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。人力結(jié)構(gòu)包括以下4個方面：1．專業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不同專業(yè)人員提供服務(wù)。在我國衛(wèi)生人力資源中，醫(yī)學(xué)專業(yè)約占70%，中醫(yī)藥專業(yè)約占15%，藥學(xué)專業(yè)約占5%，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)約占4%；口腔、兒科、營養(yǎng)、檢驗、生物醫(yī)學(xué)工程及衛(wèi)生管理的高級人才等嚴(yán)重不足，護理專業(yè)人員相對較缺乏。我國醫(yī)護比例為1∶0.42，大多數(shù)國家醫(yī)護之比為：1∶2；護士與服務(wù)人口數(shù)之比為1∶1750，多數(shù)發(fā)達國家為1∶140～1∶320。2．職稱結(jié)構(gòu)職稱反映一定的醫(yī)療技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。在任何一個人才群中，只有一種類型人才，即使水平很高，工作效率不一定很好。合理的職稱梯隊結(jié)構(gòu)有助于提高工作效率。我國現(xiàn)階段高、中、初3級衛(wèi)生技術(shù)人員比例約為1∶1.7∶1，而世界衛(wèi)生組織制定在中等發(fā)達國家的標(biāo)準(zhǔn)為1∶3∶1。3．學(xué)歷結(jié)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷結(jié)構(gòu)分為研究生（博士及碩士）、大學(xué)本科、大專、中專。但在我國衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍中目前尚存在一定比例無專業(yè)學(xué)歷和無職稱人員，尤其是在鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的情況更加嚴(yán)重，直接影響我國衛(wèi)生技術(shù)人員的整體素質(zhì)。4．年齡結(jié)構(gòu)年齡是衡量人的工作能力、工作質(zhì)量和工作效率的綜合指標(biāo)，所以一個人才群必須老、中、青三結(jié)合，構(gòu)成一個合理的梯隊，合理的年齡結(jié)構(gòu)有助于發(fā)揮不同年齡層次的優(yōu)勢，防止出現(xiàn)人才“斷層”。保持衛(wèi)生技術(shù)人員的延續(xù)性和穩(wěn)定性，是保證衛(wèi)生服務(wù)工作的可持續(xù)性發(fā)展必要條件。（三）分布【板書】總體上來說，衛(wèi)生人力分布嚴(yán)重不平衡。發(fā)達國家擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員多，每10萬人口擁有1000名衛(wèi)生技術(shù)人員；發(fā)展中國家擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員少，每10萬人口擁有200名衛(wèi)生技術(shù)人員。在我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員分布也不平衡，衛(wèi)生技術(shù)人員主要集中在城市，而廣大農(nóng)村普遍較少。我國農(nóng)村人口所占比例達75%以上，而衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例僅達52%，且缺乏高學(xué)歷、高職稱衛(wèi)生人員。此外，衛(wèi)生人力的地區(qū)分布不均衡已經(jīng)成為所有國家的棘手問題。如何鼓勵和支持衛(wèi)生技術(shù)人員特別是醫(yī)師到條件相對差的邊遠地區(qū)、農(nóng)村去，解決那些地方缺醫(yī)少藥的狀況，是衛(wèi)生人力管理中值得深入探索和研究的問題。二、衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃和預(yù)測衛(wèi)生人力規(guī)劃就是對未來人力需要量、擁有量和供需關(guān)系的科學(xué)預(yù)測，是衛(wèi)生部門對人力數(shù)量和知識結(jié)構(gòu)、技能類型的預(yù)測過程。