附件3鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則二〇一一年十二月（管理組）鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性（125分）1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。（100分）核心制度知曉情況（20分）:抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病區(qū)負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分首診負(fù)責(zé)制（10分）抽查2個門診科室各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。查房制度（10分）：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病區(qū)，每個病區(qū)2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院7～10天左右病歷)，共查4份病歷，查看查房制度落實(shí)情況：入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房少于2次，發(fā)現(xiàn)1次扣1分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位（100分）疑難病例討論制度（10分）：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房疑難病例討論本2011年8、9、10月疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病房扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有中級以上醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分危重患者搶救制度（10分）：查看放射科、超聲診斷科等輔助科室的危重癥病人搶救預(yù)案?，F(xiàn)場檢查搶救室搶救設(shè)備、藥品的齊備情況：輔助科室無危重患者搶救預(yù)案的，每科室扣2分；搶救室無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分/科；輔助科室無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣2分/科會診制度（10分）：抽查內(nèi)、外、婦科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。了解常規(guī)會診流程，查看外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病區(qū)各1份運(yùn)行病歷中會診執(zhí)行情況：急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每次扣2分；常規(guī)會診未在48小時(shí)內(nèi)完成的每次扣2分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的，每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位（100分）術(shù)前討論制度（10分）：查看外科系統(tǒng)1個病區(qū)中等難度以上手術(shù)的運(yùn)行病歷2份。中等難度以上手術(shù)無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每次扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每項(xiàng)扣1分死亡病例討論制度（10分）：（1）(5分)通過病案檢索死亡病例，抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各一個科室，調(diào)閱住院一周以上的死亡病歷各1份：未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣分（2）(5分)查看內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病區(qū)的死亡病例討論本：病房無死亡病例討論記錄本的，每病房扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分交接班制度（10分）：查閱1個病區(qū)早交班情況：早交班無上級醫(yī)師參加的，扣2分；內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出的，扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1病區(qū)的交接班記錄本和病歷：無交接班本的，每病區(qū)扣3分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣1分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分2.開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理。

