流行病學(xué)家和非O

新生兒疾病檢查能不能很好地把區(qū)別開來？O

這些檢查的重復(fù)性好不好？O

這些檢查貴不貴？O

這些檢查是不是真的可以改善患者的預(yù)后？3目標O篩檢？O

如何評價一個篩檢試驗？O

如何評價篩檢試驗用到人群中的效果?5內(nèi)容O

概述O

篩檢試驗的評價O

篩檢效果評價O

篩檢的偏倚What

is

screening?A

normal

individual

iswhoasnotbeensuficiently

examined.-Anonymous78一、定義O

篩檢（screening）：運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能無病者鑒別開來。9O篩檢（screening）：運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能無病者鑒別開來。一、定義10O篩檢（screening）：運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能無病者鑒別開來。一、定義一、定義O篩檢（screening）：運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能無病者鑒別開來。篩檢不是

！11篩檢試驗流程圖解接受篩檢的人群定期再篩檢定期再篩檢O⊕O⊕O⊕⊕⊕O⊕OOO⊕O

O⊕OOO⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕篩檢方法⊕

各種患病或具備⊕未患病或不具備圖例：O篩檢試驗⊕僅篩檢試驗陽性⊕篩檢試驗陽性的病例篩檢陽性⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕治療性干預(yù)12篩檢試驗篩檢試驗(screening

test)：用于識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者、可疑患者或高危

的特殊方法。13篩檢試驗篩檢試驗(screening

test)：用于識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者、可疑患者或高危

的特殊方法。問卷、常規(guī)體格檢查，內(nèi)窺鏡與X線學(xué)、生物化學(xué)等分析等高級分子生等物理學(xué)檢查，檢驗，物學(xué)技術(shù)。14篩檢試驗篩檢試驗(screeningtest)：用于識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者、可疑患者或高危

的特殊方法。問卷、常規(guī)體格檢查，內(nèi)窺鏡與X線等物理學(xué)檢查，

學(xué)、生物化學(xué)等實驗室檢驗，

分析等高級分子生物學(xué)技術(shù)。簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾

接受、良好的可靠性與精確性1516二、篩檢分類－對象的范圍O

整群篩檢(mass

screening)當疾病的患病率很高時，需要開展普遍篩檢，篩檢的對象可以是一定范圍的整個人群。O

選擇性篩檢(selective

screening)將工作重點集中在高危人群組，盡一切努力使該人群組所有成員參加，最大限度地發(fā)現(xiàn)那些無臨床癥狀的病例。17二、篩檢分類－項目的多少O單項篩檢(single

screening)用一種篩檢試驗檢查某一種疾病。O多項篩檢(multiple

screening)同時用多種篩檢試驗檢查某一種或多種疾病。三、篩檢的目的18篩檢篩檢O識別疾病的早期階段，了解疾病自然史O

與提高醫(yī)療

服務(wù)工作質(zhì)量結(jié)合起來，充分利用發(fā)展中國家的有限衛(wèi)生資源，取得最大的疾病控制效果19四、篩檢試驗與試驗的區(qū)別20Examples

of

screeningDiseaseScreening

TestCervical

CancerPap

SmearBreast

CancerMammographyProstate

CancerPSATuberculosisSkin

Test

(Mantoux)CVDHypertension,

cholesterolDepressionBeck

Depression

InventoryHearing

problemsHearing

testsPhenylketonuria(PKU)Phe五、實施原則O

For

screening

to

be

successful

in

apopulation,

youmust

have

a:O

Suitable

diseaseO

Suitable

testO

Suitable

screening

programSuitablediseaseO

Important

health

problemO

Highprevalence

of

disease

in

the

populationscreenedO

Severe

diseaseSuitablediseaseSuitablediseaseO

Important

health

problemO

Highprevalence

of

disease

in

the

populationscreenedO

Severe

diseaseO

Known

natural

history

of

the

disease:

Thereshould

be

a

preclinical

phase

during

whichdisease

is

undiagnosed

but

can

be

detected.SuitablediseaseO

Important

health

problem:O

Highprevalence

of

disease

in

the

populationscreenedO

Severe

diseaseO

Treatment

is

availableO

Early

treatment

is

beneficialO

Known

natural

history

of

the

disease:

Thereshould

be

a

preclinical

phase

during

whichdisease

is

undiagnosed

but

can

be

detected.SuitablediseaseSuitable

Screening

TestO

Quick

and

Simple

–

easy

to

learn

andperforms;

quick

to

administer;

resultsavailable

rapidlyO

Inexpensive-good

cost-benefit

ratioO

Safe-minimalindividualsO

Acceptable-

tofort,

little

to

no

harm

togroupOHigh

reliability

&

validity31內(nèi)容O

概述O

篩檢試驗的評價O

篩檢效果評價O

篩檢的偏倚流行病學(xué)家和非新生兒疾病檢查能不能很好地把區(qū)別開來？這些檢查的重復(fù)性好不好？O

這些檢查貴不貴？O

這些檢查是不是真的可以改善患者的預(yù)后？32一、篩檢試驗的評價方法篩檢試驗評價就是將待評篩檢試驗與目標疾病的標準方法，即“金標準”，進行同步盲法比較，判定該方法對于

”的真實性和價值。33（一）確定金標準“金標準”是指當前臨床醫(yī)學(xué)界公認的疾病的最可靠方法。使用金標準的目的是準確區(qū)分受試對象是否為某病患者。3435（二）選擇受試對象O受試對象應(yīng)能代表篩檢試驗可能應(yīng)用的目標人群。O

病例組應(yīng)包括各種臨床類型的病例；O對照組應(yīng)選擇用金標準證實沒有目標疾病的其他病例。正常人不宜納入對照組。36（三）估算樣本量O

影響因素O

待評價篩檢試驗的靈敏度O

待評價篩檢試驗的特異度O

顯著性檢驗的水平αO

容許誤差δ當靈敏度和特異度均接近50％時：式中n

為所需樣本量。u

α為正態(tài)分布中累積概率等于α/2

時的u值，如u0.05=1.96

或u0.01=2.58。σ為容許誤差，一般定在0.05～0.10。p

為待評價篩查方法的靈敏度或特異度。用靈敏度估計病例組所需樣本量，特異度估計對照組所需樣本量。37O

假如待評價篩檢試驗的估計靈敏度為75%，估計特異度55%，試計算病例組和對照組所需要樣本量。38(四)整理評價結(jié)果ACBD39TruePositiveFalse

PositiveFalse

NegativeTrueNegative非篩檢陽性陰性(四)整理評價結(jié)果41二、篩檢試驗的評價指標真實性(validity)可靠性(realiability)值(predictive

value)42（一）真實性validityO

真實性又稱效度或準確性(accuracy)，指真實值與測量值的符合程度。O

用靈敏度、特異度、約登指數(shù)、似然比和符合率評價篩檢試驗的真實性。43靈敏度&特異度“What

is

thelikelihood

that,

if

Ido

have

PKU,

thetest

will

detect

it?”“What

is

thelikelihood

that,

if

Idon’t

have

PKU,

thetest

will

suggestthat

I

don’t？篩檢方法能將實際有病的人正確地判為患者的比例（總

數(shù)中篩檢檢測陽性者占的比例）。靈敏度（sensitivity）45篩檢方法將實際有病的人錯判為非患者的比例。假

率（false

negative

rate)4647靈敏度&特異度“What

is

thelikelihood

that,

if

Ido

have

PKU,

thetest

will

detect

it?”“What

is

thelikelihood

that,

if

Idon’t

have

PKU,

thetest

will

suggestthat

I

don’t？篩檢實際能將實際無病的人正確地判為非患者的比例（全部非

數(shù)中篩檢檢測

者占的比例）。特異度（specificity）49指全部非

中篩檢陽性者所占的比例。假陽性率（false

positive

rate）5051約登指數(shù)（Youden’s

index）靈敏度與特異度之和減去1。指數(shù)范圍在0～1之間。表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正與非的總能力。指數(shù)越大，其真實性越高。52上述指標之間的關(guān)系：53一致率（agreement/consistency

rate）的結(jié)符合率，是篩檢試驗判定的結(jié)果與金標準果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例。54Kappa值評價兩種檢驗方法和同一方法兩次檢測結(jié)果的一致性。該分析考慮了機遇因素對一致性的影響。55某醫(yī)療中心為了評價鐵蛋白試驗對缺鐵性貧血的價值，對該中心收治的257例懷疑患有缺鐵性貧血的

