《婦產(chǎn)科學》(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃“十二五”規(guī)劃高等

建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃高等學校供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用第十七章分娩期并發(fā)癥PregnancyComplications編者

李雪蘭（西安交通大學）第一節(jié)產(chǎn)后Postpartum

Hemorrhage第十七章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)后概念產(chǎn)后

指

娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml。–為分娩期嚴重并發(fā)癥–居我國產(chǎn)婦 原因首位– 占分娩總數(shù)的2％～3％–因估計失血量偏少實際

更高產(chǎn)后5重點提示是引起產(chǎn)后收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能的主要原因。收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后

最常見的因素。?收縮乏力性產(chǎn)后

首選治療方法為、縮宮劑的應(yīng)用，常用的 收縮藥物是縮宮素和 素類藥物。產(chǎn)后 實際 量往往大于估計 量。分娩后2小時是產(chǎn)后

的高發(fā)時段，應(yīng)加強監(jiān)護。產(chǎn)后6產(chǎn)后收縮乏力凝血功能胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后

最常見的原因產(chǎn)后7收縮乏力（Uterine

Atony）精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等全身因素：產(chǎn)科因素：因素：藥物因素：多胎妊娠、巨大劑、麻醉劑或、剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、

畸形收縮抑制劑產(chǎn)后8胎盤因素胎盤滯留(retained

placenta):–

充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入(placenta

increta):壁表層為胎盤粘連；穿入壁肌層為胎–胎盤絨毛僅穿入盤植入胎盤部分殘留：–部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于 引起產(chǎn)后9軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等 手術(shù)助產(chǎn)巨大

分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強產(chǎn)后10凝血功能(coagulation

defects)

性血小板減少、再生血功能 導(dǎo)致產(chǎn)后切口及性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血竇大量胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致

大量產(chǎn)產(chǎn)后1112– 娩出后持續(xù)或大量–患者出現(xiàn)頭暈、煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期臨床表現(xiàn)產(chǎn)后13收縮乏力–

常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)–

多為間歇性

、血色暗紅、有血凝塊–宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，多及應(yīng)用縮宮劑后， 變硬，減少或停止–胎盤因素–

娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出， 大量，應(yīng)考慮胎盤因素–檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留胎盤娩出前 血量多，首先考慮胎盤因素粘連或部分植入時，已剝離部分 不止收縮乏力剝離不全或–

胎盤嵌頓時，滯留時，常伴下段狹窄環(huán)臨床表現(xiàn)產(chǎn)后14軟產(chǎn)道裂傷–

娩出后,持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝

I度：宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴重者延及 下段裂傷多在側(cè)壁、后壁和

軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷–

、

裂傷分為4度凝血功能

：–

產(chǎn)婦持續(xù)

，血液不凝，止血

，全身多部位

時：根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出裂傷分4度皮膚黏膜，未達肌層II度：裂傷達

肌層III度： 括約肌斷裂IV:

直腸前壁裂傷臨床表現(xiàn)產(chǎn)后15測量失血量–

稱

：失血量(ml)＝（ 娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液

g/ml)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。休克指數(shù)法(shock

index,SI)產(chǎn)后收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。多為間歇性 、血色暗紅、有血凝塊。底高、軟如袋狀，輪廓不清。產(chǎn)后

病因產(chǎn)后16胎盤因素–

娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出， 大量

。–

胎盤娩出后應(yīng)胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。–

胎盤 面斷裂血管。產(chǎn)后

病因產(chǎn)后17軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷：巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)、臀牽引等裂傷裂傷產(chǎn)后

病因產(chǎn)后18凝血功能持續(xù)全身多部位，血液不凝、身體瘀斑–

血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測產(chǎn)后病因產(chǎn)后1920處理原則–針對

原因，迅速止血–補充血容量，糾正失血性休克–防止治療產(chǎn)后處理（

收縮乏力）?應(yīng)用宮縮劑紗條填塞法壓縮縫合術(shù)動脈栓塞結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈或切除產(chǎn)后21腹壁底腹部-雙手?縮宮素(oxytocin)麥角新堿：–心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用素類藥物：–米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇產(chǎn)后應(yīng)用宮縮劑22產(chǎn)后紗布填塞壓縮縫合法23結(jié)扎盆底血管髂內(nèi)動脈或動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管子宮動脈，注入明膠海綿明膠海綿導(dǎo)管24處理（胎盤因素）胎盤滯留時立即作

及

檢查若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若疑有胎盤植入以手術(shù)切除 為宜胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或

術(shù)產(chǎn)后25手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)到達胎盤附著邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的尺緣緩慢的剝離粘連的胎盤，直到整個胎盤從壁分離。托住胎盤，把手慢慢從、里退出。探查，保證無胎盤殘留。5.給予縮宮素。產(chǎn)后26處理（軟產(chǎn)道損傷）應(yīng)徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮產(chǎn)后27處理（凝血功能

）盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理產(chǎn)后28處理（

性休克處理）估計

量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸 ，改善心、腎功能廣譜抗生素防治產(chǎn)后29預(yù)

防重視產(chǎn)前正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察產(chǎn)后30第二節(jié)羊水栓塞Amniotic

Fluid

Embolism第二十二章分娩期并發(fā)癥羊水栓塞（Amniotic

Fluid

Embolism）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入 血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥。﹣羊水栓塞的 為4～6/10萬﹣發(fā)生于足月妊娠和妊娠10～14周鉗刮術(shù)時，產(chǎn)婦 率高達60%以上﹣羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞32重點提示分娩前后突然出現(xiàn)的無法解釋的急性血壓下降、缺氧和凝血功能

