實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則、醫(yī)院管理（168分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果創(chuàng)建部門部門負(fù)責(zé)人主管領(lǐng)導(dǎo)（一）科室設(shè)置（10分）1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊(cè)。標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分；科室主任配備齊全，每缺一科扣0.5分。2.臨床科室：一級(jí)臨床科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。二級(jí)臨床科室：內(nèi)科：應(yīng)有4個(gè)以上?？?，設(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。外科：應(yīng)設(shè)3個(gè)以上?？?，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。3同上。一級(jí)科室每缺一科扣 1分；二級(jí)科室缺科扣0.5分。3.院級(jí)重點(diǎn)?？疲喝簯?yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)?？?，每個(gè)重點(diǎn)?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。1.5同上。每缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶?分；每科床位數(shù)少于20張扣0.5分。4.醫(yī)技科室：設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)室、超聲、心電圖等。2同上。每缺一科扣0.2分。文檔項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因①隨機(jī)抽查住院病歷5份、門急診處方30張：按藥品通用名開具處方，開具處方符合有關(guān)規(guī)定與規(guī)范，書寫無缺項(xiàng)。符合率應(yīng)達(dá) 100%)（一）②查閱30張?zhí)幏剑洪_具處方的醫(yī)師、調(diào)劑處藥方的藥學(xué)技術(shù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)，醫(yī)師和藥事5.按《處方管理辦法》開具處方，建立動(dòng)師簽名或簽章式樣與留樣一致。③制定并落實(shí)①②不達(dá)到要求扣0.05分/張；管態(tài)用藥監(jiān)測(cè)制度，開展處方點(diǎn)評(píng)，藥師依2處方點(diǎn)評(píng)和超常預(yù)警制度；有不合理用藥的干③④不達(dá)要求扣0.1分；⑤不達(dá)理法審核處方，指導(dǎo)患者安全用藥。預(yù)措施；④處方調(diào)劑流程合理，藥袋或標(biāo)簽書要求扣0.5分。（20寫內(nèi)容規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行發(fā)藥交代與用藥指分)導(dǎo)，發(fā)岀藥品應(yīng)標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)；⑤醫(yī)師開具電子處方，有無同時(shí)打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。

6.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥物。3①抽查一類切口手術(shù)病歷 10份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理；②結(jié)合本院情況制定抗菌藥物臨床應(yīng)和管理實(shí)施細(xì)則以及抗菌藥物分級(jí)管理制度并予以落實(shí)。 ③建立抗菌藥物管理小組，明確職責(zé)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與臨床合理使用抗菌藥物情況調(diào)查評(píng)價(jià)，對(duì)抗菌藥物過度使用進(jìn)行有效干預(yù)和改進(jìn)。①不符要求扣0.1分/份；其他1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.2分。

7.健全臨床用藥的管理和安全性評(píng)價(jià)制度，按規(guī)定開展藥物不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測(cè)，建立有效的藥害事件處理程序。2查閱有關(guān)資料①建立臨床安全用藥制度和藥品不良反應(yīng)和藥害事件、 用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度；②臨床安全用藥制度和藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度執(zhí)行情況良好；③對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)和因使用藥品對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害事件， 進(jìn)行調(diào)查、分析，加強(qiáng)上市后藥品的警戒管理， 建立有效的藥害事件處理程序。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.2分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因'（一）藥事管8.建立臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。2檢查開展臨床藥師制的記錄、制度、工作職責(zé)①有臨床藥師工作與管理制度，把實(shí)施臨床藥師制列入醫(yī)療質(zhì)量管理體系②開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。及時(shí)把細(xì)菌耐藥情況向臨床反饋，并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。③為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案④配備臨床藥師 2名以上，參加臨床日常查房、會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對(duì)特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報(bào)告?？己藘?nèi)容①②③④1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。

理①無特殊藥品和效期藥品管理(20制度扣2分（包括驗(yàn)收、儲(chǔ)存及分）9.醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、①檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,②抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符管理情況等）②考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；一人不合格扣 0.5分。2合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師資質(zhì)與簽名是否符合規(guī)定；③考核藥劑人員特殊藥品管理③隨機(jī)抽查病區(qū)、藥房和藥庫特放射藥品管理規(guī)范。的常識(shí)；④檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。⑤有無特殊藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的殊藥品的實(shí)際管理情況； 不符合程序與制度，檢查麻醉.精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。要求扣0.5分。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方，不符合規(guī)定扣0.1分/張,扣完為止。①有實(shí)施藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案。②有藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，完善藥品質(zhì)量保證制度 ，10.藥品供應(yīng)滿足臨床需要，有效控制藥2有完整的藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。③不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥①②④一項(xiàng)不符扣0.3分；③不品質(zhì)量。品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。4.完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。符扣2分。項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法判定結(jié)果扣得扣分

內(nèi)容值分分原因（二）醫(yī)學(xué)影像管理（20分）1.貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得 《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。2檢查執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章情況，查放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。缺相關(guān)資料及規(guī)章制度、許可證。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。3檢查專業(yè)設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)和是否持證上崗，設(shè)備設(shè)施和提供服務(wù)情況。檢查從事CT、MRI、核醫(yī)學(xué)的醫(yī)技人員的上崗合格證。抽查近6個(gè)月來放射、CT、介入和超聲等專業(yè)24小時(shí)急診醫(yī)、技人員值班表。缺岡位職責(zé)和執(zhí)業(yè)許可證， 上岡合格證扣0.2分/人。1個(gè)專業(yè)不能提供扣0.4分。3.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。各類醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量指標(biāo)按《廣東省三級(jí)醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》要求。2檢查有關(guān)資料及記錄，有無質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)劃、總結(jié)及改進(jìn)措施。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。檢查技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。 開展臨床隨訪制度的落實(shí)情況。缺質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)戈嘰總結(jié)及改進(jìn)措施。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)缺1項(xiàng)扣0.5分。4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5檢查相關(guān)的記錄和對(duì)質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。查記錄及資料。檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確（報(bào)告時(shí)限：急診報(bào)告W30分鐘，一般病人報(bào)告W24小時(shí)。）檢查審核制度。抽查10份放射、CT、介入和超聲等專業(yè)平診、急診報(bào)告。檢查時(shí)間和發(fā)報(bào)告的時(shí)間， 不符合要求，書寫不規(guī)范等 1項(xiàng)扣0.5分。

項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（二）醫(yī)學(xué)影像管理（205.醫(yī)學(xué)影像專業(yè)（放射、核醫(yī)學(xué)）的環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。包括放射廢物處理在內(nèi)的放射安全管理程序及完整記錄。3檢查醫(yī)院的“醫(yī)學(xué)影像部門”的職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。 落實(shí)放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序的情況。發(fā)生放射事件的應(yīng)急預(yù)案。環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查輻射安全許可證；查閱質(zhì)控部門、技術(shù)監(jiān)督局等部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、 CT、DSA等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄， 有完整的開、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。無輻射安全許可證扣 3分；無應(yīng)急預(yù)案扣0.5分；1臺(tái)設(shè)備沒有檢測(cè)報(bào)告扣0.5分；發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備無專人保養(yǎng)扣0.5分，無保養(yǎng)和檢修記錄扣0.5分在用設(shè)備，發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備不達(dá)標(biāo)扣0.5分；操作人員無體檢記錄 1人/次扣0.5分。6.開展放射治療要配備專業(yè)醫(yī)師， 醫(yī)院開展腫瘤放射治療至少擁有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器（或鉆-60治療機(jī)）、模擬定位機(jī)、治療計(jì)劃系統(tǒng)。放射治療實(shí)施及評(píng)價(jià)有規(guī)范和流程。3現(xiàn)場(chǎng)查看及檢查有關(guān)資料。一項(xiàng)不達(dá)到要求扣2分。

