環(huán)境與健康的流行病學(xué)

研究途徑

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2022/11/11環(huán)境與健康世界衛(wèi)生組織的研究證實(shí),很多疾病發(fā)生歸因于全球或區(qū)域的環(huán)境危險(xiǎn)因素，例如不清潔的飲用水、戶(hù)內(nèi)外空氣污染都導(dǎo)致了大量的疾病和死亡。進(jìn)一步的研究表明，很多環(huán)境危險(xiǎn)因素同特定疾病有關(guān)，某些地區(qū)的人群，由于環(huán)境問(wèn)題，更容易發(fā)生與環(huán)境有關(guān)的疾病。從這些經(jīng)驗(yàn)研究中建立的假設(shè)。2022/11/12WHO估計(jì)與環(huán)境有關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)2022/11/13腫瘤與環(huán)境污染2022/11/14流行病學(xué)設(shè)計(jì)病因?qū)W設(shè)計(jì)多點(diǎn)的時(shí)間序列橫斷面調(diào)查多點(diǎn)的縱向/隊(duì)列研究小型的或短期的研究長(zhǎng)期追蹤研究2022/11/15新的設(shè)計(jì)方法多級(jí)設(shè)計(jì)Multi-leveldesigns.多點(diǎn)設(shè)計(jì)Multi-sitedesigns.新的時(shí)間-序列方法Newtime-seriesapproaches.Casecross-overdesign.基因-環(huán)境交互Gene-environmentinteraction.2022/11/16關(guān)注點(diǎn)基因基因-環(huán)境交互作用環(huán)境：局部的；區(qū)域的； 全球的。2022/11/17研究區(qū)對(duì)照區(qū)污染河流或支流沿岸地區(qū)距離污染河流或支流較遠(yuǎn)的地區(qū)腫瘤死亡患病有無(wú)差異；與腫瘤有關(guān)的各類(lèi)危險(xiǎn)因素有無(wú)差異；環(huán)境污染方面有無(wú)差異，從污染源、污染進(jìn)入人體的途徑和渠道來(lái)判斷。通過(guò)問(wèn)卷，并使用客觀檢測(cè)指標(biāo)證實(shí)。回答腫瘤是否高發(fā)，與環(huán)境污染是否有關(guān)。河水污染和腫瘤發(fā)生2022/11/18評(píng)價(jià)結(jié)果的困難2022/11/19環(huán)境污染的健康效應(yīng)早死（Prematuremortality）發(fā)病（Morbidity）明確的疾病Medicalevents癥狀Symptoms生理不適Physiologicalimpairment生物標(biāo)記物Biomarkers感到不舒服Comfortandwell-being2022/11/110死因調(diào)查的樣本量確定當(dāng)研究組和對(duì)照組的死亡水平的OR值僅為2，判定兩類(lèi)地區(qū)人群該腫瘤死亡率存在顯著性差異。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)人群中食道癌的死亡率為10/10萬(wàn)，偏小估計(jì)研究區(qū)腫瘤的死亡率為20/10萬(wàn);參考小比例（率）的兩樣本檢驗(yàn)所需的樣本含量界值表。設(shè)定顯著性水平為10%，把握度為80%，查表得出樣本量為131452人?？紤]到應(yīng)答率，偏大估計(jì)調(diào)查人數(shù)為15萬(wàn)人年。所以在病例組需要在5萬(wàn)人群中觀察3年。故死因回顧調(diào)查至少對(duì)5萬(wàn)人口進(jìn)行三年死因回顧。

