銀屑病的臨床診療分析〔〕:

摘要：目的討論對銀屑病的臨床診療方法。方法結(jié)合臨床病例以及查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，對銀屑病的常見類型、病癥體征、診斷方法、防治措施等進(jìn)展分析總結(jié)。結(jié)果銀屑病的疾病類型主要有尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病等，進(jìn)展診斷時應(yīng)當(dāng)與常見的玫瑰糠疹等紅斑鱗屑皮膚病相鑒別。疾病確診之后，可結(jié)合患者分型、分期、病情嚴(yán)重程度等進(jìn)展局部治療、光療或系統(tǒng)治療。結(jié)論對于銀屑病，首先應(yīng)做到診斷準(zhǔn)確，然后結(jié)合疾病分型、分期及嚴(yán)重程度采取個體化的治療策略。

關(guān)鍵詞：銀屑??；局部治療；光療；系統(tǒng)治療；診療措施

本文引用格式：韓露.銀屑病的臨床診療分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(71):209.

0引言

銀屑病是一種與遺傳、環(huán)境、免疫因素相關(guān)的慢性炎癥性疾病，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，治療困難，常罹患終身【1】。雖然其皮損具有典型性，假設(shè)臨床醫(yī)生對疾病理解不全或缺乏綜合分析才能時易造成誤診，本研究對銀屑病的類型以及診療方法進(jìn)展了分析總結(jié)。

1銀屑病分型

1.1尋常型銀屑病

點滴狀銀屑?。浩鸩〖?，發(fā)疹前常有咽喉部鏈球菌感染史；皮疹為廣泛分布的點滴狀紅色斑丘疹，覆以鱗屑；血象、抗O皆升高。斑塊狀銀屑?。浩ふ詈冒l(fā)于頭皮、背部和四肢伸側(cè)；皮疹為境界清楚的暗紅色斑塊，上附厚層鱗屑；查體見"蠟滴現(xiàn)象";、"薄膜現(xiàn)象";、"點狀出血現(xiàn)象"和"束狀發(fā)";等；進(jìn)展期可有同形反響；皮損反復(fù)發(fā)作，多數(shù)冬重夏輕。

1.2膿皰型銀屑病

1.2.1局限性膿皰型銀屑病

①掌跖膿皰?。赫契挪课患t斑根底上發(fā)生膿皰，病理示表皮內(nèi)Munro微膿腫；②連續(xù)性肢端皮炎：指〔趾〕末端發(fā)生的紅斑、膿皰，常有外傷等誘因，可伴甲脫落、萎縮，病理同掌跖膿皰病。

1.2.2泛發(fā)性膿皰型銀屑病

全身密集分布的針尖至粟粒大小、黃白色淺在性無菌性小膿皰，局部可交融成片狀膿湖，腫脹疼痛，伴高熱和寒戰(zhàn)。

1.3紅皮病型銀屑病

一般有其他類型銀屑病病史；可由疾病本身加重或用藥不當(dāng)或其他刺激誘發(fā)病情急劇加重，發(fā)生彌漫性紅斑、腫脹和脫屑，皮損大于90%體外表積；常伴發(fā)熱等系統(tǒng)病癥和低蛋門血癥。

1.4關(guān)節(jié)病型銀屑病

一般有其他類型銀屑病病史；外周關(guān)節(jié)或中軸關(guān)節(jié)腫痛，可有明顯"晨僵";現(xiàn)象；影像學(xué)證據(jù)；CRP、ESR升高，但RF常陰性。

2疾病評估診斷

主要根據(jù)皮疹特點〔包括皮疹形態(tài)、境界和分布等〕和病史〔包括發(fā)病情況、演變及消長規(guī)律、伴隨病癥和治療反響等〕，結(jié)合既往史和家族史，必要時可借助組織病理和影像學(xué)技術(shù)〔如皮膚鏡等〕明確診斷。

3疾病防治

3.1疾病預(yù)防

銀屑病的發(fā)生與復(fù)發(fā)受多種自身及環(huán)境因素的影響，如呼吸道感染、精神過度緊張或抑郁、不良生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒)或過度肥胖等均可誘發(fā)或加重疾病?；颊邞?yīng)培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，配合積極有效的治療，預(yù)防銀屑病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

3.2局部治療

3.2.1外用藥物治療

常用于輕度銀屑病患，應(yīng)根據(jù)皮損特點和患者需求，選擇不同種類及劑型的外用藥物。常用外用藥物包括潤膚劑、維生素D3衍生物、維A酸類、糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和焦油制劑等。復(fù)方制劑可進(jìn)步療效、減輕不良反響，便于患者使用，如復(fù)方卡泊三醇〔卡泊三醇+倍他米松〕、復(fù)方丙酸氯倍他索〔維A酸+丙酸氯倍他索〕等。

3.2.2光療

包括UVA、UVB、NB-UVB。臨床應(yīng)用最廣泛的是NB-UVB，適用于中重度尋常型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病〔紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用〕。UVA結(jié)合光敏劑補骨脂素治療〔PUVA〕及308nm準(zhǔn)分子光可用于局限性頑固皮損。

3.3系統(tǒng)治療

3.3.1甲氨蝶呤〔MTX)

MTX作為一種傳統(tǒng)免疫抑制劑，對銀屑病的治療主要依賴于其細(xì)胞毒性和產(chǎn)生的抗炎效應(yīng)【2】。其對各型銀屑病均有較好的療效，常用推薦劑量為5-25mg/w，可單次口服或分3次口服〔每12小時服藥1次，每周連續(xù)服藥3次〕。MTX治療期間須定期檢測血常規(guī)、肝腎功能。假設(shè)連續(xù)累積劑量大于1.5g，須定期檢測肝纖維化。

3.3.2環(huán)孢素

環(huán)孢素是一種新型免疫抑制劑，通過高選擇性抑制T淋巴細(xì)胞功能及減少以IL-2為主的一系列促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生而發(fā)揮發(fā)揮免疫抑制作用[3-4]。推薦劑量為3-5mg/kg/d，常見的副作用是腎毒性和高血壓，長期治療時間不超過2年。

3.3.3維A酸類

主要適用于斑塊狀、膿皰型和紅皮病型銀屑病，對關(guān)節(jié)病型銀屑病療效欠佳。阿維A口服常用推薦劑量為0.5-1.0mg/kg/d，育齡期婦女、老年人、兒童及青少年患者慎用，孕婦禁用。

3.3.4生物制劑

近年來，針對細(xì)胞炎癥因子的單抗類生物制劑相繼被用于對傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物反響不佳、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、伴有明顯關(guān)節(jié)病癥的中重度銀屑病患者的治療，呈現(xiàn)良好的療效和平安性。目前用于銀屑病臨床治療的生物制劑包括TNF-a拮抗劑(益賽普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗)、IL-12/23拮抗劑(烏司奴單抗)、IL-17A拮抗劑(司庫奇尤單抗)以及小分子靶向藥物如托法替尼等目前正在臨床研究中。

參考文獻(xiàn)

【1】中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會,張學(xué)軍.中國銀屑病診療指南(2022簡版)[J].中華皮膚科雜志,2022,52(4):223-230.

【2】張苑菁,張群,楊森,等.甲氨蝶呤治療銀屑病的臨床合理化用藥[J].臨床皮膚科雜志,2022,48(02):120-123.

【3】AmorKT,ＲyanC,MenterA.Theuseofcyclosporineindermatology:partI[J].JAmAcadDermatol,2022/r/