衛(wèi)生人力不是臨時準(zhǔn)備就能得到的，應(yīng)當(dāng)長期進行的培養(yǎng)。我國衛(wèi)生人力培養(yǎng)已經(jīng)取得很大成績，但還存在一定問題：衛(wèi)生人力數(shù)量不少，但素質(zhì)不高，結(jié)構(gòu)不合理，布局有待完善，人才流失現(xiàn)象有待遏制。（一）衛(wèi)生人力需求量預(yù)測【板書】應(yīng)用于衛(wèi)生人力預(yù)測的方法主要有四類：1．健康需要法為保護人群健康，應(yīng)該進行哪些服務(wù)項目，依據(jù)衛(wèi)生人員服務(wù)的總數(shù)量及每名衛(wèi)生人員工作量計算衛(wèi)生人力需要量。2．健康需求法健康需求法是建立在有效的衛(wèi)生服務(wù)需求，即衛(wèi)生服務(wù)實際利用上，根據(jù)過去和現(xiàn)在實際衛(wèi)生服務(wù)的需求量，考慮到未來發(fā)展在一定時期內(nèi)影響衛(wèi)生服務(wù)需求量的各種因素，計算出未來的衛(wèi)生服務(wù)需求量推算出衛(wèi)生人力需求量。3．服務(wù)目標(biāo)法將社會需要和預(yù)想的目標(biāo)作為限制條件來估計實現(xiàn)目標(biāo)的時間、條件和途徑等，依據(jù)服務(wù)目標(biāo)制訂服務(wù)產(chǎn)出量目標(biāo)，衛(wèi)生人力需要量即可得出，服務(wù)目標(biāo)法可從衛(wèi)生人員的產(chǎn)出量提出，也可從人群的衛(wèi)生服務(wù)需求量提出。如根據(jù)每千人口住院率、住院床日數(shù)、年人均門診次數(shù)等衛(wèi)生服務(wù)需求量目標(biāo)，結(jié)合衛(wèi)技人員產(chǎn)出量目標(biāo)可以得出衛(wèi)生人力需要量。服務(wù)目標(biāo)法從服務(wù)提供的角度確定目標(biāo)，而不是從服務(wù)對象的需求或人群健康需要的角度確定目標(biāo)，這是服務(wù)目標(biāo)法與健康需要法及健康需求法進行衛(wèi)生人力預(yù)測的區(qū)別。4．人口比值法是通過預(yù)測服務(wù)人口數(shù)，在此基礎(chǔ)上采用本國和國際推薦的衛(wèi)生人力與人口比值，就可以估計未來年限所需的衛(wèi)生人力數(shù)。此方法比較簡單，需用信息較少，簡便易行。（二）衛(wèi)生人力供給【板書】衛(wèi)生人力供給包括三部分：現(xiàn)在擁有衛(wèi)生人力數(shù)、未來衛(wèi)生人力需要增加量及流失量（主要包括死亡、退休、調(diào)動和職業(yè)變換）。（三）衛(wèi)生人力管理【板書】合理使用和科學(xué)管理衛(wèi)生人力是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。衛(wèi)生人力管理包括：制訂衛(wèi)生人力管理規(guī)范和政策；調(diào)節(jié)衛(wèi)生人力需要或需求；衛(wèi)生人力的結(jié)構(gòu)與地區(qū)分配；衛(wèi)生人力的監(jiān)督、指導(dǎo)和繼續(xù)教育；衛(wèi)生人力的激勵；特殊能力的衛(wèi)生人員所需特殊支持的規(guī)定；衛(wèi)生人力的使用和評價等。衛(wèi)生人力的使用管理需要考慮人才的組合，即人才的結(jié)構(gòu)、層次及其比例，包括年齡、專業(yè)、職稱等。三、衛(wèi)生費用研究（一）衛(wèi)生費用研究意義及內(nèi)容衛(wèi)生費用是指國家、社會和個人用于衛(wèi)生服務(wù)時所消耗的總費用，包括醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)及健康教育等衛(wèi)生服務(wù)費用和醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)學(xué)科研費用等。衛(wèi)生費用通常分為廣義的和狹義的兩種概念。廣義的衛(wèi)生費用是指在一定時期內(nèi)為提高人民健康所直接和間接消耗的資源，包括一切人力、物力和財力等消耗，以貨幣來計量。狹義的衛(wèi)生費用是指在一定時期內(nèi)為提供衛(wèi)生服務(wù)所消耗的經(jīng)濟資源。