（25分）開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作（20分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制定科學(xué)、合理、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的工作計(jì)劃，定期發(fā)布質(zhì)控報(bào)告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。以上每項(xiàng)不合格，扣5分。組織實(shí)施臨床路徑相關(guān)工作（5分）（2分）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案，未建立的，扣2分；（2分）制定本機(jī)構(gòu)常見病種的臨床路徑。綜合醫(yī)院制定常見病種的臨床路徑數(shù)不少于4個，專科醫(yī)院不少于2個，不符合要求的，按實(shí)際制定數(shù)量占要求數(shù)量的比例扣分；（1分）抽查1個科室臨床路徑的實(shí)施情況。科室未成立臨床路徑管理實(shí)施小組、未制定具體實(shí)施計(jì)劃、常見病種臨床路徑入組率較低的，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分3.加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理（50分）加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強(qiáng)對各病區(qū)搶救室的管理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科學(xué)、合理、規(guī)范救治（35分）（8分）急診科（室）是否獨(dú)立設(shè)置，配置、布局流程是否合理；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(含復(fù)合傷、心跳驟停、創(chuàng)傷性休克、電擊傷、溺水等）和處理流程。每一項(xiàng)不合格扣2分（5分）隨機(jī)抽查2011年以來3個月的急診科醫(yī)師排班表，核實(shí)急診值班醫(yī)師是否為取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（查看執(zhí)業(yè)證書）、具有2年及以上工作經(jīng)歷的本院醫(yī)師，若為低年資醫(yī)師獨(dú)立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分（6分）現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制、急會診制度和心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分（6分）急診科必備的急救儀器設(shè)備（搶救車、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、洗胃機(jī)、簡易呼吸氣囊、吸引器、氣管插管全套、導(dǎo)尿包、產(chǎn)科箱、清創(chuàng)包、胸穿包、快速血糖檢測儀等）處于備用狀態(tài)（3分）；急救藥品管理（有定期的檢查、記錄、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況（3分）（6分）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲）、血庫和藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。每一個部門不符合要求扣2分（4分）搶救室有無完整的管理制度（工作制度、急救及特殊事件報(bào)告處理制度、各級各類人員崗位職責(zé)、急危重患者搶救記錄、年度培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄等）；搶救室的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；搶救室患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分3.加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理（50分）貫徹落實(shí)《輸血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）加強(qiáng)臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。（15分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的血液中心、血站，是否存在非法采供血現(xiàn)象，若存在非法采供血，本醫(yī)院此次質(zhì)量萬里行檢查不合格，不再檢查2-4項(xiàng)（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供血單位是否簽訂的正規(guī)用血合同；是否成立輸血管理委員會；要求工作制度健全、定期開展工作，有季度工作記錄、指導(dǎo)臨床用血。每項(xiàng)不合格扣1分（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定臨床用血管理工作制度：重點(diǎn)查看緊急用血應(yīng)急預(yù)案制度；臨床用血管理制度；血液儲存運(yùn)送發(fā)放制度；查看取血記錄（出發(fā)時(shí)間、保溫箱溫度、到達(dá)時(shí)間、用血時(shí)間）；醫(yī)療廢物處理制度。無相應(yīng)制度或制度不健全每項(xiàng)扣1分（7分）抽查2011年2月1日---2011年11月30日期間有輸血史的患者病歷5份（需涵蓋手術(shù)、非手術(shù)科室），具體檢查項(xiàng)目：醫(yī)患共同簽署完整的《輸血治療同意書》；輸血申請單是否填寫規(guī)范；申請用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)；輸血適應(yīng)證明確；輸血前相關(guān)檢查、輸血記錄是否完整；對有輸血反應(yīng)的病歷填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單并在病歷中記錄；一次用血、備血超過2000ml，履行報(bào)批手續(xù)、輸血后進(jìn)行評價(jià)等。不合格每項(xiàng)扣1分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則（二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（43分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分1.開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)。（6分）（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐步推動志愿者醫(yī)院服務(wù)工作開展的計(jì)劃，有初步的管理制度和工作機(jī)制，并已啟動相關(guān)工作。未開展的扣3分；（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)的工作計(jì)劃、管理制度和工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。未開展的扣3分。2.優(yōu)化門急診服務(wù)（14分）（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實(shí)施。無措施、預(yù)案的，扣6分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施的，扣4分；（5分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，能夠合理規(guī)劃患者流向，不符合要求的，扣5分；（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣3分。3.優(yōu)化入、出院服務(wù)。（12分）（6分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng),不符合要求的，扣3分;醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到患者入、出院時(shí)有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；（4分）患者的費(fèi)用結(jié)算等財(cái)務(wù)事項(xiàng),由財(cái)務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁╊A(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，以上要求1項(xiàng)不符合扣2分；（2分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時(shí)間不超過10分鐘，不符合要求扣2分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分4.檢查結(jié)果查詢服務(wù)。（11分）（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實(shí)施，扣5分；（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，未開展的，扣6分。（三）落實(shí)患者安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)重點(diǎn)科室建設(shè)。（90分）1.落實(shí)患者安全目標(biāo)。（80分）制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（12分）（2分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，無報(bào)告制度的，扣2分；（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告，查看過去2年的報(bào)告記錄，無記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分；（4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院2個職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣分；（3分）對全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，未做培訓(xùn)，扣3分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，每缺少1項(xiàng)，扣1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，扣2分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分1.落實(shí)患者安全目標(biāo)。（80分）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