分）7.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度》90%。2發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。不達(dá)到要求扣2分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（三）臨床檢驗(yàn)管理（201.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。床旁檢驗(yàn)質(zhì)量納入臨床實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一管理。2查院內(nèi)是否有兩個(gè)以上實(shí)驗(yàn)室開展同一檢驗(yàn)項(xiàng)目；非臨床實(shí)驗(yàn)室收檢驗(yàn)費(fèi)并出具報(bào)告；對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相同項(xiàng)目的常規(guī)檢驗(yàn)方法是否定期進(jìn)行比對(duì)。1項(xiàng)不符合要求扣1分。2.貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。2實(shí)驗(yàn)室布局流程符合生物安全要求 （查人流、物流，清潔區(qū)、污染區(qū)分開等 ）。制定并落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒等各項(xiàng)制度及規(guī)程。對(duì)工作人員進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)（培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員簽字、考核等記錄）。有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品。對(duì)腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無專人保管使用制度及有無緊急通道導(dǎo)向標(biāo)志。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。3.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。臨床實(shí)驗(yàn)室有LIS系統(tǒng)或有明確規(guī)劃建立LIS系統(tǒng)。3查臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目了解疋否滿足臨床需要， 抽查夜間、日間的急診檢驗(yàn)，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果、查L(zhǎng)IS系統(tǒng)。不能提供24小時(shí)檢驗(yàn)服務(wù)扣0.5分；沒有LIS扣0.25分；沒有規(guī)劃扣0.5分。

分）4.檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性， 檢測(cè)試劑符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。1檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、校準(zhǔn)品）經(jīng)有效性評(píng)價(jià)。是否有校準(zhǔn)程序及記錄。強(qiáng)制性年檢的儀器設(shè)備有無年檢。 對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備能否定期校準(zhǔn)。 試劑是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。1項(xiàng)不符合要求扣1分。5.分析前質(zhì)量保證措施： 有患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。標(biāo)本接收有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有不合格標(biāo)本的處理程序。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分析前保證措施及實(shí)施情況。3查操作規(guī)程，到相關(guān)科室現(xiàn)場(chǎng)檢查。查標(biāo)本接受SOP文件及接受記錄。查不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。查門診標(biāo)本采集宣傳資料、侯診室及執(zhí)行情況，向檢驗(yàn)及護(hù)理人員了解分析前注意事項(xiàng)；查檢驗(yàn)科和各相關(guān)科室部門的溝通、配合。1項(xiàng)不符合要求扣1分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（三）臨床檢驗(yàn)管理6.室內(nèi)質(zhì)量控制：開展室內(nèi)質(zhì)控的情況，室內(nèi)質(zhì)控有程序并切實(shí)可行， 失控判斷有規(guī)則。對(duì)失控原因分析及時(shí)，處理恰當(dāng)。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)保存管理良好，室內(nèi)質(zhì)控有定期檢查分析。4查包括生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。各項(xiàng)定量測(cè)定是否均開展室內(nèi)質(zhì)控。 未開展質(zhì)控項(xiàng)目是否有比對(duì)及記錄。 現(xiàn)場(chǎng)檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄（定量測(cè)定用L-J或多規(guī)則、尿液士1個(gè)量級(jí)等）。查失控分析、處理記錄。查科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。查質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄及保存年限（3年）。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。7.室間質(zhì)評(píng)：按規(guī)定參加衛(wèi)生部和省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)。室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目要有分析、處理程序、改進(jìn)措施。室間質(zhì)評(píng)合格率及證明文件。2查閱相關(guān)記錄。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。

（20分）8.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。2抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單，檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性.及時(shí)性及審核記錄。實(shí)施“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況，并查急診、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）等危重病區(qū)護(hù)士工作站“危急值”記錄情況。發(fā)現(xiàn)無危急值報(bào)告制度在（醫(yī)療服務(wù)安全4）處扣分。1項(xiàng)不符合要求扣0.5分。9.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度均為》90%。1發(fā)問卷調(diào)查。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法判定結(jié)果扣得扣分內(nèi)容值分分原因（四）按衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、病1.病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》理和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工1要求檢查科室布局、流程，人員結(jié)構(gòu)是否合1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。質(zhì)作需要。理，是否符合要求。有開展病理診斷服務(wù)量項(xiàng)目的目錄。對(duì)不具備而臨床有需求的部分管項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)。

理（10分）2.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度， 定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)并改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。2查閱有關(guān)資料，檢查病理質(zhì)量管理制度、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范、 標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。3.病理申請(qǐng)單填寫規(guī)范，整潔。1抽查10份病理申請(qǐng)單并詢問病理醫(yī)生，檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。1項(xiàng)不達(dá)到要求每例扣 0.5分。4.病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度。病理組織診斷報(bào)告W 5個(gè)工作日。術(shù)中冰凍快速病理自接收標(biāo)本到出具報(bào)告時(shí)間W30分鐘。2抽查10份病理報(bào)告單，檢查報(bào)告單相關(guān)記錄及書寫是否規(guī)范。報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。有無執(zhí)行審核制度。1項(xiàng)不達(dá)到要求每例扣 0.5分。

5.提高冰凍快速切片與石蠟切片的診斷符合率。冰凍快速切片與石蠟切片的診斷符合率不少于95%。病理HE切片永久保存、蠟塊保存期限為1檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)。查閱相關(guān)資料，了解病理科是否具備相應(yīng)的1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分。15年，陽性涂片保存1年，陰性涂片保保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)。存2周，大體組織標(biāo)本保存期限為發(fā)岀報(bào)告后2周。6.標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。1檢查環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)是否符合規(guī)定。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。7.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度》90%。2發(fā)問卷調(diào)查。不達(dá)到要求扣2分。項(xiàng)內(nèi)目容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因

（五）臨床用血管理（10分）1.落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。1醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。隨機(jī)抽查2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)有關(guān)知識(shí)的了解情況?？己酸t(yī)護(hù)人員對(duì)法規(guī)等有關(guān)知識(shí)的了解，一人考核不合格扣0.25分。2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。開展成分輸血比例》90%。2檢查有關(guān)資料和記錄：查閱輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目：①為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)。①無24小時(shí)值班記錄扣1分。②提供成分輸血服務(wù)。②成分輸血小于85%扣1分。③提供患者治療性血液成分去除、血漿置換，骨髓移植等服務(wù)、有條件開展臟器移植的醫(yī)院，提供配型服務(wù)③缺1項(xiàng)扣0.2分。④檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。④醫(yī)院有非法擅自采血扣 2分。3.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控。1檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄、 輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。無會(huì)議記錄質(zhì)量監(jiān)督制度扣 1分，無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度扣0.5分。項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法判定結(jié)果扣得扣分

內(nèi)容值分分原因（五）臨床用血管理（10分）4.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。輸血適應(yīng)癥合格率》95%。2查5份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情冋意書、 急診用輸血的規(guī)定和程度。抽查考核3名醫(yī)生對(duì)輸血基本知識(shí)輸血適應(yīng)征， 合理用血的知曉程度。無開展成分輸血、輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、核對(duì)流程不規(guī)范等1項(xiàng)扣0.2分。無簽輸血知情同意書扣 1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。5.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案， 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。2檢查控制輸血感染的方案，血液入庫、核對(duì)、交叉配血與發(fā)岀庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。未制定控制輸血感染方案扣 1分，未實(shí)施扣0.5分；發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯(cuò)誤扣 2分，未建立輸血技術(shù)操作規(guī)范扣 2分。6.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。2查閱有關(guān)的記錄和資料。無臨床用血申請(qǐng)、登記制度扣0.5分，血液保存條件不合格扣1分,未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)范扣 2分。未執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度扣0.5分。

