代碼診療科目備注代碼診療科目備注□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素損傷專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□23.06其他□24.臨終關(guān)懷科□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重癥醫(yī)學科□30.醫(yī)學檢驗科□30.01臨床體液，血液專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□30.03臨床化學檢驗專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□30.05臨床細胞分子遺傳學專業(yè)□30.06其他□31.病理科□32.醫(yī)學影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□32.09介入放射學專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□32.11其他□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□50.17預防保健科專業(yè)□50.18其他□51.民族醫(yī)學科□51.01維吾爾醫(yī)學□51.02藏醫(yī)學□51.03蒙醫(yī)學□51.04彝醫(yī)學□51.05傣醫(yī)學□51.0其他□52.中西醫(yī)結(jié)合科無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項目：人員情況統(tǒng)計表職工總數(shù)：其XX生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士人員西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員口腔技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學徒一技之長研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教學教授副教授講師助教人員管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員其他高級職稱：中級職稱：人員工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員：

醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名錄序號科室姓名職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)證書名稱執(zhí)業(yè)證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍現(xiàn)注冊執(zhí)業(yè)地點備注注：藥師、技師不填寫注冊情況。

儀器設(shè)備情況統(tǒng)計表名稱數(shù)量名稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機大（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀型（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）儀（5）鈷一60治療機（16）血液透析機器（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備設(shè)（7）500mAX光機（18）PET備（8）800mAX光機（19）X刀（9）100mA以上X光機（20）超高速CT（UFCT）（10）r一照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量

上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（張）出診人次國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補助專項補助集資捐款貸款其它收入來源（萬元）經(jīng)常性撥款專款門診收藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他入分類（萬元）住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他支出基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理口后勤管理口財務(wù)管理口人事管理口其他

校驗期內(nèi)執(zhí)業(yè)登記項目、衛(wèi)生技術(shù)人員及大型醫(yī)用設(shè)備等變更情況表變更項目變更內(nèi)容備注機構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)地點（含門牌號）所有制形式機構(gòu)類別診療科目（含增設(shè)、注銷）床位（含牙椅）法人代表、主要負責人經(jīng)營性質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)科室大型醫(yī)用設(shè)備其他

校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門檢查、指導結(jié)果及整改情況表檢查日期檢查部門指導結(jié)果整改情況

校驗期內(nèi)醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）及衛(wèi)生技術(shù)人員行政處罰情況表時間醫(yī)療民事賠償（補償）案由處理結(jié)果行政處罰情況

提交材料及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交材料醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人（簽字）年月日上級主管部門簽署意見年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字：年月日

校驗結(jié)論登記事項醫(yī)療機構(gòu)名稱：年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》評審不合格未參加評審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準的名稱限期改正期間違反《辦法》、《細則》和《衛(wèi)健委實施〈醫(yī)療機構(gòu)管理辦法〉辦法》其他條款校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管處室領(lǐng)導意見：簽字：年月日分管委領(lǐng)導意見：簽字：年月日備注：

醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況檔案號校驗日期醫(yī)療機構(gòu)名稱辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：登記文件證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注

附表13醫(yī)療機構(gòu)登記備案項目申請書申請單位：（章）法定代表人：（章）（主要負責人）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日XX省衛(wèi)生和健康委員會制

外出健康體檢備案表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼聯(lián)系人、聯(lián)系電話邀請單位名稱體檢地點體檢時間受檢人數(shù)派出醫(yī)務(wù)人員數(shù)（附名單）體檢的項目體檢組織單位法人代表責任承諾內(nèi)容1.我單位如實提供備案申請材料；2.嚴格按照上述備案內(nèi)容開展外出健康體檢活動。法人簽字：醫(yī)療機構(gòu)蓋章：年月日參加外出健康體檢的醫(yī)務(wù)人員名單專業(yè)姓名技術(shù)職稱本人簽名