是進行衛(wèi)生費用研究最主要的對象，通常所指的衛(wèi)生費用是狹義的衛(wèi)生費用。（二）衛(wèi)生服務(wù)費用來源與分類1．衛(wèi)生費用的來源衛(wèi)生費用主要來源于國家、集體和個人。具體包括：（1）國家支付的衛(wèi)生費用包括國家財政預(yù)算撥款的衛(wèi)生事業(yè)費、公費醫(yī)療經(jīng)費；用于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的各種基建投資及國防經(jīng)費中的醫(yī)療衛(wèi)生開支等。（2）集體支付的衛(wèi)生費用包括工礦企業(yè)從福利基金中按職工工資總額一定的百分比用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的費用（即所謂勞保醫(yī)療費用）；農(nóng)村各級行政組織從公益金中提取用以資助合作醫(yī)療的資金；各種形式的集資醫(yī)療或健康保險費用及社會救濟基金等等。（3）個人支付的衛(wèi)生費用包括如自費醫(yī)療病人所支付的醫(yī)藥費和住院費；企事業(yè)職工家屬享受半勞保所支付的一部分醫(yī)療費用；享受公費、勞保的職工所支付的掛號費和按規(guī)定不予報銷的醫(yī)藥費用；合作醫(yī)療或健康保險按一定報銷制度需病人自己支付的費用等等。2．衛(wèi)生費用的分類按衛(wèi)生費用消耗方式來劃分衛(wèi)生費用可以分直接衛(wèi)生費用和間接衛(wèi)生費用。直接衛(wèi)生費用是指國家、集體為提供衛(wèi)生服務(wù)而支付的費用，病人看病所支付的服務(wù)費、化驗檢查費、藥費、材料費等，是衛(wèi)生費用研究的主要內(nèi)容。間接衛(wèi)生費用是指因病誤工的工資、治病所花的車旅費、親屬照顧病人而誤工的工資或收入損失、因病增加的營養(yǎng)費等等。間接衛(wèi)生費用通常不是衛(wèi)生費用研究的重點，但是研究的難點，在進行費用——效益分析時，為了全面衡量衛(wèi)生服務(wù)的利弊得失，也必須考慮間接衛(wèi)生費用。（三）衛(wèi)生費用研究的評價指標(biāo)1．衛(wèi)生費用占國民生產(chǎn)總值的百分比這個指標(biāo)通常說明一個國家或地區(qū)投入衛(wèi)生事業(yè)的資金數(shù)量是否符合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和人民群眾的保健需要，反映政府對衛(wèi)生工作支持的程度，即在多大程度上提供了必要的衛(wèi)生經(jīng)濟資源以保證衛(wèi)生事業(yè)與社會、經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展。20世紀(jì)90年代以來，發(fā)達國家投入的衛(wèi)生費用占國民生產(chǎn)總值一般在6%以上，個別發(fā)達國家占10%以上。與發(fā)達國家相比，我國衛(wèi)生費用占國民生產(chǎn)總值的比例比較低，2005年僅占國民生產(chǎn)總值4.73%左右，說明我國衛(wèi)生事業(yè)尚未能與社會經(jīng)濟同步發(fā)展。而近幾年來，我國醫(yī)療費用急劇增長，對本來有限的衛(wèi)生經(jīng)費資源造成很大壓力。因此，我們既要適當(dāng)增加衛(wèi)生費用投入，更要減少不必要的開支，使有限的衛(wèi)生費用發(fā)揮最大的效益。2．人均衛(wèi)生費用這個指標(biāo)說明了一個國家或地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟資源的人均水平，也反映了衛(wèi)生經(jīng)濟資源在地區(qū)之間、人群之間的分配是否合理。3．醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的費用比例該指標(biāo)反映了衛(wèi)生費用在各級醫(yī)療機構(gòu)中分配和使用的是否合理。一般而言，醫(yī)療機構(gòu)的級別越高，所診治病人的病情越復(fù)雜嚴(yán)重，平均每次診治的費用也就越高。利用這個指標(biāo)可以在宏觀上分析和評價衛(wèi)生費用分配的合理性，并且還能從微觀上分析某一特定醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生費用分配和使用是否合理。4．