，在通過骨髓鐵染色“金標準”鐵蛋白試驗。并規(guī)定之后，鐵蛋白＜鐵蛋白≥12ug/L為正常。試驗結(jié)立即進行了12ug/L為異常，果見下表。58特異度＝150/176

×100％＝85.23%約登指數(shù)＝88.89%+85.23%-1=0.7412假

率＝9/81×100％=11.11%靈敏度、特異度、約登指數(shù)、假

率、假陽性率靈敏度＝72/81×100％＝88.89%假陽性率＝26/176×100％=14.77%59靈敏度88.89%特異度85.23%假率11.11%假陽性率14.77%一致率（72+150）/（72+150+26+9）=86.4％60Kappa6162（二）可靠性reliability精確度（precision）、信度（reliability）和可重復(fù)性（repeatability）。指在相同條件下針對同一事物，測量工具（篩查方法）重復(fù)測量其結(jié)果的穩(wěn)定程度（stability）。標準差和變異系數(shù)標準差和變異系數(shù)的值↓↑，表示可重復(fù)性↑↓，精密度↑↓變異系數(shù)=（標準差/算術(shù)均數(shù)）×100%63符合率和Kappa影響可靠性的因素：受試對象生物學(xué)變異觀察者條件64（三）值Predictive

valueO

應(yīng)用篩檢的結(jié)果來估計受檢者患病和不患病可能性的大小。65Positive

Predictive

ValueO

“Doctor,

I

just

tested

positive

on

thisscreening

test.

How

likely

is

it

that

I

really

dohave

the

disease?”O(jiān)

Positive

predictive

valueO

Proportion

of

all

of

those

who

test

positivewho

are

actually

disease

positiveNagative

Predictive

Value(NPV)O

Doctor,

I

just

tested

negative

on

thissreening

test.

How

likely

is

it

that

I

reallydon’t

have

the

disease?O

Negative

predictive

valueO

Proportion

of

all

of

those

who

test

nageativewho

are

actually

disease

negative.陽性值（positive

predictive

value）O

篩檢陽性者患病的概率。值（negative

predictive

value）O

篩檢者無病的概率。APPV

A

BDNPV

C

D68PPV＝72/98×100％＝73.5%NPV＝150/159

×100％＝94.3%69O

某國家急救中心于1980年在500名頭部外傷的

患者開展了一項顱骨骨折的篩查，用受傷后失去知覺的時間長短、外傷嚴重程度和神經(jīng)檢查結(jié)果作為篩查指標，并最后用拍片子檢查以確診有無顱骨骨折。篩查結(jié)果見下表。陽性值、

值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系70靈敏度越高，特異度越高，陽性值越高；值越高。71陽性值、

值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系癌患病水平不同的人群中，用

特異性抗原開展篩查的

值的變化情況：當靈敏度和特異度不變時，陽性上升而上升值隨患病率的72陽性值、

值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系7374True

examplesO

The

head

of

a

fire

fighters’

union

consulted

a

universitycardiologist

because

the

fire

department

physician

hadread

an

article

in

a

leading

medical

journal

reporting

thata

certain

electrocardiographic

finding

was

highlypredictive

of

serious,

generally

unrecognized,

coronaryheart

disease.

On

the

basis

of

this

article,

the

firedepartment

physician

was

disqualifying

many

young,able-bodied

firefighters

from

active

duty.