目容項(xiàng)內(nèi)準(zhǔn)標(biāo)審評(píng)分值法方查檢B-K專士口纟定判扣分得分分因扣原（六）手術(shù)室管理（10分）一、40分4高最項(xiàng)匕止醫(yī)纟和殳醫(yī)年醫(yī)>>?要間院70省fw部室術(shù)醫(yī)合31東甘卅柑手制的22廣附手手、控程纟評(píng)爭(zhēng)。佶和r工主范部醫(yī)和辭厶口、衛(wèi)規(guī)亠((<律安符置、理法境等設(shè)少管室33關(guān)環(huán)飾手燦等宀豆盼。布理<構(gòu)汨少科料求室管部機(jī)C范兀林要術(shù)^相生部規(guī)手筑的手感手衛(wèi)設(shè)術(shù)近建染1院院療建技臨的感規(guī)手，溫發(fā)！要萬花及需全要助時(shí)滿M境濕應(yīng)面配合oc匱間與符5數(shù)術(shù)備表2uu殳勿。弓q22糊樸空財(cái)40°料要練規(guī)材的電符建辟豊否的低裝能、利廢等層境防?理及環(huán)預(yù)弓合積外合吸否面內(nèi)符、是的的R口氣密間室是供安術(shù)術(shù)等心關(guān)手手飾和開查海盼軋亦建凈分分企企00放插夠內(nèi).5.5排、不區(qū)oO扣馬戯劉制扣確廢電數(shù)限項(xiàng)扣扣正、J,,于每大理不引分內(nèi)設(shè)箱超治置吸.5墻柜氏或設(shè)、0在電西a/Jw順供扣鑲郃專間料別心項(xiàng)不啪此手W作無統(tǒng)卅和帀0r現(xiàn)手丄污齢杭輒不嚴(yán)間空x劭的KO采舲。管程菌得道層境流無不管夾環(huán)能、間過或及功區(qū)術(shù)通廊域合潔手須走區(qū)符清凈必向室理、潔風(fēng)排術(shù)合區(qū)非排閥手局染。室壓3布污顯術(shù)余空看及0風(fēng)分標(biāo)!>排扣1味1項(xiàng)口之”—夾標(biāo)料區(qū)血分或超資各115廊重測(cè)、以0走嚴(yán)監(jiān)<、向>/氣明死扣排濕空不分理風(fēng)溫?zé)o區(qū)15合排,,分O不或分分污扣用道55滿志使管00□八生協(xié)建保療院例曲財(cái)部的醫(yī)愜條及ffi術(shù)"也仆妒<>>)1T帕』矢環(huán)婦療心祁醫(yī)利落的后醫(yī)算n律度間術(shù)<<ru珂法制之術(shù)敘苗33JK離術(shù)手、0003<有隔手染纟纟3B等毒臺(tái)感法豐GB^消接殊辦2年范室、特理980部規(guī)術(shù)作及管501設(shè)權(quán)手工物染B12建技4潔廢感G部和設(shè)0作矢強(qiáng)、地工術(shù)每理混監(jiān)位、中、序處圾氣倒塵術(shù)II順定竝空環(huán)為「尬訥規(guī)擂無、，O未潔，圾分上苛夠口勵(lì)桃分逾5和KX腭Tf職関每面未^或扣工作潔地潔扣圾項(xiàng)扣潔工不、清項(xiàng)垃每料清無面面后一療放資0人<規(guī)菌技由、so專州伸無毒械制材鏡操扎消器理器軟術(shù)時(shí)纟后管未與按伸部術(shù)品手鏡筲?生手汲郎「湖?合械0械昂養(yǎng)清等符器理器格保鏡少件來處室價(jià)及內(nèi)M)條外木及查纟疏和，統(tǒng)手壞檢合年境求心行損期符4環(huán)要中執(zhí)易定放00放少應(yīng)格、、存2存范供嚴(yán)密管、{械規(guī)毒&精保洗范器術(shù)消消現(xiàn)流及垣料處資菌查滅詢扣器格剛不弟標(biāo)辰合勁項(xiàng)猜達(dá)村不W一消不及項(xiàng)那,、<!器理封使淙埋術(shù)處！5復(fù)。清環(huán)曰室我重軌范放杓應(yīng)一否皿規(guī)存加供A是00按品，由分具^無物分中￡器扣鏡菌5集O、標(biāo)內(nèi)無0未扣械達(dá)

項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）手術(shù)室管理（10分）6.手術(shù)室核心工作制度及其他工作制度符合《廣東省護(hù)理管理規(guī)范》 ，并得到有效落實(shí)。查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。制度不健全扣1分，不落實(shí)扣0.5分。7.組織管理職責(zé)落實(shí)。有完善的各類各級(jí)人員崗位職責(zé)，手術(shù)室應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)床位數(shù)配備足夠手術(shù)室護(hù)士， 護(hù)士與手術(shù)床位比達(dá)到2.5-3。聽匯報(bào)及查資料。了解手術(shù)室的管理組織，人員培訓(xùn)及配備情況人員配置不能滿足工作需要扣0.5分8.手術(shù)室設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理小組， 開展質(zhì)量管理和護(hù)士培訓(xùn)工作。定期對(duì)質(zhì)量問題進(jìn)行分析，根據(jù)2010年廣東省《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。能按2010年廣東省《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》要求進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)分析及改進(jìn)未建立工作質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)扣 0.5分；無持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料扣0.5分。二、手術(shù)室專業(yè)技術(shù)水平。6此項(xiàng)最高扣分值為6分。1.手術(shù)室應(yīng)建立各崗位、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障病人安全。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合廣東省 2010年《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》 要求，手術(shù)室病人安全應(yīng)符合廣東省2009年《手術(shù)室十大安全質(zhì)量目標(biāo)》及衛(wèi)生部的《 2009年患者女全目標(biāo)》查看各種工作流程及指引， 病人安全及舒適度等。流程指引簡(jiǎn)單過時(shí)不符合臨床實(shí)踐一項(xiàng)扣0.5分，每項(xiàng)操作及治療不符合標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范扣 0.5分。2.手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和管理，正確地?cái)[放手術(shù)體位，術(shù)中密切觀察病情，能對(duì)潛在的醫(yī)療及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)見性和處理能力。能配合手術(shù)醫(yī)生，落實(shí)各項(xiàng)有效的護(hù)理措施，保障手術(shù)過程患者安全。查看現(xiàn)場(chǎng)考察手術(shù)室護(hù)士的評(píng)估能力。不能針對(duì)評(píng)估的問題制定有效護(hù)理措施一項(xiàng)扣0.5分。3.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。根據(jù)衛(wèi)生部要求建立手術(shù)安全核查制度，實(shí)施《手術(shù)安全核對(duì)表》，確保手術(shù)患者安全。查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察手術(shù)安全核查流程。發(fā)現(xiàn)有手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤、無落實(shí)《手術(shù)安全核對(duì)表》或落實(shí)項(xiàng)目不齊全一項(xiàng).扣0.5分。4.手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)維護(hù)手術(shù)間無菌環(huán)境， 執(zhí)行無菌技術(shù)并能監(jiān)督他人?，F(xiàn)場(chǎng)查看。不能有效維護(hù)手術(shù)間的無菌環(huán)境一項(xiàng)扣0.5分。