（20分）（4分）建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），未建立相應(yīng)制度和程序的，扣4分；（4分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣4分；（6分）有創(chuàng)診療活動前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣3分；（6分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分。建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（13分）（3分）醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）（2分）建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）（4分）建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其它重要檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）以上每項(xiàng)缺少扣2分（4分）隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分1.落實(shí)患者安全目標(biāo)。（80分）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（20分）（6分）醫(yī)院建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度（檢查文件，缺少扣3分），抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分（6分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（抽查當(dāng)日1例手術(shù)的醫(yī)師、麻醉、護(hù)士檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分）（8分）抽查外科2個病房各2份術(shù)后運(yùn)行（歸檔）病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣2分）防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生（15分）：（8分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與措施（檢查文件，缺少1項(xiàng)扣4分）（4分）檢查床位使用率前2位的2個科室的落實(shí)情況，一個科室不合格扣2分（3分）檢查2011年1月以來護(hù)理部的監(jiān)管及記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣3分2.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，面向社會、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。（10分）（2分）應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，無“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，扣2分；（2分）有健全的院務(wù)公開制度，未建立健全相應(yīng)制度的，扣2分；（2分）具有至少2種以上的院務(wù)公開途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會等），少于2種的，扣2分；（2分）院務(wù)公開的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定的，扣2分；（2分）應(yīng)當(dāng)建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，未建立相應(yīng)制度的，扣2分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（四）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（62分）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，維護(hù)患者安全；建立手術(shù)分級管理制度，實(shí)施動態(tài)管理；加強(qiáng)對各種診療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。（62分）1、（5分）制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度：無制度扣5分2、（10分）建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案：無醫(yī)療技術(shù)檔案扣10分；檔案不健全扣5分5、（15分）建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄，無制度和手術(shù)分級目錄的扣15分。6、（7分）對本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理和動態(tài)管理，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案，未建立的扣分，未實(shí)行動態(tài)管理扣分。（根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度，按照四級的手術(shù)分級，對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并建立定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制）一級手術(shù)：過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)：過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)：過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)7、（10分）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施：無預(yù)案扣10分，未進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管扣5分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害事件未根據(jù)預(yù)案處置扣5分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（五）加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)臨床合理用藥（150分）1、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不健全的，扣5分。2、執(zhí)行《處方管理辦法》，落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。（54分）（7分）醫(yī)院有無貫徹衛(wèi)生部《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，制定有本機(jī)構(gòu)的處方集，無扣2分，確定本機(jī)構(gòu)基本藥品供應(yīng)目錄，未確定扣2分，有促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施，無扣3分.（24分）隨機(jī)抽查2011年4月1日-11月30日期間門診處方50張：處方是否符合處方標(biāo)準(zhǔn)、書寫是否符合規(guī)范，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》相關(guān)評價(jià)項(xiàng)目對處方進(jìn)行評價(jià)，不規(guī)范處方每張扣分，用藥不適宜處方每張扣1分，超常處方每張扣2分。（填寫門診處方點(diǎn)評評價(jià)表，附表1（10分）隨機(jī)抽查2011年“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”中10種藥品，是否做到一品兩規(guī)。不符合規(guī)定每種藥品扣2分。（8分）落實(shí)處方點(diǎn)評制度：查看醫(yī)院相關(guān)文件和記錄，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方是否進(jìn)行點(diǎn)評和干預(yù)，并采取相關(guān)處理措施。（無制度扣3分，發(fā)現(xiàn)問題未進(jìn)行有效干預(yù)扣5分）（5分）隨機(jī)詢問門診患者和住院患者，是否接受用藥交代及所用藥品的名稱和用法用量的知曉率，不符合規(guī)定每人次扣1分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分3、執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》的相關(guān)情況，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。（46分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（16分）（2分）醫(yī)院是否正式下發(fā)文件，明確院長為第一責(zé)任人，各部門有具體分工和工作進(jìn)度安排，各臨床科室有科學(xué)、合理、明確的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)。（5分）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理情況：有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物分級管理文件及抗菌藥物分級目錄；統(tǒng)一組織抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核，有對不同管理級別的抗菌藥物實(shí)施醫(yī)師處方權(quán)限認(rèn)定的相關(guān)文件及資料；現(xiàn)場抽查病歷，考察抗菌藥物分級管理臨床應(yīng)用情況。（3分）限定抗菌藥物品種（應(yīng)不超過35種），抗菌藥物品種設(shè)置科學(xué)合理，嚴(yán)格執(zhí)行一品兩規(guī)，有目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購管理規(guī)范。（3分）抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評工作開展及管理相關(guān)信息公示情況：建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度，開展處方點(diǎn)評工作，點(diǎn)評工作有記錄，并對點(diǎn)評中存在的不合理問題進(jìn)行有效干預(yù)，措施得當(dāng)、有力。（3分）定期公示全院使用率和使用金額前10位的抗菌藥物品種及全院不合理用藥醫(yī)師名單，并有相應(yīng)處理意見，制定相應(yīng)的管理或應(yīng)對措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（20分）隨機(jī)抽取2011年度本醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病歷50份，填寫《住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表（見附表2）》進(jìn)行住院患者抗菌抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度的測算。此兩項(xiàng)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者扣8分。（住院患者抗菌藥物使用率≤60%、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD）隨機(jī)抽取門診處方50張（項(xiàng)），進(jìn)行門診抗菌藥物使用率測算，門診處方使用率＞20%扣4分。清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（10分）隨機(jī)抽取本年度清潔手術(shù)（I類切口）病歷20份，進(jìn)行清潔手術(shù)使用抗菌藥物比例（≤30%，3分）、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（≥90%，2分）、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率（≥90%，2分）、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（≥90%，2分）、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況調(diào)查（≥90%，1分）（附表3）鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分4、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其它特殊藥品管理。（35分）（5分）檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄，1項(xiàng)不符合規(guī)定扣2分。（5分）檢查藥房麻醉藥品與第一類精神藥品的“五?！惫芾?，不符合規(guī)定扣5分。（5分）檢查病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點(diǎn)檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施），不符合規(guī)定扣5分。（12分）抽查20份本年度麻醉藥品和第一類精神藥品處方，檢查處方開具的合理性，重點(diǎn)為適應(yīng)癥選擇和處方劑量，1處不合格扣1分。（3分）對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，有培訓(xùn)和資格認(rèn)可的文件。不符合要求扣3分（5分）檢查藥房和病區(qū)，特殊藥品是否有警示標(biāo)志，未設(shè)置警示標(biāo)志的，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。5、執(zhí)行《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，培養(yǎng)臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用。（10分）（3分）結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，有效建立臨床藥師制，有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師、有臨床藥師工作及管理制度，明確臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)。（3分）臨床藥師在臨床藥物治療工作中起到積極作用，提高臨床合理用藥水平。（4分）臨床藥師應(yīng)為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服務(wù)，對住院患者進(jìn)行用藥教育，為門診患者提供合理用藥咨詢服務(wù)。查看相關(guān)工作記錄。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容及分值檢查方法扣分依據(jù)實(shí)得分（六）加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。（130分）1.醫(yī)院加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（10分）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)（4分）。醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（1分）；領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要（分），至少包括人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門（分）；根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時(shí)召開會議，聽取工作匯報(bào)，研究改進(jìn)措施（1分）；院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房（分），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（分）。查閱2011年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況制定并落實(shí)工作方案（3分）。醫(yī)院有切合實(shí)際、具有可操作性的工作方案（1分）；工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施（1分）；醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施（1分）。查閱工作方案、查閱有關(guān)文件

