關于特發(fā)性血小板減少性紫癜課件第1頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五[定義]ITP系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。皮膚粘膜、內臟出血；血小板減少；骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙；血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體的產生。

成人年發(fā)病率約5-10/10萬，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五一、抗血小板抗體約75%ITP患者可測到血小板相關自身抗體（PAIg），后者多為IgG、IgA也可是IgM?？贵w通過Fab片段與血小板膜糖蛋白（GpⅡb/Ⅲa等）結合。帶有抗體的血小板接觸到單核-巨噬細胞表面的FC受體，易被吞噬破壞。另外，抗血小板抗體對巨核細胞分化也有抑制作用。[發(fā)病機制]第3頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五二、血小板生成時間縮短

ITP血小板生存可縮短至2~3天或更短，經同位素示蹤了解到ITP患者血小板易在脾臟被扣留。脾臟可產生抗血小板抗體，脾內的巨噬細胞參與破壞血小板過程，切脾對相當部分的患者有效。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五[臨床表現]急性型：兒童多見，初起有上感，主要為病毒細菌所致?？捎泻疅?，全身皮膚粘膜出血(瘢點，紫癜或血腫)、內臟出血。﹤1%患者顱內出血，危及生命，但大多數呈自限性，一般4~6周可自行緩解。慢性型：主要見于40歲以下女青年，癥狀多在偶然中發(fā)現，也有皮膚粘膜的出血，內臟出血較少見，月經過多者可引起貧血。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五急性型ITP和慢性型ITP的臨床特點特點急性型ITP慢性型ITP年齡兒童，3-7歲多見成人，20-40歲多見性別無差異F:M=3：1起病急驟緩慢、隱匿發(fā)病前感染史前1-3周常有上感通常無出血紫癜、粘膜和內臟出血以皮膚黏膜出血為主，月經多病程2-6周長，可至數年自發(fā)緩解自限性，多可自愈少見，有反復發(fā)作的傾向E或LC增多常見少見血小板計數<20×109/L

30~80×109/L

巨核細胞N或增多，體小，幼稚型比例增高。無血小板形成增多或N，胞體大小正常，顆粒型比例增多，血小板形成減少第6頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第7頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第8頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第9頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五[實驗檢查]一、急性型Pt常﹤20×109/L，慢性型常（30~80）×109/L，平均血小板體積增大（meanplateletvolume,MPV），反映血小板破壞增加并發(fā)揮代償；血小板分布寬度（plateletdistributionwidth）增加反映了血小板生成加速。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五二、出血時間延長，血塊退縮不良，束臂試驗陽性。三、骨髓，巨核細胞數目增多或正常，慢性型則增多更顯著，產板型巨核細胞﹤30%或無。前面階段巨核細胞增加－成熟受阻現象四、抗血小板抗體：80%以上ITP患者PAIg及PAC3（血小板相關補體）陽性，主要是IgG、IgM，偶有兩種以上抗體同見。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五診斷要點至少2次血常規(guī)檢查提示血小板計數減少，血細胞形態(tài)無異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細胞數增多或正常、有成熟障礙須排外其他繼發(fā)性血小板減少癥：如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴細胞系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常（AA、MDS）、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、免疫缺陷病及感染導致的繼發(fā)性血小板減少，血小板消耗性減少，藥物誘導的血小板減少、妊娠血小板減少等第12頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五5.診斷ITP的特殊實驗室檢查：1）血小板抗體檢查：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少，一線及二線治療無效的ITP患者，藥物性血小板減少，單克隆丙種球蛋白癥和獲得性自身抗體介導的血小板無力癥；2）血小板生成素：鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO水平正常），有助于鑒別ITP與不典型AA或低增生性MDS。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五出血評分分值年齡皮下出血（瘀點/瘀斑、血腫）粘膜出血（鼻腔/牙齒/口腔血泡/結膜）深部器官出血≥65≥75內臟中樞神經系統(tǒng)頭面部其他部位偶發(fā)、可自止多發(fā)、難止伴貧血無貧血伴貧血危及生命1√

√2

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√8

√√第14頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五疾病分期新診斷ITP：確診后3個月以內的ITP患者。持續(xù)性ITP：確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的患者，包括沒有自發(fā)緩解或停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP：指血小板持續(xù)上減少超過12個月的患者。重癥ITP：血小板<20×109/L