靜脈用藥調(diào)配中心設(shè)置申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱地址申請部門名稱聯(lián)系人郵政編碼聯(lián)系電話設(shè)置地點總面積（m2）調(diào)配設(shè)置部門門診調(diào)配有□無□住院調(diào)配有□無□急診調(diào)配有□無□其他調(diào)配有□無□擬承擔住院病人床位數(shù)（張）擬調(diào)配輸液總量（瓶、袋/年）人員情況負責人姓名專業(yè)技術(shù)職稱藥學專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)本科以上（人）5年以上調(diào)配（人）副高以上藥師（人）主管藥師（人）藥師（人）護理專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)本科以上（人）5年以上臨床（人）副高以上護師（人）主管護師（人）護士（人）儀器、設(shè)備生物安全柜數(shù)量（臺）型號生產(chǎn)企業(yè)水平層流凈化臺數(shù)量（臺）型號生產(chǎn)企業(yè)潔凈環(huán)境與條件采風口周圍30米內(nèi)易造成的污染源無□有□溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備和通風換氣設(shè)施無□有□溫度0C相對濕度％抗生素、危害藥品調(diào)配間與二次更衣室壓力差（帕）營養(yǎng)藥品調(diào)配間與二次更衣室壓力差（帕）各功能室凈化級別一次更衣室、洗衣潔具間是否達到十萬級標準是□否□二次更衣室是否達到萬級標準是□否□層流操作臺是否達到百級標準是□否□藥品儲存設(shè)置區(qū)域冷藏區(qū)域無□有□陰涼區(qū)域無□有□常溫區(qū)域無□有□二級庫面積（ｍ2）相對濕度％醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請意見法定代表人（簽字）年月日申請單位保證蓋章（簽字）年月日上級主管部門意見蓋章（簽字）年月日現(xiàn)場審核評估部門意見簽字：年月日省級衛(wèi)生健康行政部門審核意見審核人意見：簽字：年月日分管處室領(lǐng)導意見：簽字：年月日分管委領(lǐng)導核批：簽字：年月日

