用藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件的原因分析及管理對(duì)策【摘要】目的對(duì)策。方法：201911-2020430良事件20例進(jìn)行分析，找出護(hù)理不良事件產(chǎn)生的原因，并制定管理對(duì)策。統(tǒng)計(jì)202051-930結(jié)果：發(fā)生用藥錯(cuò)誤的科室包括五官科病區(qū)、內(nèi)科一病區(qū)、內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)、外科二病區(qū)、兒8：00-16：00良事件發(fā)生率明顯低于管理前，有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：根據(jù)不良事件產(chǎn)生原因制定各科室針對(duì)性預(yù)防管理措施，才能有效控制護(hù)理不良事件發(fā)生。【關(guān)鍵詞】用藥錯(cuò)誤；護(hù)理不良事件；原因；管理對(duì)策；工作量也不斷上升，使護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)很重[1]。有些護(hù)理人員產(chǎn)生厭煩情緒，藥安全，都會(huì)使護(hù)理人員在臨床用藥時(shí)發(fā)生用藥錯(cuò)誤，引起不良事件[2]。本文對(duì)20資料與方法一般資料201911-2020430200.08-7（3.5±1.2）年；護(hù)9110317治療室2例，病室18例。方法分析用藥不良事件產(chǎn)生的原因發(fā)放藥物，核對(duì)信息卻未明確指導(dǎo)用藥。發(fā)放藥物時(shí)發(fā)放錯(cuò)誤，包括同一患者不同日藥物，或不同患者的藥物。發(fā)放藥物只核對(duì)一包，未全部核對(duì)，發(fā)放錯(cuò)誤。將鄰病床藥物同時(shí)取出，未及時(shí)輸液，再次輸液時(shí)未核對(duì)信息，發(fā)生用藥錯(cuò)誤。霧化治療未核對(duì)信息，將藥房發(fā)放錯(cuò)誤藥物用于治療。輸液時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，加藥錯(cuò)誤。藥房發(fā)藥后，責(zé)任護(hù)士未再次指導(dǎo)用藥注意事項(xiàng)。藥物不同劑量配制錯(cuò)誤。交接班時(shí)，未按醫(yī)囑核對(duì)信息，抗生素輸注錯(cuò)誤?？诜幇l(fā)放錯(cuò)誤小夜班發(fā)放口服藥，未仔細(xì)核對(duì)，發(fā)放錯(cuò)誤。大夜班發(fā)放藥物錯(cuò)誤。輸液口頭核對(duì)后，輸錯(cuò)藥物。同時(shí)泵入多組液體，續(xù)藥出錯(cuò)。管理對(duì)策加強(qiáng)法律法規(guī)和安全意識(shí)培訓(xùn)。定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、護(hù)持用藥查對(duì)制度，對(duì)患者提供用藥指導(dǎo)。做好醫(yī)囑核對(duì)工作。根據(jù)及時(shí)性、安全性原則，根據(jù)醫(yī)囑核對(duì)患者用確執(zhí)行。落實(shí)工作責(zé)任制。完善工作責(zé)任制，明確分工，每一環(huán)節(jié)都可明確責(zé)理人員在崗，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并應(yīng)對(duì)。加強(qiáng)藥品保管和使用。特殊保管或使用要求藥品，要列成明細(xì)在護(hù)士書，由護(hù)士長(zhǎng)保管。時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。護(hù)士長(zhǎng)日常管理工作中，既要加強(qiáng)護(hù)理人員管理，對(duì)指導(dǎo)改正。對(duì)科室藥品要加強(qiáng)儲(chǔ)備管理，保證藥品正確保管、發(fā)放和使用[3]。觀察指標(biāo)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比[4]。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS20.0（n/）表示，2檢驗(yàn)，＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果分析用藥錯(cuò)誤基本信息8：00-16：00較管理前后護(hù)理不良事件發(fā)生率制定管理對(duì)策后，護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯低于管理前，有顯著差異（P＜0.05），見表1。表1：比較管理前后護(hù)理不良事件發(fā)生率組 時(shí)間 用藥錯(cuò)誤不良事件（例）別管管201911-202020理前430管 2020年5月1日-9月30 0理后 日χχ21.05262P ＜0.05討論護(hù)士工作內(nèi)容是遵醫(yī)囑為患者用藥、護(hù)理，用藥治療時(shí)，很多環(huán)節(jié)疏忽都會(huì)出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。根據(jù)本文對(duì)我院發(fā)生護(hù)理不良事件20通過提高護(hù)理人員安全意識(shí)，明確崗位職責(zé)，觀察不良反應(yīng)，做好藥品管理等干預(yù)，才能使護(hù)理人員用藥及時(shí)、準(zhǔn)確，減少用藥錯(cuò)誤發(fā)生[5]。綜上所述，根據(jù)不良事件產(chǎn)生原因制定各科室針對(duì)性預(yù)防管理措施，才能有效控制護(hù)理不良事件發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】溫小鳳.護(hù)理不良事件現(xiàn)狀分析與對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（1）：196-197.趙永紅.年輕護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件的歸因分析及管理策略研究[J].醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（46）：1.徐淑麗，陳桂芝，張克良，等.151[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2019，22（1）：99-10