且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增減現有治療藥物劑量。難治性ITP：進行診斷再評估仍確診為ITP；脾切除無效或術后復發(fā)第15頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五路徑：1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；（3）胸片、心電圖、腹部B超；2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；3.骨髓形態(tài)學檢查。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第17頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五急性ITP血象：可見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞，未見血小板第18頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五慢性ITP血象：血小板較少，可見巨大血小板第19頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第20頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第21頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第22頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五顆粒巨核細胞胞體明顯增大，直徑50－70um，甚至達100um，外形不規(guī)則胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質粗糙，排列致密呈團狀，染深紫紅色胞質極豐富，呈淡紫紅色，其內充滿大量細小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五[診斷、鑒別診斷]一、診斷：①有出血癥狀；②多次檢查pt減低；③脾不大或輕度大；④巨核細胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具備以下任何一條：a.潑尼松治療有效，b.脾切除有效，c.PAIg(+)，d.PAC3（+），e.血小板生存時間縮短。二、鑒別診斷：排除其他免疫性血小板減少癥，SLE、甲亢，HIV，藥物性（阿司匹林、磺胺、利福平、青霉素、肝素、奎寧、卡馬西平、苯妥英鈉等）者，輸血小板過多者；排除脾亢及其他繼發(fā)性，如再障、白血病。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五臨床過程中血小板計數的安全值口腔科檢查≥10×109/L，拔牙≥30×109/L，補牙≥30×109/L，小手術≥50×109/L，大手術≥80×109/L，正常陰道分娩≥50×109/L,剖宮產≥80×109/L.對必須服用阿司匹林、非甾體抗感染藥、華法林等抗凝藥物的患者，應使其血小板計數維持在50×109/L以上。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五血小板≥30＊109/L，無癥狀不需治療。血小板＜10＊109/L或有腦出血等其他嚴重出血并發(fā)癥者緊急治療。血小板＜30＊109/L或＞50＊109/L而有明顯皮膚黏膜出血者常規(guī)治療，常規(guī)治療無效者按慢性ITP治療。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五[一般治療]對急性出血嚴重者，應注意休息，防止各種創(chuàng)傷和腦出血（醫(yī)囑：絕對臥床休息），可用一般止血藥，酚磺乙胺2.0慢性出血導致貧血者予鐵劑治療。忌用阿司匹林等影響血小板功能藥物。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五[常規(guī)治療]一、糖皮質激素機理：①減少抗原抗體反應；②抑制單核-巨噬細胞吞噬；③改善毛細血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放。用法：1）地塞米松40mg/d*4d,無效患者可在半月后重復1個療程,2）潑尼松口服1mg/kg.d，待plt達到正常后，逐步減量，每周減5mg，最后以最小劑量（＜15mg/d）維持3~6個月，如不能維持應考慮二線治療。治療4周后仍無反應，說明潑尼松治療無效，應迅速減量至停用第28頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五注意監(jiān)測血糖血壓，應用制酸劑（泮托拉唑）或胃粘膜保護劑預防胃粘膜病變，補鈣（老年人），另外，HBV-DNA復制水平較高者禁用糖皮質激素。4周仍無效者，必須迅速減量直至停藥。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五二、IVIg:機理在封閉FC受體，總有效率60~80%。①ITP的緊急治療；②不能耐受糖皮質激素的患者；③脾切除術前準備；④妊娠或分娩前；⑤部分慢作用藥物發(fā)揮療效之前。

用法：0.4g/kg·d×5d或1g/kg×2d。必要時可以重復（等級證據2c）

注意：IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全的患者。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五成人ITP二線治療促血小板生成素：①rhTPO:1.0ug/kg·d×14d，PLT≥100×109/L停藥。應用14天血小板不升高視為無效，應停用。②艾曲波帕：25mg/d,最大劑量75mg/d；維持PLT≥50×109/L，PLT≥100×109/L時減量，PLT≥200×109/L

時停藥。檢測肝功能。③羅米司亭：血小板生成素擬肽，以1ug/kg每周1次皮下注射開始，逐漸加量，最大劑量10ug/kg。最大劑量應用4周后血小板不升者視為無效，應停藥。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五2、利妥昔單抗：①375mg/m2每周1次靜脈滴注，共4次。一般在首次注射4-8周內起效。②小劑量100mg每周1次，共4次，起效時間長。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五3、脾切除適應癥：①糖皮質激素正規(guī)治療無效，病程遷延6個月以上；②潑尼松維持量>30mg者；③潑尼松有使用禁忌癥。對于脾切除無效或最初有效隨后復發(fā)的患者應進一步檢查是否存在副脾（證據等級1b）。禁忌證：①<2歲，②妊娠期，③不能耐受手術。療效：手術有效率70~90%，無效者對潑尼松的需要量也將減少。如有副脾，則影響療效。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五4、其他二線藥物治療：巰嘌呤環(huán)孢素A達那唑長春堿類咖啡酸第34頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五最新進展HP根除治療第35頁，共39頁，2022年，5月20日，10點40分，星期五第36頁，共39頁，2022年，