2016年3月跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施2016年3月跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施2016年3月跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施xxx公司2016年3月跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施一、跌倒護(hù)理事件針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作工作流程，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病人安全管理措施，是呼吸內(nèi)科全體護(hù)理工作者的重要工作內(nèi)容。2016年3月發(fā)生一例高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒事件，病人李世均男性、78歲，無陪護(hù)。在2016年3月7日17時(shí)30分發(fā)生跌倒事件，病人坐椅上頭昏跌倒，責(zé)任（值班）護(hù)士及時(shí)進(jìn)行了緊急處理，立即通知護(hù)士長、科主任及值班醫(yī)生，詢問病員情況并檢查生命體征，醫(yī)生查體后立即安排頭部CT檢查和足踝X光檢查，檢查示足踝骨折，與病人及家屬溝通后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。針對(duì)此次事件科室召開全科護(hù)士會(huì)，討論分析原因，減少類似跌倒事件的發(fā)生。二、處理流程二、跌倒原因分析高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒原因主要包括病人及家屬、個(gè)人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面的因素。1、病人及家屬方面：患者體質(zhì)較差、行為能力不完全具備；患者及家屬對(duì)跌倒的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足合理；家屬看護(hù)不足，非24小時(shí)的專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士未正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；護(hù)士宣教不到位；護(hù)士對(duì)本班次重點(diǎn)病人不熟悉，缺乏相應(yīng)預(yù)見性，巡視不到位；對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)缺乏。3、護(hù)理工作管理方面：缺乏規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評(píng)估不足；護(hù)理部、護(hù)士長對(duì)護(hù)士培訓(xùn)不足且缺乏持續(xù)性；護(hù)理部、護(hù)士長檢查督導(dǎo)力度不夠。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：防滑地面考慮不足；無防跌倒警示標(biāo)識(shí)；配套設(shè)施不合理。三、跌倒整改措施依據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒原因，主要從病人及家屬、個(gè)人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面研究解決與應(yīng)對(duì)措施。1、病人及家屬方面：針對(duì)體質(zhì)較差、行為能力不完全具備的患者，加強(qiáng)；對(duì)患者及家屬對(duì)跌倒預(yù)防的宣教，提高危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)；高危病人24小時(shí)專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行防跌倒宣教；護(hù)士加強(qiáng)對(duì)本班次重點(diǎn)病人了解，提前預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)巡視；對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)進(jìn)行護(hù)工的相關(guān)培訓(xùn)。3、護(hù)理工作管理方面：建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評(píng)估，設(shè)置明顯的高危警示標(biāo)識(shí)；護(hù)理部、護(hù)士長對(duì)護(hù)士開展持續(xù)性培訓(xùn)；護(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：在房間、衛(wèi)生間、通道等位置設(shè)置扶手，為患者提供環(huán)境設(shè)施保