醫(yī)療美容服務(wù)項目申報表請在□中劃“√”申報單位：申報日期：申請美容外科項目級別：□一級□二級□三級□四級醫(yī)療美容項目主診醫(yī)師相關(guān)專業(yè)及工作年限美容外科1．一級項目（1）頭面部：□重唇修復術(shù)□招風耳矯正術(shù)□眉修整術(shù)□眉提升術(shù)□重瞼成形術(shù)□下瞼袋矯正術(shù)□內(nèi)眥成形術(shù)□隆鼻術(shù)□鼻尖成形術(shù)□隆鼻術(shù)后硅膠取出術(shù)□鼻小柱及鼻孔成形術(shù)□唇峰、薄唇增厚術(shù)□唇珠美容術(shù)□厚唇矯正術(shù)□酒窩成形術(shù)□唇系帶成形術(shù)□顳部填充術(shù)□隆頦術(shù)□頰脂肪墊去除術(shù)（2）乳房、軀干：□乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)□乳頭乳暈縮小術(shù)□脂肪抽吸術(shù)（吸脂量＜1000ml）（3）會陰部：□處女膜修補術(shù)□陰蒂肥大縮小術(shù)□小陰唇成形術(shù)（4）其他：□體表小腫瘤切除術(shù)□瘢痕切除縫合術(shù)□穿耳孔術(shù)□皮膚磨削術(shù)（面積不超過面部1/4）□酒渣鼻切割術(shù)□皮膚腫物切除術(shù)□腋臭手術(shù)□毛發(fā)移植術(shù)□自體脂肪注射移植術(shù)□皮膚擴張器技術(shù)□A型肉毒毒素美容注射二級項目頭面部：□隱耳矯正術(shù)□杯狀耳矯正術(shù)□耳畸形矯正術(shù)□菜花耳矯正術(shù)□駝峰鼻矯正術(shù)□鷹鉤鼻矯正術(shù)□鼻畸形矯正術(shù)□鼻翼缺損修復術(shù)□顳部除皺術(shù)□額部除皺術(shù)□內(nèi)窺鏡下除皺術(shù)□中面部除皺術(shù)（2）乳房及軀干：□隆乳術(shù)□乳房下垂矯正術(shù)□乳房液態(tài)填充物取出術(shù)□脂肪抽吸術(shù)（1000ml≤吸脂量＜2000ml）會陰部：□陰莖XX術(shù)□陰莖增大（增粗）術(shù)□陰道緊縮術(shù)3．三級項目（1）頭面部：□全顏面皮膚磨削術(shù)□全顏面及頜頸部除皺術(shù)□不良文飾修復術(shù)（2）乳房、軀干：□脂肪抽吸術(shù)（2000ml≤吸脂量＜5000ml）4．四級項目（1）頭面部：□顴骨降低術(shù)□下頜角肥大矯正術(shù)□上下頜骨其它成形術(shù)（2）乳房、軀干：□巨乳縮小術(shù)（乳房肥大+重度下垂）□腹壁成形術(shù)美容牙科項目（暫不分級）1．牙齒美容修復技術(shù)□牙齒形態(tài)修整□牙齒漂白□復合樹脂粘結(jié)修復□瓷貼面修復□嵌體修復□樁核冠修復□金屬烤瓷冠橋修復□全瓷冠修復□臨時冠修復□可摘局部義齒美容修復□全口義齒美容修復□即刻義齒美容修復□種植義齒美容修復□粘結(jié)固定橋美容修復□柔性義齦美容修復□隱形義齒美容修復□套筒冠義齒美容修復□覆蓋義齒美容修復牙周美容技術(shù)操作□潔治術(shù)□牙齦切除術(shù)□牙齦成形術(shù)□牙冠XX術(shù)□根尖復位瓣術(shù)□側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)□雙乳頭瓣移位術(shù)□冠向復位瓣術(shù)□自體游離齦瓣移植術(shù)□牙周引導組織再生術(shù)□牙槽骨修整術(shù)3．牙牙合畸形美容矯治□錯牙合畸形的診斷、分類和矯治設(shè)計□常見錯牙合畸形的矯治□正頜外科病例的正畸矯治□活動性矯治器矯治□功能性矯治器矯治□固定矯治器矯治美容皮膚科項目（暫不分級）1.無創(chuàng)治療項目□內(nèi)服、外用藥物美容治療□光療（紅光、藍光、紫外線等）治療痤瘡、色素性疾患及調(diào)節(jié)膚質(zhì)□紅外線治療□倒膜及面部護理治療痤瘡、色斑及調(diào)節(jié)膚質(zhì)□冷噴治療敏感性皮膚□藥物導入調(diào)節(jié)膚質(zhì)□藥?。ê簦┲委熋舾行云つw及調(diào)節(jié)膚質(zhì)□其他針對皮損或缺陷的無創(chuàng)治療2.有創(chuàng)治療項目（1）微創(chuàng)治療項目□物理治療：冷凍，電外科治療（高頻電治療，電解，電灼治療等），微波治療，粉刺擠壓，微針（Microneedle）治療，其他針對皮膚病損或缺陷的物理治療□抽吸、注射及填充：局封（相關(guān)藥物），硬化劑注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂與脂肪移植，其他針對皮損或缺陷的注射治療□化學剝脫□激光和其它光（電磁波）治療：□激光治療：包括除皺、消除皮膚松弛、脫毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮損，治療血管性疾病所致皮膚異常，治療皮膚增生物□強脈沖光（IPL）治療：包括除皺、消除皮膚松弛、脫毛、針對色素性皮損和血管性疾病所致皮膚異常的IPL治療，皮膚瘢痕IPL治療□其他光（電磁波）治療：射頻治療，超聲治療，光動力療法□其他針對皮損或缺陷的光療或激光治療（2）手術(shù)項目□皮膚腫物切除（美容目的）□拔甲術(shù)□刮除術(shù)□腋臭手術(shù)□足病修治術(shù)□酒渣鼻切割術(shù)□自體表皮移植術(shù)□毛發(fā)移植術(shù)□酒窩成形術(shù)□多汗癥治療□皮膚磨削□白癜風治療術(shù)（吸皰移植，相關(guān)細胞移植）美容中醫(yī)科項目（暫不分級）中藥內(nèi)服美容□中草藥內(nèi)服美容法治療□中成藥內(nèi)服美容法治療□中藥膳食美容法治療2．中藥外治美容技術(shù)?！踔兴幦芤和庥妹廊菁夹g(shù)濕敷、浸浴、足浴美容治療□中藥粉劑外用美容技術(shù)膜劑美容治療□中藥其他劑型美容治療□中藥浸膏外用美容治療□中藥紫外負離子噴霧美容治療□中藥超聲波透入美容治療□中藥直流電離子導入美容治療□中藥與其他現(xiàn)代儀器配合美容治療3．針灸美容技術(shù)□針刺技術(shù)：毫針術(shù)、三棱針術(shù)、皮膚針（梅花針）術(shù)、皮內(nèi)針術(shù)、火針術(shù)、電針術(shù)、水針（穴位注射）術(shù)、杵針術(shù)□灸術(shù)：艾炷灸、艾條灸、溫針灸、溫灸器灸?！跹ㄎ淮暖熜g(shù)□耳針術(shù)□拔罐術(shù)4．中醫(yī)推拿美容技術(shù)□頭面部美容經(jīng)穴按摩技術(shù)□軀體和四肢其它部位美容推拿技術(shù)□足部美容按摩術(shù)5．其他中醫(yī)美容技術(shù)□穴位埋線療法術(shù)□刮痧療法術(shù)□結(jié)扎法術(shù)注：美容外科項目的分級管理說明。1．可開展一級項目的機構(gòu)。（1）設(shè)有醫(yī)療美容科或整形外科的一級綜合醫(yī)院和門診部。（2）設(shè)有醫(yī)療美容科的診所。2．可開展一級、二級項目的機構(gòu)。（1）設(shè)有醫(yī)療美容科或整形外科的二級綜合醫(yī)院。（2）設(shè)有麻醉科及醫(yī)療美容科或整形外科的門診部。3．可開展一級、二級、三級項目的機構(gòu)。美容醫(yī)院。4．可開展一級、二級、三級、四級項目的機構(gòu)。（1）三級整形外科醫(yī)院。（2）設(shè)有醫(yī)療美容科或整形外科的三級綜合醫(yī)院。