制定并落實(shí)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度（3分）。醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃（分）；有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定（1分）；有培訓(xùn)的實(shí)施記錄（分）。查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄；護(hù)理管理人員、新護(hù)士、?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)制度少一項(xiàng)各扣分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容及分值檢查方法扣分依據(jù)實(shí)得分2.貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理（38分）建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)（3分）。制定本年度護(hù)理工作計(jì)劃（1分）；護(hù)理部分工合理、職責(zé)明確（1分）；護(hù)理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核（1分）；

抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工、計(jì)劃的情況。

建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)（5分）。醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度（2分）；常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn),、各類疾病護(hù)理常規(guī)（3分）。隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和規(guī)范。發(fā)現(xiàn)一處扣一分，扣完為止。

制定護(hù)士的分層管理制度，體現(xiàn)能級對應(yīng)（2分）。根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士分層管理（分）；護(hù)士分層管理，每一個護(hù)士均對工作負(fù)責(zé)，依法執(zhí)業(yè)（分）；對每一層級均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)（分）；對護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級要求進(jìn)行（分）。

建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理（2分）。制定各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程（1分）；制定各級各類護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（1分）。抽查護(hù)士長、護(hù)士各1人掌握崗位職責(zé)情況。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容及分值檢查方法扣分依據(jù)實(shí)得分2.貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理（38分）建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護(hù)士工作積極性（8分）?？冃Э己藗?cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，包括：護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等（4分）；將績效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、獎勵評優(yōu)等結(jié)合（2分）；充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬（2分）。查閱績效考核制度或方案、責(zé)任制整體護(hù)理要求；詢問不同級別護(hù)士對績效考核的滿意程度全院護(hù)士薪酬分配合理（4分）工作崗位分配合理（2分）；同工同酬（2分）。查看2011年3—7月護(hù)士工資、獎金情況一覽表。

根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)（6分）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%（3分）；全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥:1（3分）；

查閱護(hù)理人力資源配置方案，各科室的護(hù)士配置。

合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要（8分）。護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況（2分）；護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配（3分）；有機(jī)動護(hù)士人力資源庫或應(yīng)急護(hù)理小組，并能夠在應(yīng)急時(shí)期進(jìn)行調(diào)配（3分）。查看護(hù)士崗位設(shè)置及分布；查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動或應(yīng)急護(hù)士名單。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則要求檢查內(nèi)容及分值檢查方法扣分依據(jù)實(shí)得分3.病房實(shí)施護(hù)士對患者的責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)（52分）公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目（4分）。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合科室專科實(shí)際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵（2分）；將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示（2分）。實(shí)地查看1個病房的有關(guān)情況改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式（10分）。病房實(shí)行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士合理分工（2分）；責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰（1分），分工實(shí)現(xiàn)扁平化（1分）；每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個（2分）；護(hù)士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿（2分）；保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力（2分）。抽查病房的護(hù)士長和護(hù)士各1名，了解其對責(zé)任制分工方式的掌握情況，并查看護(hù)士排班表；