[1]《衛(wèi)生研究中樣本含量的確定》，著者：StantlyLemeshow,DavidW.HosmerJr,JanelleKlar,StephenK.Lwanga，主譯：周利鋒，高爾生。2001年。復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社。2022/11/111死因調(diào)查的樣本量確定腫瘤的死亡率很低，屬于小概率事件，參考小比例（率）的兩樣本檢驗(yàn)所需的樣本含量計(jì)算《衛(wèi)生研究中樣本含量的確定》，設(shè)置顯著性水平為1%，把握度90%，假定關(guān)注腫瘤中死亡率在研究區(qū)人群中為0.0003，對(duì)照區(qū)為0.0001，算得樣本含量為121433。偏大估計(jì)至少每個(gè)地區(qū)需要觀察14萬(wàn)人年，故死因回顧調(diào)查在每類(lèi)地區(qū)必須保證在5萬(wàn)人群中進(jìn)行三年死因回顧調(diào)查，以保證在研究區(qū)和對(duì)照區(qū)中有足夠樣本。2022/11/112確定死因的方法使用效度被驗(yàn)證的死因推斷工具了解死者生前患病的特點(diǎn)；臨床醫(yī)生根據(jù)調(diào)查表進(jìn)行診斷；由死因統(tǒng)計(jì)人員確定根本死因；由編碼人員進(jìn)行編碼；由省級(jí)和中央專(zhuān)家對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的根本死因和編碼進(jìn)行復(fù)查；對(duì)死因不明和抽查5%案例由北京高年資臨床醫(yī)生重復(fù)診斷，使用Kappa系數(shù)估計(jì)診斷可靠性。2022/11/113現(xiàn)患腫瘤病人的確診對(duì)調(diào)查期間仍存活的腫瘤病人進(jìn)行調(diào)查，對(duì)證據(jù)不充分者安排體檢，以保證診斷的可靠性。當(dāng)?shù)馗吣曩Y醫(yī)生，根據(jù)腫瘤診斷的判定規(guī)則審查調(diào)查表，把病人分為確診、可能、難以判斷、和排除四組。除確定的腫瘤病人和明確不能診斷的腫瘤病人外，對(duì)于可能、難以判斷者安排進(jìn)一步檢查。2022/11/114與腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查的研究策略2022/11/115與腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素的解決策略需要回憶15-20年前的情況，調(diào)查對(duì)象為30歲以上人群。確定樣本量和抽樣策略選定的危險(xiǎn)因素是文獻(xiàn)中報(bào)告的5大腫瘤比較確定的危險(xiǎn)因素。確定了解危險(xiǎn)因素的方法：?jiǎn)柧砗蛯?shí)驗(yàn)室檢查。問(wèn)卷：居住環(huán)境、職業(yè)因素、飲食因素、生活方式及習(xí)慣（包括吸煙、被動(dòng)吸煙、飲酒等）、既往病史和家族史等；檢查部分：身高，體重，乙肝表面抗原和胃幽門(mén)螺桿菌（HP）的檢測(cè)。參考同類(lèi)較權(quán)威調(diào)查表，使用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題、預(yù)試驗(yàn)等提高問(wèn)卷的效度。