The

cardiologistread

the

p

r

and

found

that

the

study

had

been

carriedout

in

hospitalizedpatients.三、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定O

截斷值（cutoff

point），又稱陽性界值、鄰界點.O

對篩檢試驗測得的觀察值的正常與異常要有明確的界定，即劃分該試驗陽性與的標準。76點非77點非78點KH非當點向右移時，特異度升高，靈敏度降低；反之，當點向左移時，靈敏度增大，特異度降低。79點KH非當點向右移時，特異度升高，靈敏度降低；反之，當點向左移時，靈敏度增大，特異度降低。80點KH非當點向右移時，特異度升高，靈敏度降低；反之，當點向左移時，靈敏度增大，特異度降低。8182O

很難追求靈敏度和特異度均高的篩檢方法。至于要犧牲哪一方，需根據(jù)試驗的目的和

臨床的具體情況而定。選擇臨界點的方法如疾病的預(yù)后差，漏掉可能帶來嚴重，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點向左移，以提高靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可疑，但會使假陽性增多。83選擇臨界點的方法如疾病的預(yù)后不嚴重，且現(xiàn)有診療方法不理想，臨界點可右移，以降低靈敏度，提高特異度，盡可能將非患者鑒別出來，但增加假。如果假陽性者作進一步的費用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費，可將臨界點向右移。84選擇臨界點的方法如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點定在非的分布曲線與的分布曲線的交界處。8586ROC曲線用受試者工作特征曲線（receiveroperator

characteristic

curve,

簡稱ROC

曲線）來決定最佳臨界點。用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可表示靈敏度和特異度的關(guān)系。通常將最接近ROC曲線左上角那一點定為最佳臨界點。圖5血糖試驗的ROC曲線2004060801000208010040

601－特異度（％）靈敏度（％）708090100110120130140150160170180190200A87ROC曲線可用來比較兩種和兩種以上篩檢試驗的診

斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師做出最佳選擇。除了直觀方法比較外，還可計算ROC曲線下的面積，比較幾種篩檢試驗的

效率。ROC曲線下的面積越大，越接近1.0，

的真實度越高；越接近0.5，

的真實度越低；當?shù)扔?.5

時，則無

價值8889內(nèi)容O

概述O

篩檢試驗的評價O

篩檢效果評價O

收益O

篩檢的生物學(xué)效果評價O

篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果評價O

篩檢的偏倚流行病學(xué)家和非O

新生兒疾病檢查能不能很好地把區(qū)別開來？O

這些檢查的重復(fù)性好不好？這些檢查貴不貴？這些檢查是不是真的可以改善患者的預(yù)后？90一、收益（yield）是指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的得到和治療。收益與以下一些因素有關(guān)：篩檢試驗的靈敏度人群中某病的患病率人群中參加篩檢的人數(shù)以前篩檢的次數(shù)91為了提高篩檢收益，應(yīng)盡可能多地從人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀，通常采取下列方法。選擇患病率高的人群（高危人群）選用高靈敏度的篩檢試驗采用聯(lián)合試驗92聯(lián)合試驗是指采用多個篩查方法去檢測一種疾病，達到提高篩查的靈敏度或特異度的目的，以滿足篩查對準確性的需要。根據(jù)聯(lián)合的方式，聯(lián)合試驗又分為串聯(lián)（serialtest）和并聯(lián)（parallel

test）兩種。93串聯(lián)又稱序列試驗，是指先后采用幾項篩查方法去檢測疾病，只有全部檢測結(jié)果皆為陽性者才判為陽性，凡有一項檢測結(jié)果為者即判為。并聯(lián)又稱平行試驗，是指同時采用幾項篩查方法去檢測疾病，只要有一項檢測結(jié)果為陽性者就判為陽性。9495二、篩檢的生物學(xué)效果評價病死率比較經(jīng)篩查的患者與于該病的情況。率篩查的患者死可比較篩查人群與未篩查人群該病率的差異生存率比較經(jīng)篩查的患者與

篩查的患者的生存情況。96三、經(jīng)濟學(xué)評價1、成本效果分析(cost-effectivenessysis)