5.制定各類儀器設(shè)備的操作流程及指引，護(hù)士能根據(jù)不同手術(shù)需要，正確及時(shí)調(diào)配、推廣、監(jiān)督及安全使用手術(shù)室各類儀器設(shè)備，保證患者的安全性。查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。不符合技術(shù)要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）手術(shù)室管理（10分）6.有各類手術(shù)配合流程及指引，護(hù)士掌握手術(shù)配合的知識(shí)與技術(shù)，滿足外科手術(shù)開展的需要。護(hù)士配合過程默契、動(dòng)作流暢、物品擺放整齊、手術(shù)臺(tái)面清潔、器械清點(diǎn)正確等查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察不符合技術(shù)要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。7.手術(shù)室工作人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度，醫(yī)院要為員工提供完善的個(gè)人防護(hù)用品，如防護(hù)面罩或眼鏡、圍裙、膠手套、防水鞋等。查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣0.5分，防護(hù)用品不齊全或使用不正確扣0.5分。8.能建立良好的團(tuán)隊(duì)文化理念，為患者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)提供安全舒適的環(huán)境及服務(wù)，保證手術(shù)配合過程和諧、安全。查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。對(duì)服務(wù)不滿意一次扣 0.5分。（七）消毒1.消毒供應(yīng)中心管理水平4此項(xiàng)總扣分值限4分。⑴醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理與工作質(zhì)量符合WS310-2009 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》的要求。建筑設(shè)施與本醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相話應(yīng)。對(duì)照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行對(duì)照檢查。不符合扣1分。

供應(yīng)室管理（10分）⑵消毒供應(yīng)中心實(shí)行集中管理的工作模式。對(duì)全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、 消毒、火菌和供應(yīng)。對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析。查醫(yī)院手術(shù)室器械、?？菩∈中g(shù)器械及全院臨床復(fù)用無菌物品集中處置的情況。未達(dá)到集中管理扣1分；無建立工作效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)扣0.5分。⑶醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理體制符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。由副院長(zhǎng)分管供應(yīng)室建設(shè)和管理工作。消毒供應(yīng)中心直屬護(hù)理部管理，醫(yī)院感染管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，相關(guān)職責(zé)科室管理職責(zé)到位。 有一名護(hù)理部主任具體負(fù)責(zé)。消毒供應(yīng)中心設(shè)護(hù)士長(zhǎng)，人員配置合理。聽匯報(bào)及查資料。了解消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況。主管部門不符合要求扣 0.5分，人員配置不能滿足工作需要扣0.5分。⑷消毒供應(yīng)中心的建筑規(guī)范，流程設(shè)計(jì)及區(qū)域劃分合理，污潔分明。符合WS310-1《消毒供應(yīng)中心-管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理原則。消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室宜設(shè)專用通道。查消毒供應(yīng)中心建筑位置合理， 利于使用后的手術(shù)器械及時(shí)回收。消毒供應(yīng)中心遠(yuǎn)離手術(shù)室， 不能及時(shí)回收手術(shù)器械扣1分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（七）消毒供應(yīng)⑸醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的基本設(shè)備和設(shè)施配置符合《消毒供應(yīng)中心-管理規(guī)范》要求，有條件去污區(qū)配置機(jī)械清洗消毒設(shè)備。各工作區(qū)域的設(shè)備及物品相對(duì)固定使用。消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理、維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度。查設(shè)備設(shè)施配置情況。使用機(jī)械清洗消毒設(shè)備。未達(dá)到規(guī)定的基本要求扣 1分。⑹消毒供應(yīng)中心建立年度工作計(jì)劃與總結(jié)、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯、設(shè)備管理、器械管理、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)查工作區(qū)域制度實(shí)施情況。制度不健全扣1分，不落實(shí)扣0.5分。

室管理（10分）⑺醫(yī)院CSSD質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。CSSD宜建立質(zhì)量改進(jìn)專業(yè)小組。建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度、工作效率、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)機(jī)制，采用科學(xué)的質(zhì)量分析方法， 進(jìn)行質(zhì)量追溯，落實(shí)改進(jìn)措施，并定期分析效果。查資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。質(zhì)量管理組織運(yùn)行情況；質(zhì)量事件管理情況；工作質(zhì)量指標(biāo)分析及改進(jìn)的情況。管理組織及制度不健全扣 1分；無不良事件報(bào)告分析及統(tǒng)計(jì)不落實(shí)扣0.5分；無建立工作質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)扣0.5分；無持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料扣0.5分。2.消毒供應(yīng)中心專業(yè)技術(shù)水平6此項(xiàng)總扣分值限6分。⑴去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉， 嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)，不污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員，有健全的職業(yè)安全的防護(hù)設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查回收物品是否及時(shí)情況； 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)及防護(hù)用品使用情況。不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣0.5分，防護(hù)用品不齊全或使用不正確扣0.5分，回收物品不及時(shí)扣0.5分。⑵清洗與消毒方法正確。根據(jù)各類器械清洗消毒的要求和特點(diǎn)，建立正確的清晰的技術(shù)工作指引與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)清晰。 清洗原則符合WS310-2《消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》 。除《規(guī)范》規(guī)定的情況外，落實(shí)先清洗后消毒、優(yōu)先選擇濕熱消毒方法等。查去污區(qū)工作技術(shù)實(shí)施情況； 實(shí)地抽考一項(xiàng)清洗技術(shù)。不符合技術(shù)要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（七）消毒供⑶包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制。器械檢查及保養(yǎng)符合要求，包裝時(shí)正確放置標(biāo)識(shí)和密閉包裝。手術(shù)器械的包裝由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員或在護(hù)士指導(dǎo)下執(zhí)行，各種手術(shù)器械包裝有清晰正確的指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)健全并落實(shí)。確保包裝質(zhì)量。查各項(xiàng)包裝技術(shù)落實(shí)情況； 二人查對(duì)執(zhí)行情況；手術(shù)器械包裝質(zhì)量。抽查一項(xiàng)器械包裝操作技術(shù)。不符合技術(shù)要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。⑷火菌物品裝載卸載正確。嚴(yán)格執(zhí)行火菌器操作規(guī)程，正確選擇滅菌程序。符合WS310.2-2009 標(biāo)準(zhǔn)及《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》并實(shí)施落實(shí)。查滅菌技術(shù)操作情況；制度實(shí)施落實(shí)情況。抽考消毒員操作技術(shù)。不符合技術(shù)要求扣0.5分；考核不合格扣0.5分。