2022/11/116暴露評(píng)估的困難2022/11/117暴露評(píng)價(jià)的關(guān)鍵點(diǎn)?人群暴露的證據(jù)（Evidenceon“actualhumanexposures”）對(duì)“易感者”的效應(yīng)Apictureofeffectson“susceptible”persons對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的確定Determinationofhazard對(duì)危險(xiǎn)因素的量化Quantificationofrisk2022/11/118評(píng)估污染暴露的方法直接法（濃度*時(shí)間）個(gè)人暴露直接測(cè)量生物標(biāo)記物（Biomarkers）IndirectApproaches微環(huán)境模型Surrogates:sources,etc.地理分布（GIS）2022/11/119暴露劑量、生物學(xué)有效劑量和暴露影響因素企業(yè)排污農(nóng)藥污染水源污染土壤污染農(nóng)作物污染污染物積蓄10-15年后引發(fā)腫瘤2022/11/120污染物暴露的復(fù)雜性污染物暴露不穩(wěn)定污染物成分復(fù)雜發(fā)現(xiàn)明確的源頭很困難通過(guò)多重環(huán)境、估計(jì)多種污染的個(gè)人暴露量幾乎很困難。2022/11/121主要的方法學(xué)進(jìn)展暴露評(píng)估TotalpersonalexposureUseofmodelsExposurevalidationstrategies暴露變異性評(píng)估DesigningforexposureheterogeneityMulti-sitedesigns研究的敏感性增量EnhancingsensitivityofstudiesLarger,efficientdesignsUsingpublichealthdatasystems2022/11/122評(píng)估暴露的方法和策略調(diào)查定期常規(guī)測(cè)量為研究目的設(shè)立監(jiān)測(cè)點(diǎn)和特定的監(jiān)測(cè)指標(biāo)地理分布模型微環(huán)境模型內(nèi)暴露監(jiān)測(cè)生物標(biāo)記物（biomarkers)2022/11/123影響暴露評(píng)估的因素污染的性質(zhì)Natureofpollutantandhypothesestobetested區(qū)域監(jiān)測(cè)、人體監(jiān)測(cè)和生物標(biāo)記無(wú)測(cè)量的可得性Availabilityofareamonitors,personalmonitorsandbiomarkers調(diào)查表的效度Validityofquestionnaires可行性Feasibility成本Cost2022/11/124對(duì)環(huán)境危害因素評(píng)估的策略（1）建立污染源產(chǎn)生、污染源進(jìn)入人體途徑，吸收污染物質(zhì)的關(guān)系鏈條，并判斷研究區(qū)和對(duì)照區(qū)人群接觸污染物質(zhì)的差異。收集歷史（溯源）和現(xiàn)狀資料為主，評(píng)價(jià)過(guò)去20年來(lái)污染等相關(guān)情況，在研究區(qū)和對(duì)照區(qū)的區(qū)別；排污物質(zhì)：工業(yè)企業(yè)排污物，農(nóng)藥和化肥對(duì)現(xiàn)有企業(yè)調(diào)查和停產(chǎn)企業(yè)的溯源調(diào)查，根據(jù)生產(chǎn)產(chǎn)品確定生產(chǎn)流程、生產(chǎn)用量、排污物質(zhì)的類(lèi)別和排污量。對(duì)農(nóng)藥和化肥使用情況也是根據(jù)提供的文件估算其使用量。對(duì)工業(yè)和生活垃圾/污水處理方式調(diào)查，建立污染物的流向；對(duì)水源水、飲用水、灌溉用水等情況調(diào)查，判斷不同地區(qū)可能接觸污染物質(zhì)的差異。2022/11/125環(huán)境危害因素評(píng)估的解決策略（2）通過(guò)檢測(cè)，證實(shí)是否存在調(diào)查，推測(cè)的污染物質(zhì)。檢測(cè)樣本：水源水、飲用水、灌溉用水、糧食、蔬菜、土壤樣品中污染物含量檢測(cè)。檢測(cè)方法：氣相色譜/質(zhì)譜（GC/MS）、電感耦合等離子體/質(zhì)譜（ICP/MS）液相色譜/質(zhì)譜/質(zhì)譜（LC/MS/MS）對(duì)檢測(cè)作用的理解由于污染和疾病的時(shí)間差異，沒(méi)有檢測(cè)到污染物，也不能直接證明目前的腫瘤發(fā)生和污染無(wú)關(guān)；檢測(cè)到污染物質(zhì)，可以根據(jù)降解時(shí)間，推測(cè)存在污染無(wú)的時(shí)間。由于檢測(cè)費(fèi)用昂貴，沒(méi)有把握的情況下，沒(méi)有檢測(cè)人體內(nèi)是否存在相應(yīng)的污染物質(zhì)。2022/11/126實(shí)例：調(diào)查村莊的選擇

以“公眾關(guān)注、與居民健康密切相關(guān)，具有代表性”為原則，調(diào)查地點(diǎn)確定為：河南周口市沈丘縣：研究區(qū)為沙穎河及灌溉網(wǎng)污染的8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，25個(gè)行政村，對(duì)照區(qū)為沒(méi)有灌溉渠流經(jīng)的洪山鄉(xiāng)的19個(gè)村，共計(jì)9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的44個(gè)村。兩地區(qū)人口分別為4.76萬(wàn)人和4.65萬(wàn)人。 安徽宿州市埇橋區(qū)：研究區(qū)為奎河沿岸村莊，對(duì)照區(qū)為距離奎河約5-10公里之間的村莊，共計(jì)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)63個(gè)村。兩地區(qū)人口分別為4.83萬(wàn)人和4.68萬(wàn)人。