可 為羊水栓塞。一旦懷疑羊水栓塞，應(yīng)盡快糾正缺氧，抗過敏，抗休克，預(yù)防DIC，預(yù)防腎衰及

等。搶救羊水栓塞藥物首選糖皮質(zhì)激素和鹽酸 堿。33病

因污染羊水中的有形物質(zhì)進入

血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦，急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素羊水栓塞3435病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能 和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克羊水栓塞羊水栓塞36臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量

和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)

大量急性腎功能衰竭心肺功能衰竭和休克羊水栓塞37典型臨床表現(xiàn)心肺功能衰竭和休克–產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、搐、

；血壓急劇下降；病情嚴重者，于數(shù)分鐘內(nèi)、

，呼吸

、發(fā)紺、抽。?–凝血功能階段，表現(xiàn)為以

為主的全身傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜

、針眼滲血、血尿、消化道大

等。急性腎功能衰竭–患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。羊水栓塞38誘發(fā)因素：

收縮、 頸擴張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)；癥狀或體征：①血壓驟降或心臟驟停；②急性缺氧如呼吸、 或呼吸停止；③凝血機制 ，或無法解釋的嚴重

。立即進行搶救羊水栓塞39為確診做如下檢查超聲檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色與DIC有關(guān)的 檢查羊水栓塞40尸檢肺水腫、肺泡心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞羊水栓塞41血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管

的血樣離心后涂片，用

Papanicolaou's法染色。左A

(病例1)顯示粉紅色楔形的

鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色 鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的 鱗狀上皮（紅箭）。–引自：Pluymakersa

C,Weerdta

A

D,Jacquemynb

Y,

et

al.

Amniotic

fluidembolism

after

surgical

trauma:Twocase

reports

and

review

of

the

literature.Resuscitation.

2007;72(2):324-32.羊水栓塞42床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。– 引自：Pluymakersa

C,WeerdtaAD,

JacquemynbY,etal.

Amniotic

fluid

embolism

aftersurgicaltrauma:Twocasereports

andreviewof

the

literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞43肺小動脈有羊水有形成分栓塞ripheral末梢肺動脈中的鱗狀上皮epithelial

squames

inpulmonary

artery角蛋白栓塞母末梢肺動脈羊水栓塞44一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救抗過敏預(yù)防預(yù)防腎功能衰竭防治DIC抗休克羊水栓塞產(chǎn)科處理45搶救（供氧，抗過敏，解除肺動脈高壓）供氧：保持呼吸道通暢抗過敏：盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素解除肺動脈高壓–鹽酸

堿–阿托品–氨茶堿–酚妥拉明羊水栓塞46搶救（抗休克，防治DIC）抗休克–補充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺糾正酸

：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：常用毛花苷丙防治DIC–

肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸羊水栓塞47搶救（其他）預(yù)防腎功能衰竭–

用

20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防–腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防產(chǎn)科處理–第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行若發(fā)生產(chǎn)后大助產(chǎn)結(jié)束分娩，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行

切除羊水栓塞48第三節(jié)

破裂Rupture

of

Uterus第二十二章分娩期并發(fā)癥破裂（Rupture

of

Uterus）

破裂是指在妊娠晚期或分娩期體部或下段發(fā)生裂開。及產(chǎn)婦死﹣未及時診治可導(dǎo)致亡﹣是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥Api

M

&

Api

O

.Catastrophic

HemorrhageafterRupture

of

Rudimentary

Horn

Pregnancy

whichonce

Misdiagnosed

as

Uterus

Bicornis

(Rudimentary

horn

pregnancy

as

if

uterus

bicornis)Pak

J

Med

Sci

2005

21(2) 217-9破裂50重點提示破裂最常見原因是 瘢痕、梗阻性難產(chǎn)。破裂按照破裂程度分為完全性和不完全性。不論是先兆

破裂還是

破裂，一經(jīng) 應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。根據(jù)

破口情況、破裂時限、是否有

等決定手術(shù)方式。51病因瘢痕–剖宮產(chǎn)、

肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、成形術(shù)后–

內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂、切口愈合不良、剖宮產(chǎn)后間隔時間過短再–前次手術(shù)后伴次妊娠者梗阻性難產(chǎn)–高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常–胎先露下降受阻

下段過分伸展變薄破裂52病因收縮藥物使用不當–

娩出前縮宮素使用指征或劑量不當未正確使用 素類制劑等收縮過強造成

破裂瘢痕或產(chǎn)道梗阻等更易發(fā)生

破裂產(chǎn)科手術(shù)損傷–宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷

導(dǎo)致破裂胎轉(zhuǎn)位術(shù)或強行剝離植入性胎盤也可引起

破裂破裂53分類按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分 體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂破裂54臨床表現(xiàn)（先兆

破裂）先兆

破裂的四大主要表現(xiàn)：– 病理縮復(fù)環(huán)（pathologic

retractionring）–下腹部劇痛–排尿 及血尿–胎心率異常破裂55病理縮復(fù)環(huán)因胎先露部下降受阻， 收縮過強， 體部肌肉增厚變短，下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic

retraction

ring)破裂56臨床表現(xiàn)（

破裂）不完全性 破裂：–

肌層部分或全層破裂但漿膜層完整與腹腔不相通，

及其附屬物仍在

內(nèi)下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見﹣常缺乏先兆破裂癥狀﹣僅不全破裂