應(yīng)室管理（10分）⑸無菌物品儲(chǔ)存與發(fā)放質(zhì)量管理。無菌物品發(fā)放時(shí)確認(rèn)無菌物品的有效性，標(biāo)識(shí)清楚。遵循先進(jìn)先出的原則，發(fā)放記錄具有可追溯性。一次性無菌物品發(fā)放記錄包括岀庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。查無菌物品發(fā)放記錄情況； 無菌物品存放情況。無菌物品發(fā)放記錄不具有可追溯性扣1分；存放不符合要求扣1分。⑹嚴(yán)格執(zhí)行清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測(cè)制度。清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法正確，對(duì)清洗效果監(jiān)測(cè)記錄，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)基數(shù)控制范圍，定期對(duì)器械清潔不合格率進(jìn)行原因分析，并持續(xù)改進(jìn)。查清洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果無清洗/消毒日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)扣1分；無監(jiān)測(cè)指標(biāo)扣1分；無進(jìn)行原因分析扣0.5分。⑺滅菌過程及效果監(jiān)測(cè)全程質(zhì)量控制。各種滅菌器的物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法等操作方法、頻率及結(jié)果符合WS310.3—2009標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)記錄清晰準(zhǔn)確并具有可追溯。查滅菌監(jiān)測(cè)過程的情況；查滅菌監(jiān)測(cè)記錄；查不合格火菌物品記錄情況監(jiān)測(cè)記錄不準(zhǔn)確扣1分。無建立不合格滅菌物品登記制度扣0.5分。⑻消毒供應(yīng)中心建立和完善質(zhì)量過程的記錄和可追溯制度，確定質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。建立和落實(shí)火菌物品追溯與召回的制度。醫(yī)院CSSD運(yùn)用失效風(fēng)險(xiǎn)模式分析和根本原因分析等方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。查資料了解質(zhì)量管理及持續(xù)改過相關(guān)情況。未建立質(zhì)量追溯制度扣 1分；質(zhì)量管理制度不落實(shí)扣 0.5分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（八）營(yíng)養(yǎng)科1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》和《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。2按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與指南（試行）》和《食品安全法》要求，查閱有關(guān)資料檢查執(zhí)行情況。①營(yíng)養(yǎng)科（室）的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，是獨(dú)立的醫(yī)技科室。②科室主任應(yīng)由具有中（初）級(jí)專業(yè)人員擔(dān)任?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 0.5分。

（室）管理（10分）2.按比例配備專職營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員開展住院患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療工作；有條件者可按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室，指導(dǎo)并開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制。3查閱有關(guān)資料檢查：①營(yíng)養(yǎng)科（室）的設(shè)置及人員配備情況；②200張床以上至少配備1名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師；③營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師（師）要求臨床醫(yī)療或醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)畢業(yè)，醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書；④營(yíng)養(yǎng)護(hù)士為護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書；⑤管理病人食堂的營(yíng)養(yǎng)（科）室：膳食操作間布局合理，功能分區(qū)明確、操作流程符合要求；⑥如開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制工作，則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室應(yīng)具有相應(yīng)工作條件；⑦醫(yī)療的治療飲食種類應(yīng)能滿足臨床診療需要，治療食譜設(shè)計(jì)符合個(gè)體化要求。考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣分，扣完為止。0.53.健全并落實(shí)營(yíng)養(yǎng)科（室）的工作管理制度和工作人員崗位職責(zé)。制定"住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”。1查閱制定相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關(guān)資料及實(shí)施情況?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣分。0.54.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與醫(yī)療工作：查房、會(huì)診、門診，指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制、腸外營(yíng)養(yǎng)方案的設(shè)計(jì)。開展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣傳工作。參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)。2①營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師每日按時(shí)查房，有查房記錄，建立重點(diǎn)病人（電子）營(yíng)養(yǎng)病歷，有參與臨床病歷討論；②對(duì)住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；③具有中級(jí)職稱資格的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與營(yíng)養(yǎng)會(huì)診；④對(duì)各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡的特定患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；⑤編寫宣傳資料和利用必要工具（食物模型）對(duì)住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，并在岀院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；⑥參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)，并制訂有進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣分。0.55、有質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施。2查會(huì)診記錄、登記本及問卷調(diào)查。①院內(nèi)會(huì)診48h內(nèi)完成；②營(yíng)養(yǎng)科（室）須對(duì)外包的病人食堂進(jìn)行有效監(jiān)督指導(dǎo)，保證各類治療膳食制作質(zhì)量；③負(fù)責(zé)管理病人食堂的營(yíng)養(yǎng)科（室）下列項(xiàng)目必須達(dá)標(biāo)：住院病人就餐率＞70%，治療膳食就餐率》80%，患者滿意率》90%?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣分。1項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法判定結(jié)果扣得扣分內(nèi)容值分分原因

（九）血液凈化中心（室）管理（10分）1.血液凈化中心（室）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求。 符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。1按《血液透析室建設(shè)與管理指南》現(xiàn)場(chǎng)查看。①設(shè)置合理符合規(guī)范：設(shè)置腎內(nèi)科（或內(nèi)科腎病組）可以設(shè)置血液透析室： 1）血液透析室分區(qū)布局清楚、合理、符合要求； 2）必備功能區(qū)齊全：醫(yī)護(hù)人員辦公室及更衣室、水處理間、庫房、透析準(zhǔn)備室、透析治療室（普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)）、候診室、污物處理室等；3）乙肝、丙肝患者分區(qū)分機(jī)隔離治療；4）透析器復(fù)用區(qū)與儲(chǔ)存區(qū)分開?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.25分。1②人員配置合理：查排班本及培訓(xùn)登記本1）獨(dú)立的血透室至少有3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。內(nèi)血液透析室醫(yī)師至少有一名主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)血液透析室的日常工作；2）按血透機(jī)數(shù)、病人數(shù)量及環(huán)境合理配備護(hù)士。每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作與觀察的患者相對(duì)集中且數(shù)量W4個(gè)。3）10臺(tái)機(jī)以上血液透析室應(yīng)配備1名具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)專職技師。4）醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有6個(gè)月以上崗前培訓(xùn)記錄?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.25分。0.6③設(shè)備配置齊全：1）配備血透機(jī)。2）血透機(jī)及水處理系統(tǒng)運(yùn)行良好。 3）供氧裝置運(yùn)行良好。4）負(fù)壓吸引裝置運(yùn)行良好。 5）急救設(shè)備（心臟除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、急救用物品等）運(yùn)行良好。6）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上外網(wǎng)的電腦?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.25分。2.有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全1查閱有關(guān)資料及實(shí)施情況：①制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫房制度等。②熟練掌握透析技術(shù)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握血液透析基礎(chǔ)理論知識(shí)；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程；護(hù)士具有嫻熟的血管穿刺和護(hù)理技術(shù)。考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.25分。項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法判定結(jié)果扣得扣分分分原因（九）血液凈化中 3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院惑染管理制度與程序,完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。心1.4（室）管理（10分）現(xiàn)場(chǎng)查及查閱記錄。①感染控制措施： 1）對(duì)于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記，每半年復(fù)查1次。2）工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。 3）每月對(duì)透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。②消毒隔離措施完善。 1）醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。2）復(fù)用操作人員穿工作服、戴口罩、手套、面罩防護(hù)圍裙、護(hù)目鏡等。3）配置合理的洗手裝置，有洗手方法和步驟的標(biāo)識(shí)。4）工作人員落實(shí)手衛(wèi)生。 5）血透室清潔區(qū)應(yīng)保持空氣清新、物品整潔。 6）透析隔離區(qū)配備專門的透析用品治療車和相對(duì)固定的工作人員，各種物品不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)混用。 7）每日進(jìn)行有效的空氣消毒。8）按設(shè)備要求每1?3個(gè)月對(duì)水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測(cè)殘余濃度。9）每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)內(nèi)部管路進(jìn)行有效的消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。 10）患者的床單、被套、枕套等物品須一人一用一更換?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣分?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.25分。0.2③污物處理符合要求。 1）有暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品的污物間。 2）銳器、醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開存放，單獨(dú)處理。 3）一次性醫(yī)療廢物按醫(yī)用廢棄物處理規(guī)定統(tǒng)一處理；廢棄的復(fù)用透析器應(yīng)毀形后再按醫(yī)用廢棄物處理規(guī)定污物處理符合要求。4）有暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品的污物間。 5）銳器、醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開存放，單獨(dú)處理。6）一次性醫(yī)療廢物按醫(yī)用廢棄物處理規(guī)定統(tǒng)一處理；廢棄的復(fù)用透析器應(yīng)毀形后再按醫(yī)用廢棄物處理規(guī)定。考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.25分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（九）血液凈化中4.血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求 。1查閱有關(guān)登記資料；1）透析用水監(jiān)測(cè)：電導(dǎo)度10卩s/cm,H值維持在5?7。2）每年1次測(cè)定反滲水化學(xué)污染物；至少每周 1次檢測(cè)游離氯及軟水硬度。3）每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù) <200cfu/ml ;每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，內(nèi)毒素<2EU/ml，每臺(tái)至少每年監(jiān)測(cè)一次。在線血濾機(jī)器的置換液內(nèi)毒素 <0.03EU/ml。4）透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)：購買的濃縮透析液和透析粉劑有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證，或濃縮液由具備濃縮液制備資格的醫(yī)院制劑室配制（有制劑許可證和透析液批準(zhǔn)文號(hào)，限于醫(yī)院內(nèi)部使用）；透析液配制符合要求（有專門的過濾裝置，容器每周至少消毒 1次并確認(rèn)無殘余消毒液）。抽查醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 0.2分