全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)（34分）。責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察（1分）、基礎(chǔ)護(hù)理（1分）、治療（1分）、康復(fù)和健康指導(dǎo)（1分）等；根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護(hù)理服務(wù)（4分）；責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息：（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（3分）；（2）主要診斷（3分）；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（4分）；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（4分）；（5）主要護(hù)理問題及護(hù)理措施（4分）；（6）病情變化的觀察重點(diǎn)（4分）?；颊叩淖o(hù)理級別和病情、自理能力相符（4分）；抽查1個病房（婦產(chǎn)醫(yī)院檢查新生兒科），請1個責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程。其中，口腔科護(hù)士應(yīng)熟練掌握四手規(guī)范化操作流程，做好口腔預(yù)防保健宣傳；腫瘤科護(hù)士應(yīng)為患者提供心理、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、放化療治療的護(hù)理；婦產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)按照孕產(chǎn)期護(hù)理常規(guī)，為產(chǎn)婦和新生兒提供以家庭為中心的護(hù)理。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容及分值檢查方法扣分依據(jù)實(shí)得分

不斷提高患者滿意度（4分）?；颊咧獣宰约旱呢?zé)任護(hù)士，對責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意（1分）；定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查（1分）；根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進(jìn)的措施（1分）；對患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理（1分）。隨機(jī)詢問2名患者；查閱2011年3月-7月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)。查閱投訴的調(diào)查處理記錄。4.加強(qiáng)對危重癥患者的護(hù)理。主要檢查急診搶救、留觀室。（20分）危重癥護(hù)理管理（4分）。

護(hù)士能熟練掌握常見危重癥護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)（2分）；

護(hù)士能掌握并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染措施，并能與患者進(jìn)行溝通及心理護(hù)理（2分）。抽查1名護(hù)士對所負(fù)責(zé)患者的護(hù)理情況和常規(guī)技術(shù)、醫(yī)院感染控制措施的掌握情況。不合格扣4分。急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)（8分）。發(fā)現(xiàn)一處不合格，扣2分。急診留觀室護(hù)士能規(guī)范地實(shí)施對患者的安全管理、病情觀察和治療工作（4分）。抽查1名急診留觀室護(hù)士對患者的護(hù)理情況，發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分。

抗腫瘤藥物安全管理（4分）

有完整的抗腫瘤藥物防護(hù)管理制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（1分）

護(hù)士掌握抗腫瘤藥物給藥方法和藥物滲漏處理的情況。（2分）

有藥物滲漏后上報(bào)制度和記錄。（1分）一處不合格扣1分。

5.醫(yī)院完善支持保障系統(tǒng)，服務(wù)于臨床一線（10分）.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù)（4分）；