門診和住院費用的構(gòu)成這個指標(biāo)反映醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部衛(wèi)生費用的分配和使用是否合理。住院服務(wù)通常診治一些復(fù)雜、且危重疾病，平均每次住院費用要遠高于門診費用。另一方面，分析醫(yī)療服務(wù)中各項服務(wù)（如治療、化驗、藥品、檢查等）費用占全部費用的比例，也可以發(fā)現(xiàn)不同層次的醫(yī)療機構(gòu)里這些比例是不同的。一般說來，門診服務(wù)費用中藥品費用比重比較大，越是基層醫(yī)療機構(gòu)這方面就越明顯；住院服務(wù)費用中藥品費用比重減小而診療費用比重就相對增加。5．醫(yī)療、衛(wèi)生防疫和婦幼衛(wèi)生費用的比例醫(yī)療服務(wù)是一種維護和修復(fù)健康的服務(wù)，是利用最多、消耗資源比例最大的一項服務(wù)，目前我國的衛(wèi)生經(jīng)濟資源絕大部分使用在醫(yī)療服務(wù)上。但從衛(wèi)生服務(wù)對健康的作用來看，我國50多年來死亡率的下降，尤其是嬰兒死亡率的下降，預(yù)期壽命的延長，主要傳染病的控制等等一些成就主要應(yīng)歸于開展預(yù)防和婦幼保健服務(wù)工作。實踐證明單純依靠醫(yī)療服務(wù)來改善人群健康的觀點是片面的，只有大力開展預(yù)防服務(wù)和婦幼保健服務(wù)才有可能達到預(yù)期的健康目標(biāo)。然而，居民最關(guān)心的是醫(yī)療服務(wù)，對預(yù)防保健服務(wù)關(guān)心相對甚少。因此，確定一個醫(yī)療、預(yù)防和婦幼服務(wù)費用的比例關(guān)系十分重要，應(yīng)進一步加以研究。此外，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)費用比例、綜合醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)費用比例、尖端技術(shù)和常規(guī)技術(shù)費用比例等，也是衛(wèi)生費用合理分配和使用的評價指標(biāo)。第四節(jié)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價【板書“衛(wèi)生服務(wù)綜合評價”】一、衛(wèi)生服務(wù)綜合評價的主要特征【板書“主要特征”】衛(wèi)生服務(wù)綜合評價作為衛(wèi)生管理與決策的工具，常被用來了解或研究衛(wèi)生服務(wù)提供和管理的現(xiàn)狀以及所面臨的主要問題，并向衛(wèi)生管理與決策部門提供科學(xué)有效的應(yīng)對措施。評價工作內(nèi)容的主要特征包括下列6個方面：（一）適宜程度【板書】是指所制訂和執(zhí)行的各項衛(wèi)生服務(wù)計劃是否適應(yīng)社會、經(jīng)濟水平、文化素質(zhì)、衛(wèi)生發(fā)展水平和現(xiàn)行的衛(wèi)生政策，提出的目標(biāo)和措施、衛(wèi)生資源配置是否適應(yīng)本地區(qū)居民的健康需要，在經(jīng)濟、技術(shù)、民意支持方面是否可行，由此評價計劃、政策、活動、措施以及衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其功能的合理性。（二）足夠程度【板書】是指所制定的衛(wèi)生服務(wù)計劃對各種重要的衛(wèi)生問題和措施是否已經(jīng)明確，并給予足夠的重視和在衛(wèi)生資源的配置上給予足夠保證。（三）進度【板書】是指計劃實施的進展程度，即根據(jù)計劃預(yù)期目標(biāo)來檢查計劃的實施與落實的情況，衛(wèi)生資源提供與利用的狀況，分析總結(jié)成功經(jīng)驗，找出存在差距和不足，提出需要引起重視的問題，并及時向衛(wèi)生管理部門或決策者、項目組織者反饋，必要時應(yīng)及時對計劃和行動進行調(diào)整，以保證計劃的順利實施。（四）效率【板書】是指衛(wèi)生服務(wù)計劃實施后，衛(wèi)生資源（包括人力、物力、財力等）投入與衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的數(shù)量和質(zhì)量之間的比值，即投入每單位資源所產(chǎn)出的符合規(guī)范要求的衛(wèi)生服務(wù)量。