心（室）管理（10分）5.落實(shí)《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》 的措施并嚴(yán)格執(zhí)行。1查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)護(hù)人員操作及提問：1） 有《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》。2） 透析器復(fù)用限于國(guó)家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用的透析器。 3）透析器復(fù)用使用反滲水。4）透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容積測(cè)定、破膜實(shí)驗(yàn)。5）復(fù)用透析器標(biāo)識(shí)內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號(hào)）。6）復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測(cè)。7）根據(jù)透析效果決定復(fù)用次數(shù)，使用半自動(dòng)復(fù)用程序， 低通量透析器W5次，高通量透析器W10次；使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器W10次，高通量透析<20次。8）每個(gè)病人使用的復(fù)用透析器分開儲(chǔ)存。9）復(fù)用室設(shè)有緊急眼部沖洗的龍頭。10）復(fù)用室的墻壁、地板和工作桌面持久耐用，能抵抗透析器復(fù)用氧化物質(zhì)的腐蝕?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 0.1分。6.透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。1檢查透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與監(jiān)則記錄?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 0.2分。項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因

（十）高壓氧艙管理（10分）1.具有《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)用氧氣加壓氧艙國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。3檢查：氧艙設(shè)備使用證是否齊全，配套壓力容器是否具備有效的檢測(cè)證。 一年及三年期氧艙定期檢驗(yàn)是否實(shí)施，有無定期檢驗(yàn)報(bào)告具有《醫(yī)用氧艙使用證》，并在有效期之內(nèi)。醫(yī)用氧艙項(xiàng)目許可及備案。所購置使用的氧艙需具有國(guó)家技監(jiān)局頒發(fā)的氧艙制造許可證（AR5證）和國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)器械注冊(cè)證氧艙所在空間布局合理，符合消防安全要求，純氧艙所在空間電器需防爆，氧氣房及氧氣排出口合乎規(guī)范， 氧氣加壓艙是否配置有效的加濕系統(tǒng)和靜電導(dǎo)岀系統(tǒng)， 多人氧艙艙內(nèi)治療時(shí)氧濃度W23%，人均艙容》3M3無證或過期扣1分；無相關(guān)部門許可及備案扣 1分；二證缺一不可，缺少有效證件扣1分；不符合規(guī)定要求扣1分。

2.制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理， 安全操作落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》 和各類人員崗位職責(zé)等制度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用高壓氧艙管理與應(yīng)用規(guī)范》和省高壓氧質(zhì)控中心有關(guān)醫(yī)用氧艙管理的相關(guān)要求。 按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制訂緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期進(jìn)行演練。3檢查有關(guān)的制度及人員職責(zé)胺全管理制度操作規(guī)程的招行情況：高壓氧艙單位需制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記；每半年實(shí)施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。制度不健全或無扣1分；無執(zhí)行扣1分。3.嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑， 有完整的工作流程及記錄2①適應(yīng)證選擇是否合理；②有禁忌證者是否選擇治療（急診搶救除外），每個(gè)病人治療需簽署知情同意書病人治療選擇不當(dāng)扣1分，無知情同意扣1分。4.醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員必須取得相應(yīng)資格證書后方可上崗操作。2檢查氧艙工作人員配備合理有無醫(yī)務(wù)人員資格證和氧艙從業(yè)人員上崗證 （操作人員和維護(hù)人員）。人員配備不合理，無證或證過期扣1分。八、醫(yī)院績(jī)效（60分）

項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（一）社會(huì)效（15分）1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。 在工作計(jì)劃中把社會(huì)效益放在首位的具體措施。 年門（急）診患者中外市病人比例》 15%，年岀院病人中外阜病人比例》20%。5①查看醫(yī)院工作計(jì)劃；②查看統(tǒng)計(jì)資料。1.計(jì)劃中無具體措施扣1分；1個(gè)比例達(dá)不到要求扣2分。2.100%完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、 支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療指令性任務(wù)。將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。開展雙向轉(zhuǎn)診。5調(diào)查了解：①參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)；②對(duì)口支援基層醫(yī)療有計(jì)劃、有聯(lián)系點(diǎn)、效果明顯；③對(duì)基層醫(yī)院、貧困地區(qū)醫(yī)院開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，雙向轉(zhuǎn)診，人才培訓(xùn)等。要求一項(xiàng)達(dá)不到扣2分。3.履行公共衛(wèi)生職能開展健康教育、 科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。5有健康教育計(jì)劃、能采取不同形式開展健康教育、心理衛(wèi)生、遺傳咨詢、兒童保健、康復(fù)醫(yī)療等知識(shí)的宣教工作。重大疾病、傳染病、慢性非傳染性疾病的防治方案。能夠完成重大災(zāi)害事故的救治任務(wù)。要求內(nèi)容有一項(xiàng)達(dá)不到扣 1分。（二）工作1.醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、岀入院人次。5檢查前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)同級(jí)同類醫(yī)院平均數(shù)的合理范圍內(nèi)。（士10%）1項(xiàng)指標(biāo)不在合理范圍扣1分。2.醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次， 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。5檢查前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)同級(jí)同類醫(yī)院平均數(shù)的合理范圍內(nèi)。（士10%）1項(xiàng)指標(biāo)不在合理范圍扣1分。3.平均住院日W15天。5查看年度報(bào)表。+1天扣2分，+2天扣3分。4.術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、病床使用率（》90%）、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)》20次/年。5查看年度報(bào)表。1項(xiàng)未達(dá)到扣2分。