計劃生育技術(shù)服務(wù)項目申報表請在□中劃“√”申報單位：申報日期：計劃生育技術(shù)服務(wù)項目主要器械和設(shè)備□計劃生育技術(shù)指導、咨詢和隨訪□避孕藥具服務(wù)□避孕和節(jié)育的醫(yī)學檢查□放置宮內(nèi)節(jié)育器□取出宮內(nèi)節(jié)育器□人工流產(chǎn)術(shù)□負壓吸引術(shù)□鉗刮術(shù)□米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)□其他□輸精管絕育術(shù)：□輸精管節(jié)育術(shù)□輸精管粘堵術(shù)□其它□輸卵管絕育術(shù)：□輸卵管粘堵術(shù)□腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)□其它□引產(chǎn)術(shù)：□利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)□水囊引產(chǎn)術(shù)□其它□軸精管復通術(shù)□輸卵管復通術(shù)□皮下埋植避孕術(shù)□左炔諾孕酮皮下埋植□其它□不育癥診治□計劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應診治□其它生殖保觸服務(wù)項目XX省醫(yī)療技術(shù)臨床應用備案表基本信息機構(gòu)名稱類別/等級聯(lián)系人聯(lián)系電話備案技術(shù)目錄技術(shù)類別序號技術(shù)名稱是否通過國家或省級衛(wèi)生健康行政部門組織的技術(shù)審核限制臨床應用醫(yī)療