不合格扣4分；.患者陪檢、送標(biāo)本等不需護(hù)士負(fù)責(zé)。（3分）不符合要求扣3分；.醫(yī)院補(bǔ)充護(hù)理輔助用具，方便臨床使用（3分）。不符合要求扣3分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（七）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染（130分）1.建立醫(yī)院感染管理組織（4分）有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要。未設(shè)立各扣1分。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員經(jīng)過市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。未經(jīng)培訓(xùn)扣2分。2.醫(yī)院依據(jù)國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等要求，結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度。（9分）醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院消毒隔離制度重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度、職業(yè)暴露處理流程醫(yī)療廢物管理制度無制度不得分，不切合實(shí)際扣分。3.應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（3分）查閱資料。一處不符合要求扣1分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分4.一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械的管理規(guī)范（消毒藥械：生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證[進(jìn)口產(chǎn)品除外]、產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件；一次性使用醫(yī)療器械、器具：生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證[進(jìn)口產(chǎn)品除外]、產(chǎn)品注冊證、經(jīng)營許可證）。（4分）醫(yī)院感染控制專（兼）職人員應(yīng)對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證件進(jìn)行審核,無審核記錄扣1分。一項(xiàng)不合格扣1分。5.貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生部有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等。（5分）=1\*GB3①醫(yī)院感染管理辦法；=2\*GB3②消毒技術(shù)規(guī)范；=3\*GB3③內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（開設(shè)此診療科室必備）；=4\*GB3④醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（開設(shè)此診療科室必備）；=5\*GB3⑤醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法；=6\*GB3⑥醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范；醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；=7\*GB3⑦醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范；第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)；=8\*GB3⑧醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范；=9\*GB3⑨消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可規(guī)定；消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價(jià)規(guī)定；醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范；=10\*GB3⑩多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。現(xiàn)場查閱，少一種扣分。6.依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，消毒、滅菌等各項(xiàng)監(jiān)測工作(對不能開展生物監(jiān)測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委托轄區(qū)內(nèi)CDC或二級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測)。檢驗(yàn)報(bào)告單填寫規(guī)范。（5分）重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測（1次/季）。浸泡診療器械、器具的化學(xué)消毒劑使用中化學(xué)濃度監(jiān)測(1次/日)；消毒劑生物監(jiān)測(1次/季)；滅菌劑生物監(jiān)測(1次/月)。滅菌器生物監(jiān)測(1次/周)；外來器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。查看檢測記錄，未檢測不得分,缺一項(xiàng)扣1分。檢驗(yàn)報(bào)告單填寫不規(guī)范每一類扣1分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分7.全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)查閱資料（年度培訓(xùn)計(jì)劃、講稿、簽到表、考核、總結(jié)），未培訓(xùn)不得分；一處不符合要求扣1分?，F(xiàn)場考核5名醫(yī)務(wù)人員對MRSA預(yù)防與控制措施醫(yī)院感染知識掌握情況。一人回答不正確扣1分。抽查2011年3月-12月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況8.重點(diǎn)部門管理（90分）手術(shù)室管理（20分）醫(yī)院感染管理制度和預(yù)防控制措施。2分）無制度和措施扣2分，一個不完善扣1分。手術(shù)器具及物品須一人一用一滅菌，在有效期內(nèi)使用。各類滅菌包均由消毒供應(yīng)室供應(yīng)（不得有自備包）。（8分）現(xiàn)場抽查大、中手術(shù)器械滅菌包各1件。觀察器械包的的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求每個扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗情況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不符合每個扣2分。麻醉用具定期清潔、消毒。（5分）可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易復(fù)蘇器一人一用一消毒。現(xiàn)場查看，一項(xiàng)做不到扣1分。一次性使用醫(yī)療器具不得重復(fù)使用。（4分）核準(zhǔn)重復(fù)使用不得分。醫(yī)療廢物的處置應(yīng)當(dāng)規(guī)范。（1分）分類放置，交接有記錄，不合格扣1分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分產(chǎn)房管理（12分）檢查本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。（2分）無制度和措施扣2分，一個不完善扣1分。