效率（25分）5.門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。5醫(yī)院按照要求向檢查組提供數(shù)據(jù)和分析報(bào)告，并至少與上一年度同期及本地區(qū)平均進(jìn)行比較。1項(xiàng)增長(zhǎng)率超過地區(qū)平均水平標(biāo)準(zhǔn)扣2分。項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣得扣分內(nèi)容分分原因（三）1.藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥查報(bào)表，了解藥品收入比例和藥品進(jìn)銷差藥品收入比例每超一個(gè)百分點(diǎn)扣經(jīng)品進(jìn)銷差價(jià)收入及占醫(yī)療總收入的百分10價(jià)。（藥品收入占醫(yī)療總收入比例W 45%）2分，超5個(gè)百分點(diǎn)不得分。濟(jì)比，與上年度的比較。運(yùn)2.成本核算。有專職核算員，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)行成本支岀有規(guī)劃、預(yù)算；明確成本對(duì)象、查財(cái)務(wù)資料及報(bào)表了解是否實(shí)行成本核算，沒有開展成本核算不得分，無科狀項(xiàng)目及費(fèi)用歸集、分?jǐn)偡椒?，制定比較合5是否通過實(shí)施成本核算取得了明顯的成本室成本效益分析扣2分。態(tài)理、對(duì)成本費(fèi)用有控制、有考核的醫(yī)療成控制成果。重點(diǎn)：院科兩級(jí)成本核算。(20本核算規(guī)程。綜合分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，收3.醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比查報(bào)表，了解醫(yī)療服務(wù)收入比例，與上年同5期相比。入比例每下降1%扣1分，如效益不好適當(dāng)扣分。附件1 二級(jí)綜合性醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分科考核表、心血管內(nèi)科 □一般?？?□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展未開展1.心力衰竭的診斷1□□□-一一2.心臟驟停的搶救2□□□般3.心源性休克的搶救3□□□專4.風(fēng)濕性心臟病的診斷4□□□科5.高血壓和高血壓性心臟病的診斷5□□□

急性心肌梗死的診治常見心律失常的診治67□□□□□□重1.頑固性心力衰竭的診治1□□□占八、、2.設(shè)心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）（可設(shè)在ICU）2□□□專3.主動(dòng)脈夾層的診治3□□□科4.急性心肌梗死合并癥的診治4□□□5.常見成人先心病的診治5□□□一般?？疲洪_展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)重點(diǎn)?？?開展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：

、呼吸內(nèi)科 □一般專科 □重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容部分開展開展未開展1.肺功能檢查：一般通氣功能1□□□-一一2.大咯血的診治2□□□般3.自發(fā)性氣胸的救治3□□□專4.呼吸衰竭的診治4□□□科5.心肺復(fù)蘇5□□□6.肺源性心臟病的診治6□□□7.肺源性腦病的診治7□□□重1.纖維支氣管鏡檢查1□□□占J\\、2.血液氣體分析2□□□專3.重癥哮喘的救治3□□□

科4.重癥肺源性心臟病的診治4□□□5.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診治5□□□6.有創(chuàng)機(jī)械通氣6□□□一般?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：三、消化內(nèi)科□一般專科□重點(diǎn)?？迫⑾瘍?nèi)科□一般?？啤踔攸c(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分未開展考核內(nèi)容開展1.常規(guī)內(nèi)鏡（胃鏡、結(jié)腸鏡）檢查1 □口 □-一一2.黃疸的鑒別診斷2 □口 □般3?上消化道出血的診治3 □ □ □專4.肝性腦病、肝衰竭的診治4 □ □ □科5.急性出血性壞死性胰腺炎的診治（全院內(nèi)）5 □ □ □6.急性梗阻性化膿性膽管炎的診治（全院內(nèi)）6□□□7.急性彌漫性腹膜炎的診治7 □ □ □1.急性內(nèi)鏡（胃鏡）檢查1□□□2.內(nèi)鏡下治療（息肉摘除、硬化劑注射、套扎止血治療等）2□□□重3.超聲引導(dǎo)下肝穿刺活體組織檢查術(shù)3 □ □ □占J\\、4.重癥急性梗阻性化膿性膽管炎的診治（全院內(nèi)）4 □ □ □專5.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTCA）和引流（PTCD）5 □ □ □科6.原發(fā)性肝癌6□□□

一般?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：四、血液內(nèi)科□一般?？啤踔攸c(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展未開展1.常見缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血的診治1□□□-一一2.白血病的診治2□□□

再生障礙性貧血的診治常見出血性疾?。ㄌ匕l(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、 DIC）的診治溶血性疾病的診治重占重占八、、?？瞥鲅把ㄐ约膊〉脑\治急性白血病的診治（組織化學(xué)染色或免疫學(xué)確定亞型 ）淋巴瘤的診治急性粒細(xì)胞減少或缺乏癥的診治骨髓穿刺及細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類MDS）〕3□□□4□□□5MDS）〕3□□□4□□□5□□□1□□□2□□□3□□□4□□□5□□□6□□□重點(diǎn)?？疲洪_展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：五、內(nèi)分泌內(nèi)科 □一般?？?□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展未開展1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治1□□□-一一2.甲狀腺功能亢進(jìn)危象、甲狀腺功能減退癥、克汀病、席漢綜合征的診治2□□□般3.糖尿病的診治3□□□專4.糖尿病酮癥酸中毒及咼滲性非酮癥昏迷的處理4□□□

科5?代謝綜合征5□□□重1.24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇、24小時(shí)尿液游離皮質(zhì)醇測(cè)定1□□□占>\\、2.甲狀腺功能測(cè)定〔甲〕甲狀腺激素(T3T4)、促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定2□□□專3.骨質(zhì)疏松癥3□□□科一般?？?開展 個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)?？?開展 個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出六、腎臟內(nèi)科 □一般?？?□重點(diǎn)專科考核內(nèi)容部分開展開展未開展1.急性腎小球腎炎的診治1□□□-一一2?腎病綜合征的診治2□□□般3.泌尿系統(tǒng)感染的診治3□□□專4.繼發(fā)性腎臟疾病的診治4□□□科

重占

八、、1.重占

八、、2?腎性高血壓的診治專 3.慢性腎衰竭的診治（包括腹膜透析、血透）科4?腎功能檢查（血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率的測(cè)定）5.泌尿系統(tǒng)超聲、影像學(xué)檢查6?腎穿刺活體組織檢查1□□□2□□□1□□□2□□□3□□□4□□□5□□□6□□□重點(diǎn)?？?開展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：

七、神經(jīng)內(nèi)科 □一般?？?□重點(diǎn)專科考核內(nèi)容開展部分開展未開展1.腦血管疾病的診斷1□□□-一一2.顱內(nèi)高壓的診斷2□□□般3?中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診治3□□□專4.腦電圖檢查4□□□科5.危重病人（昏迷、腦疝、肌無力危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)）5□□□6.腰椎穿刺術(shù)6□□□重占J\\、?？骑B內(nèi)高壓的診治及常見病因檢查癲癇的病因診治神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的診治腦電圖、腦脊液細(xì)胞學(xué)病理檢查微創(chuàng)腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)1 □ □ □2 □ □ □□ □ □□ □ □□ □ □一般?？疲洪_展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)重點(diǎn)?？疲洪_展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：八、普外科□一般?？啤踔攸c(diǎn)專科

八、普外科□一般?？啤踔攸c(diǎn)專科考核內(nèi)容開展部分開展未開展1.外科急腹癥的手術(shù)處理1□□□-一一2.肝破裂修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)2□□□般3.胃大部切除術(shù)3□□□專4.結(jié)腸造痿造口術(shù)4□□□科5.膽囊切除膽總管切開取石（探查）T管引流術(shù)5□□□6.甲狀腺及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)6□□□7.腹腔鏡手術(shù)7□□□1.膽腸吻合術(shù)或內(nèi)引流術(shù)1□□□2.肝部分切除術(shù)2□□□重3.胸腹聯(lián)合損傷的救治3□□□占J\\、4.直腸癌根治術(shù)4□□□專5.改良根治性乳腺癌切除術(shù)5□□□

科6.甲狀腺癌根治術(shù)6□□□7.甲狀腺次全切除術(shù)7□□□8?門靜脈高壓癥胃底食管靜脈周圍離斷術(shù)8□□□9.胃癌根治術(shù)9□□□一般?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：□一般?？?□重點(diǎn)專科九、胸心外科（或血管外科）考核內(nèi)容部分開展 未開展開展

