PAGE7胃癌姑息化療臨床路徑一、胃癌姑息化療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為胃癌（ICD-10：C16伴Z51.1）2.姑息化療：有復發(fā)轉(zhuǎn)移胃癌患者，或因其他原因無法根治手術的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)健委《胃癌診療規(guī)范（2011年）》、NCCN《胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）》等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學診斷。4.影像學檢查提示并了解有無淋巴結及臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤局部臟器浸潤；氣鋇雙重造影檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結果進行臨床分期。（三）臨床路徑標準住院日為5-9天。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病編碼。2.有復發(fā)轉(zhuǎn)移或準備入院檢查確認復發(fā)轉(zhuǎn)移，或因其他原因無法根治手術3.無需特殊處理的合并癥，如消化道大出血、幽門梗阻、胸腹水、腸梗阻等。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）明確診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線及評效檢查項目：（1）胃鏡、胸片（正側位）或胸部CT、腹部增強CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結超聲；（2）病理學活組織檢查與診斷（必要時）。2.每周期化療前檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA；（3）心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫組化檢測；（2）上消化道造影，特別是氣鋇雙重造影（對疑有幽門梗阻的患者，建議使用水溶性造影劑）；（3）必要時可以在基線和評效時行超聲胃鏡檢查；（4）骨掃描：對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應行骨掃描篩查；（5）合并其他疾病的相關檢查。（六）化療前準備。1.體格檢查、體能狀況評分。2.排除化療禁忌。3.患者、監(jiān)護人或被授權人簽署相關同意書。（七）化療藥物藥物給藥劑量mg/（m2）及給藥途徑給藥時間（天）及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdrip奧沙利鉑130ivdrip85ivdrip紫杉醇150-175ivdrip多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w伊立替康180mgivd1q2w（八）選擇化療方案。依據(jù)衛(wèi)健委《胃癌診療規(guī)范（2011年）》等。1.推薦使用三藥或兩藥聯(lián)合方案，對體力狀態(tài)差、高齡患者，可以考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療方案。2.兩藥方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、替吉奧+奧沙利鉑、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI。3.三藥方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。（九）化療后必須復查的檢查項目。1.血常規(guī)：建議每周復查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復查時間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每周期復查一次。根據(jù)具體化療方案及結果，復查時間間隔可酌情增減。（十）化療中及化療后治療。化療期間臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預防過敏、升白細胞及血小板、貧血治療。（十一）出院標準。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、嚴重貧血、出血、梗阻及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可能XX住院時間并致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導致治療時間XX、費用增加。3.藥物不良反應需要特殊處理，如過敏反應、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.對HER-2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。導致費用增加。5.高齡患者根據(jù)個體化情況具體實施。6.醫(yī)師認可的變異原因分析，如藥物減量使用。7.其他患者方面的原因等。（十三）參考費用標準：每周期2000-15000元。二、胃癌姑息化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷胃癌（ICD-10：C16伴Z51.1）行姑息化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6-9天時間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查交代病情上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結果完善診療方案完成化療前準備根據(jù)體檢、影像學檢查、病理結果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況臨時醫(yī)囑：胃鏡、胸片（正側位）或胸部CT、腹部增強CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結超聲病理學活組織檢查與診斷每周期化療前檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥補液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑（化療期間一級護理）臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥補液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑（化療期間一級護理）臨時醫(yī)囑：化療復查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護止吐、止瀉其它特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹入院評估指導患者進行相關輔助檢查化療前準備宣教心理護理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天（出院日）主要診療工作完成出院記錄、病案首