布局合理、區(qū)域劃分、人物流向符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求，區(qū)域間有實(shí)際隔斷，標(biāo)志明確，須分設(shè)隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。（2分）現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分。有合適的手衛(wèi)生設(shè)施。（2分）=1\*GB3①應(yīng)當(dāng)具備足夠的非接觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分。②現(xiàn)場觀察2名醫(yī)務(wù)人員外科刷手、操作后的手衛(wèi)生，1人不合格扣分。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品。（2分）現(xiàn)場查看防護(hù)用品（護(hù)目鏡、防滲透服等），一處不符合要求扣1分；工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施并及時(shí)報(bào)告，不符合要求扣1分。診療器械、器具、用品的使用管理。（2分）=1\*GB3①產(chǎn)床的清潔、消毒，不合格扣1分。②喉鏡、簡易復(fù)蘇器、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣1分。③新生兒被服消毒滅菌符合要求，不合格扣1分。④抽查1個產(chǎn)科包，觀察包的外包裝、標(biāo)識等是否合格。孕婦產(chǎn)前，須做抗－HIV、抗－HCV、HBsAg等檢測，急產(chǎn)按感染病人對待。（2分）現(xiàn)場查看（看病歷及檢驗(yàn)報(bào)告）1例未檢測扣1分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分內(nèi)鏡管理。（16分）消毒內(nèi)鏡、滅菌內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》要求消毒內(nèi)鏡、滅菌內(nèi)鏡設(shè)施、設(shè)備配置應(yīng)當(dāng)符合《規(guī)范》要求。（5分）現(xiàn)場查看。清洗消毒、滅菌流程符合要求。（2分）現(xiàn)場查看手工清洗、消毒、包裝、滅菌質(zhì)量（滅菌內(nèi)鏡、活檢鉗）（4分）抽查腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1個，查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，一處不合格扣1分。檢查活檢鉗滅菌方法與質(zhì)量，不合格扣2分。清洗消毒人員的防護(hù)用品與使用方法是否正確（3分）現(xiàn)場查看，防護(hù)用品一處不符合要求扣1分；使用方法一處不正確扣1分。內(nèi)鏡清洗消毒登記詳實(shí)（2分）查閱清洗消毒登記本，無登記本扣2分；雖有登記本，但記錄不規(guī)范，1處扣1分。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分口腔科管理。（12分）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒管理考評標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院感染管理制度健全和預(yù)防控制措施（本科室）。（1分）無制度和措施扣1分，一項(xiàng)不完善扣分，提問1名醫(yī)師口腔診療中有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識。做好職業(yè)安全防護(hù)（2分）口腔清洗、滅菌間的合理；設(shè)施、設(shè)備配備齊全（3分）一項(xiàng)做不到扣1分診療器械處理規(guī)范（2分）做不到不得分，一件不合格扣1分一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用（2分）核準(zhǔn)重復(fù)使用不得分。開展各項(xiàng)規(guī)范性監(jiān)測（2分）查看滅菌器的各項(xiàng)監(jiān)測記錄（物理、化學(xué)、生物）無記錄不得分，缺一項(xiàng)扣分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分消毒供應(yīng)室管理（30分）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，一級醫(yī)院須設(shè)立消毒供應(yīng)室。如未設(shè)立，扣30分，本項(xiàng)不再檢查。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)消毒供應(yīng)中心的規(guī)模及工作量，合理配置清洗、消毒、滅菌設(shè)備及配套設(shè)施（應(yīng)配有下收下送物品器具及清裝置、手工清洗槽及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、溫?zé)崴?、超聲清洗裝置、蒸餾水及配套設(shè)施、烘干機(jī)；壓力蒸汽滅菌器、無菌物品存放柜、個人防護(hù)用具等）（10分）現(xiàn)場查看，缺一項(xiàng)扣1分供應(yīng)各科室有效期內(nèi)、標(biāo)識規(guī)范的可復(fù)用無菌診療器械、器具及一次性使用醫(yī)療用品（8分）現(xiàn)場抽查無菌診療物品，一件不合格扣2分診療器械須由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理。（6分）現(xiàn)場查看，科室有自備包的不得分。執(zhí)行《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范，做好質(zhì)量檢測，記錄齊全（6分）查看質(zhì)量檢測記錄，一處記錄不規(guī)范扣2分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（八）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。（50分）1.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。（50分）（10分）建立安全管理責(zé)任制，醫(yī)院法人是實(shí)驗(yàn)室安全第一責(zé)任人，主管院長及實(shí)驗(yàn)室主任具體負(fù)責(zé)；設(shè)有安全委員會，職責(zé)明確，委員會成員是由醫(yī)院法人、檢驗(yàn)科主任、感染控制人員、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、臨床科室等相關(guān)人員組成,上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣4分；（10分）建立生物安全管理制度，包括：①實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度；②感染性材料管理制度；③實(shí)驗(yàn)室人員健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤生物安全管理及實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)和考核制度；⑥意外事件處理與報(bào)告制度；⑦實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度,缺少1項(xiàng)制度扣分；（10分）建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理制度，要有具體措施：按時(shí)參加鄭州市臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評。檢驗(yàn)試劑必須有國家批準(zhǔn)文號，在有效期內(nèi)使用，檢驗(yàn)報(bào)告單項(xiàng)目齊全、填寫規(guī)范）；核查是否超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗(yàn)工作，以上每項(xiàng)不合格扣5分。