關于癌癥患者疼痛的護理業(yè)務學習第1頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五學習目標

1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）2、熟悉疼痛常用的評估方法3、熟悉癌癥疼痛的藥物治療4、掌握癌癥疼痛患者的護理5、熟悉止痛藥臨床應用中的具體問題第2頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五第3頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五第4頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五疼痛的定義

一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預計，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。癌癥發(fā)病率還在不斷上升。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌痛現(xiàn)狀據WHO統(tǒng)計：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個世界性的普遍問題。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五疼痛分類癌痛疼痛的發(fā)生和延續(xù)時間疼痛的生理機制急性痛有明確開始時間，持續(xù)時間短，易控制慢性痛指痛大于3月，臨床較難控制突發(fā)疼痛發(fā)生突然且間斷發(fā)作軀體痛部位明確，刺酸痛神經痛為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。內臟痛定位不確，為積壓痛、牽拉痛第8頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴重干擾生活質量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經濟等因素相關第9頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經病變放療后：局部損害，周圍神經損傷纖維化，放射性脊髓病骨關節(jié)炎、動脈瘤等癌腫壓迫，骨、神經、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移與癌癥治療有關8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關6%與癌癥無關7.2%便秘、褥瘡等社會－心理因素第10頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一第11頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五“消除疼痛是患者的基本人權”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出第12頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入第五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛第13頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五科學評估疼痛是規(guī)范化治療的關鍵第14頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五疼痛評估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度第15頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌痛評估內容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史第16頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌痛評估方法疼痛強度評估根據主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）數(shù)字分級法（NRS）臉譜法（Wong-Baker臉）第17頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位第18頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛第19頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910第20頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五評估疼痛程度的分級法(4)

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛

疼痛明顯

疼痛嚴重劇烈痛主要用于7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估第21頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五評估的要求：

入院時，在常規(guī)作入院評估時、手術后6小時內，患者主訴疼痛時完成首次評估；首次評估后，每天評估4次，連續(xù)3d，分值≥4分為重點評估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值＜4分，每天1次;第22頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五

在體溫單34-35℃之間，每一格為2分，共10分，35℃處為10分，34℃處為0分，用藍鉛筆畫藍圓點并連線，35℃旁用藍黑鋼筆豎寫“疼痛”兩字；對疼痛患者采取任何干預措施（含藥物和非藥物）和有病情變化時，隨時記錄。繪制的要求：第23頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五體溫單疼痛評估記錄第24頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五藥物治療是癌痛治療的主要方法第25頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療第26頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)第27頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯

第二階梯

第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛第二階梯代表藥為可待因

第一、二階梯用藥有‘天花板效應’（劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”（沒有劑量極限性，副反應也不增加）

第28頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥第29頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛持續(xù)緩解第30頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量第31頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作

用最小，提高患者的生活質量第32頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第33頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關鍵第34頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五

癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高生活質量第35頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物非阿片類藥物：阿司匹林、對乙酰氨基酚、保施泰TM（對乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、環(huán)氧合酶-2抑制劑：塞來昔布阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美施康定（控釋技術與硫酸嗎啡活性成分相結合的產物，是公認的有效的長效嗎啡制劑）、奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片，具有獨特的雙相吸收模式，38%即釋成分，62%控釋成分，使其能在1小時內快速起效果，持續(xù)12小時）第二步：加用輔助藥物抗癲癇藥：用于治療神經病理性疼痛苯妥英鈉、加巴噴丁等抗抑郁藥：用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導致的疼痛氟西汀、賽樂特、阿米替林等催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等第36頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五止痛藥臨床應用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

鎮(zhèn)靜：開始使用嗎啡時，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯亂，鼓勵家屬多與患者交流并協(xié)助生活護理。惡心嘔吐：一般一周內能耐受，輕度癥狀用：胃復安，氯丙嗪，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊。便秘：所有的阿片類藥物都有這個特點，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。

預防方法：多飲水，多食含纖維素的食物；用緩瀉劑，如番瀉葉泡服、果導片2片qN.第37頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五止痛藥臨床應用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

藥物過量，呼吸抑制：用口服嗎啡一般不會出現(xiàn)呼吸抑制；解救方法：建立通暢呼吸道、呼吸復蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg。尿潴留：尿潴留的發(fā)生率一般低于5%；治療方法：流水誘導法，會陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導法。督促定時排尿，必要時導尿。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五止痛藥臨床應用中的具體問題------

度冷丁問題度冷丁的缺點是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會產生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4。止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（3~18h)，毒性很大。肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個國家的癌痛改善狀況。中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五關于阿片類藥的“成癮性”1、耐藥性：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果。耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用。2、軀體依賴：是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀，很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀，身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物。3、成癮(心理依賴)：其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用。對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因。大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見第40頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五誤區(qū)一：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經病理性疼痛相關的交感神經功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第41頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第42頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應逐漸減量停藥在最初兩天內減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3-4時，應緩慢減量第43頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五藥物治療的注意事項1基本原則是采用個體化治療方案。2止痛藥最好的給藥途徑是口服。3對于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時給藥為基礎，輔以“必要時”增加劑量。4接受阿片激動劑治療的患者，不應服用激動拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5長期使用阿片類藥物可能會產生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。7不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。8應給患者書面的止疼方案。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌癥疼痛的非藥物治療一、創(chuàng)傷性非藥物治療

姑息手術治療法、麻醉方法、外科方法二、抗腫瘤治療

放射治療、化學治療三、物理療法

皮膚刺激、按摩、鍛煉、改變體位、抗刺激四、社會心理干預轉移或分散注意力、放松和思想、心理治療、支持組織、患者教育第45頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌癥疼痛的護理目標

以往書寫疼痛的目標多用“疼痛緩解”或“患者不感到疼痛”描述，沒有體現(xiàn)個體化的原則，而且常常不能完全達到目標。目前提出疼痛護理應以保持患者的功能或舒適為準，例如胸部手術后患者主訴容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，這時的疼痛強度即為護理應該達到的目標。第46頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌癥疼痛的護理1、評估患者的疼痛強度，并保持連續(xù)記錄2、請患者和家屬選擇合適的疼痛評估工具，指導正確使用疼痛強度評估標尺3、掌握正確的給藥途徑，指導患者正確使用止痛藥。4、掌握止痛藥物應用要點口服、按時、按階梯、個體化、注意細節(jié)。5、了解各階梯藥物代表藥物及主要副作用第47頁，共53頁，2022年，5月20日，12點51分，星期五癌癥疼痛的護理6、指導患者和家屬正確應用非藥物療法，物理、心理療法容易操作、副作用小、耗費少。護理中應鼓勵患者充分表達疼痛感受，并教會患者及家屬緩解疼痛的技巧，如松馳、節(jié)律呼吸、分散注意力、指導意想等。7、組織患者進行信