?；C換證申請表?；C換證申請表?；C換證申請表xxx公司危化證換證申請表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度危險化學品經(jīng)營許可證申請表新辦□延期□申請企業(yè)黃家寨加油站經(jīng)辦人朱明福聯(lián)系電話通訊地址大通縣寧張公路28公里處填寫日期2015年09月16日青海省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制填表說明一、本申請表由企業(yè)填寫，可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印文本，但“負責人簽字”必須由負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本表“企業(yè)名稱”是指依法設立的分支機構(gòu)。三、本申請表封面中，填寫申請企業(yè)“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱。四、本申請表“注冊地址”欄，填寫企業(yè)所在地行政區(qū)劃中的詳細地址。五、本申請表欄中的“企業(yè)類型”欄，依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字〔2011〕86號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請表申請經(jīng)營危險化學品范圍，填寫相應的申請內(nèi)容。七、如實填寫危險化學品貯罐區(qū)基本情況表?！八幁h(huán)境功能區(qū)”欄為依據(jù)區(qū)域的社會環(huán)境、社會功能、自然環(huán)境條件及環(huán)境自凈能力等確定和劃分的區(qū)域。八、如實填寫危險化學品倉庫區(qū)基本情況登記表。九、本申請表設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請表設置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應與本申請表的表格一致；申請企業(yè)在填寫申請表時，申請表封面不編制頁碼，其他頁編制申請表的自然頁碼。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱黃家寨加油站注冊地址大通縣寧張公路28公里處企業(yè)類型個體營業(yè)執(zhí)照號630聯(lián)系電話郵政編碼810100主要負責人朱明福從業(yè)人員數(shù)量6安全管理人員數(shù)量2經(jīng)營場所地址大通縣寧張公路28公里處產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□現(xiàn)場是否有危險化學品儲存是□否□儲存場所地址大通縣寧張公路28公里處產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□占地面積（平方米）所處區(qū)域化工集中區(qū)□非化工集中區(qū)□經(jīng)營類型劇毒化學品經(jīng)營□易制爆化學品經(jīng)營□一般?；方?jīng)營□加油站□撬裝式加油裝置點□成品油貿(mào)易□非藥品類易制毒化學品經(jīng)營□倉儲經(jīng)營□使用長輸管道輸送并經(jīng)營□分裝、充裝或混配后經(jīng)營□有儲存經(jīng)營□無儲存經(jīng)營□原經(jīng)營許可證編號原經(jīng)營許可證有效期主要負責人(簽名)：(單位蓋章)年月日申請經(jīng)營危險化學品范圍經(jīng)營一般危險化學品品名是否有儲存最大儲存量（噸）汽油有45柴油有51經(jīng)營非藥品類易制毒化學品倉儲經(jīng)營儲存方式（倉庫、儲罐）所儲存危險化學品危險性類別（品種）最大儲存量（噸）儲罐汽油45儲罐柴油51使用長輸管道輸送并經(jīng)營輸送品名管道材質(zhì)管道長度經(jīng)營劇毒化學品品名是否有儲存最大儲存量(噸)經(jīng)營易制爆化學品品名是否有儲存最大儲存量(噸)分（充）裝、混配后銷售品名最大儲存量(噸)所使用的危險化學品最大儲存量((噸)分裝混配規(guī)模(噸/年)危險化學品貯罐區(qū)基本情況登記表油罐區(qū)營業(yè)廳東側(cè)所處環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積108(個)4有80有序號容積(m3)貯存物質(zhì)最大貯量(t)物質(zhì)狀態(tài)進出料方式投用時間130柴油230汽油330汽油430柴油危險化學品重大危險源基本情況重大危險源級別重大危險源備案號構(gòu)成重大危險源各子單元名稱主要安全監(jiān)測監(jiān)控措施危險化學品倉庫區(qū)基本情況登記表倉庫區(qū)名稱在區(qū)域的位置所處環(huán)境功能區(qū)(個)相鄰庫房最小間距(m)危險化學品重大危險源基本情況重大危險源級別重大危險源備案號構(gòu)成重大危險源各子單元名稱主要安全監(jiān)測監(jiān)控措施《危險化學品經(jīng)營許可證》審查意見發(fā)證機關(guān)受理意見受理人簽名：日期：審查意見負責人簽名：日期：發(fā)證機關(guān)審批意見