（10分）配備適量個人防護(hù)裝備和用品，如手套、防護(hù)服、實(shí)驗(yàn)用鞋、口罩、帽子等，防火和生物安全設(shè)備的配備應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)活動的生物安全需要，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣4分；（10分）建立實(shí)驗(yàn)室人員健康管理檔案，定期組織開展實(shí)驗(yàn)人員相關(guān)生物安全培訓(xùn)，檢驗(yàn)人員必須擁有檢驗(yàn)資格證書方能上崗，并實(shí)行考核合格上崗制度；對從事實(shí)驗(yàn)室工作的人員定期健康體檢，必要時(shí)進(jìn)行免疫接種，并有相應(yīng)記錄，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分；重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（九）嚴(yán)格執(zhí)行放射診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)放射防護(hù)工作。（30分）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)；應(yīng)配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)；病人的安全防護(hù)。（11分）查閱單位有關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置的文件，放射衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)人員責(zé)任分工和工作要求的具體內(nèi)容文件，會議記錄等，以上每項(xiàng)不合格扣2分；無病人安全防護(hù)（現(xiàn)場查看）扣5分。2.《放射診療許可證》持證情況；職防所每年一度放射檢測相關(guān)材料。（7分）未辦理《放射診療許可證》扣5分，未有職防所每年一度檢測相關(guān)資料扣2分。3.按照規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查和個人劑量檢測，建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。檔案應(yīng)包括：1.所在放射診療工作場所的檢測結(jié)果；2.職業(yè)健康檢查結(jié)果；3.個人劑量檢測結(jié)果；4.放射性疾病診療情況；5.教育培訓(xùn)情況。（12分）抽查放射工作人員健康監(jiān)護(hù)檔案。（1）未建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案（2）未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查、個人劑量檢測（或檢測未連續(xù)）。（3）檢查結(jié)果不適應(yīng)從事放射診療工作而未調(diào)離工作崗位。（4）未按規(guī)定進(jìn)行個人劑量檢測或檢測結(jié)果超過國家標(biāo)準(zhǔn)而未采取措施。以上每項(xiàng)不合格扣3分鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（十）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。(65分）1.堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立帳外賬和“小金庫”。（25分）（12分）是否有違反國家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，發(fā)現(xiàn)1處扣12分；《衛(wèi)生部印發(fā)<關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定>的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]410號)中規(guī)定的財(cái)務(wù)部門14項(xiàng)主要職能是否落實(shí)，醫(yī)院所有收支是否納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未納入扣3分；（設(shè)有專職物價(jià)管理人員不扣分）（8分）按照《會計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》及國家有關(guān)規(guī)定設(shè)置會計(jì)科目，建立賬薄，進(jìn)行會計(jì)核算，編制會計(jì)報(bào)表，1項(xiàng)做不到的扣5分；財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配備到位，做不到扣3分。（5分）是否建立禁止設(shè)立賬外賬、小金庫的管理制度，有無定期檢查記錄。無管理制度扣1分，無檢查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)設(shè)立賬外賬、小金庫，扣3分；禁止瞞報(bào)收入、虛列支出行為，查出1次扣2分。2.建立科學(xué)決策機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。（15分）（5分）按照《會計(jì)法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（1998年）和《醫(yī)院會計(jì)制度》（1998年）(公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（2011年）、《醫(yī)院會計(jì)制度》（2011年））建立了相應(yīng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)院會計(jì)管理制度、收費(fèi)與退費(fèi)的管理制度以及相應(yīng)的崗位責(zé)任制，缺1項(xiàng)扣1分；（3分）是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的要求，建立了本單位的財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制制度并落實(shí)，無制度扣3分；有制度但落實(shí)不到位的扣1分。（4分）是否建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度并落實(shí)，無制度扣4分，制度落實(shí)不到位扣2分；（3分）是否建立經(jīng)費(fèi)審批制度（2分），是否實(shí)行院長一支筆審批或授權(quán)審批（1分）。鄭州市一級醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”暨“三好一滿意”活動考核評價(jià)細(xì)則重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分3.加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。（10分）（3分）是否建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)收支預(yù)算制度，檢查制度執(zhí)行情況。未建立制度扣2分，制度落實(shí)不到位扣1分；（5分）是否按照國家統(tǒng)一的政府采購目錄進(jìn)行采購（3分），是否建立目錄外的藥品、耗材、設(shè)備、物資、勞務(wù)的采購管理制度（2分）；（2分）是否建立成本核算制度，并通過實(shí)施成本核算取得成本控制效果。未建立制度扣1分，成本控制效果不明顯扣1分。4.加強(qiáng)綜合績效考核，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（5分)(3分）薪酬分配的原則、標(biāo)準(zhǔn)、程序是否公開透明，是否體現(xiàn)了按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學(xué)、詳實(shí)、可操作的薪酬分配考核指標(biāo)。1項(xiàng)未做到扣分；(2分）獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則；臨床科室的開單檢查收入不得計(jì)入本科收入進(jìn)行獎金分配。1