1.各種氣胸的急診處理1□□□-一一2.胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急處理（包括多發(fā)性肋骨骨折）2□□□般3.賁門括約肌切開成形術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)3□□□專4.賁門、食管下段腫瘤切除術(shù)4□□□科5.肺葉切除術(shù)5□□□6.各種血管創(chuàng)傷的急救與處理6□□□7.肺癌的診治7□□□重1?縱隔腫瘤切除術(shù)1□□□占J\\、2.食管癌根治術(shù)2□□□專3.胸部外傷及心臟、大血管外傷3□□□科4.靜脈瓣膜成形術(shù)4□□□5.肺惡性腫瘤切除術(shù)5□□□

一般?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：十、骨科 □一般?？?□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展未開展1?截肢（指、趾）術(shù)1□□□-一一2.胸腰椎骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)2□□□般3.四肢骨折切復(fù)內(nèi)固疋術(shù)3□□□專4.腰椎間盤脫出髓核摘除術(shù)4□□□

科5.腰椎間盤突出癥的診治5□□□6.肌腱斷裂縫合術(shù)6□□□1.四肢血管損傷修復(fù)術(shù)1□□□2?頸椎手術(shù)2□□□重3.胸腰椎管狹窄減壓術(shù)3□□□占4.骨腫瘤的診治4□□□專5.骨盆骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)5□□□科6.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切復(fù)內(nèi)固疋術(shù)6□□□一般?？疲洪_展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)重點(diǎn)?？?開展 個(gè)，部分開展 個(gè),未開展 個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出卜一、神經(jīng)外科 □一般?？?□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展未開展1.開放性顱腦外科傷清創(chuàng)術(shù)1□□□-一一2.顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)2□□□般3.顱骨成形術(shù)3□□□專4.各類顱內(nèi)血腫清除術(shù)4□□□科5.腦疝的診治5□□□

1.大腦半球表淺腫瘤切除術(shù)1□□□2.小腦半球腫瘤切除術(shù)2□□□重3.顱內(nèi)壓增咼的內(nèi)、外減壓和分流術(shù)3□□□占八、、4.單純性脊髓腫瘤切除術(shù)4□□□專5.顱內(nèi)血腫清除術(shù)□□□5科一般?？疲洪_展 個(gè),部分開展 個(gè),未開展 個(gè)重點(diǎn)?？?開展 個(gè),部分開展 個(gè),未開展 個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：

十二、泌尿外科 □一般?？?□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容部分開展開展未開展1.腎切除術(shù)1□□□-一一2?附睪切除術(shù)2□□□般3.尿道狹窄成形術(shù)3□□□專4.各種尿道損傷的急診處理4□□□科5.陰莖部分切除術(shù)5□□□6.腎及輸尿管結(jié)石的外科處理6□□□

1.腎上腺腫瘤（皮質(zhì)或髓質(zhì)）切除術(shù)1□□□2.腎癌根治術(shù)2□□□重3.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)3□□□占J\\、4.膀胱全切術(shù)4□□□專5.腎部分切除術(shù)5□□□科6.腎盂、輸尿管交界處狹窄整形術(shù)6□□□一般?？疲洪_展個(gè),部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)專科：開展個(gè),部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：

十三、麻醉科 □一般?？?□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展未開展1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、骶管阻滯、硬脊膜外腔阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯1□□□-一一2.開展兩種復(fù)合麻醉2□□□般3.心肺復(fù)蘇3□□□專4.普胸手術(shù)的麻醉4□□□科5.常見小兒手術(shù)的麻醉5□□□6.控制性減壓麻醉6□□□1.困難的氣管內(nèi)插管技術(shù)、復(fù)合麻醉、硬脊膜外腔阻滯、腰麻及神經(jīng)叢阻滯1□□□2.心肺腦復(fù)蘇2□□□重3.急重癥病人的麻醉3□□□占4.疼痛門診4□□□一般?？疲洪_展 個(gè),部分開展 個(gè),未開展 個(gè)重點(diǎn)專科:開展 個(gè),部分開展 個(gè),未開展 個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：十四、婦科 □一般專科□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容部分開展未開展開展1?子宮肌瘤剔除術(shù)1□□□-一一2.宮外孕的診治2□□□般3.子宮全切術(shù)3□□□專4?附件切除術(shù)4□□□科5.急性盆腔炎的診治5□□□6.常規(guī)的計(jì)劃生育4項(xiàng)手術(shù)6□□□1.卵巢囊性畸胎瘤剝（切）除術(shù)1□□□2.計(jì)劃生育復(fù)雜并發(fā)癥處理2□□□重3.內(nèi)分泌誘發(fā)排卵3□□□占J\\、4.未破裂宮外孕的診治4□□□專5.腹腔鏡手術(shù)5□□□科6.宮頸癌的篩查6□□□7.困難子宮切除術(shù)7□□□

8.性激素測(cè)定8□□□一般?？疲洪_展個(gè),部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)專科：開展個(gè),部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：十五、產(chǎn)科 □一般?？?□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展未開展1.產(chǎn)前出血性疾病診治1□□□-一一2.產(chǎn)科感染處理2□□□般3.產(chǎn)道損傷處理3□□□專4.高危妊娠診斷及處理（子癇、胎位異常）4□□□

科新生兒窒息搶救產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理56□□□□□□1.妊娠超聲監(jiān)測(cè)1□□□2.內(nèi)、外科并發(fā)癥大診治2□□□重3.產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和產(chǎn)程并發(fā)癥處理3□□□占J\\、4.臀位助產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)4□□□專5.困難的破宮產(chǎn)5□□□科6.產(chǎn)科休克的救治6□□□一般專科：開展個(gè),部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出十六、兒科 □一般?？?□重點(diǎn)專科考核內(nèi)容部分開展開展未開展1.敗血癥的診治1□□□-一一2.心肌炎的治療2□□□般3.急性出血性疾病的診治3□□□專4.驚厥及癲癇的診治4□□□科5.哮喘的診治5□□□6.急腹癥的鑒別診斷6□□□7.急、慢性腎炎的診治7□□□

1.出凝血疾病〔特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、（DIC）的診治〕1□□□2.白血病的診治2□□□重3.感染性休克、腦疝的搶救3□□□占八、、4.急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎的診治4□□□專5.再生障礙性貧血的診治5□□□科6.早產(chǎn)兒處理6□□□7.新生兒重癥監(jiān)護(hù)7□□□一般?？疲洪_展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)專科：開展個(gè)，部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：十七、感染（傳染）□一般?？啤踔攸c(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容開展部分開展1.暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、結(jié)核性腦膜炎的診治2?中毒性細(xì)菌性痢疾、流行性出血熱的臨床診治及獲得性免疫缺陷綜合征（的診斷傳染病合并消化道出血的診治黃疸的鑒別診治AIDS)1234□□□□□□□□未開展□□□□1.發(fā)熱待查的診治（最后被確診的病例）1□□□占八、、2.感染中毒性休克的搶救2□□□專3.肝性腦病的診治3□□□科4.肝穿刺活體組織檢查診斷4□□□5.細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥監(jiān)控5□□□一般專科：開展個(gè),部分開展個(gè),未開展個(gè)重點(diǎn)?？疲洪_展個(gè),部分開展個(gè),未開展個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出：十八、眼科□一般專科□重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容 開展 部分 未開展

開展1.抗青光眼眼外引流術(shù)（小梁切除）2?青光眼濾過性手術(shù)12□□□□□□3.白內(nèi)障摘出術(shù)3□