精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔安全填表范本目錄：1、安全填表范本2、安全樣表范本3、安全用表范本4、安全統表范本錄入表單樣式說明：下列表格按照項目、標段、單體工程依次進行匯總。如果項目里有多個標段請復印表格按標段實際數量填寫。單位名稱應填寫全稱。表一：建設項目登記注冊項目名稱建設單位名稱項目地址項目分類1、房屋建筑工程2、市政基礎設施工程3、專業(yè)工程4、房屋建筑改造、裝修工程5、個人建設住宅工程6、其他工程（勾選）注：上述內容要求與市交易中心報建登記表填寫內容一致。表二：建設項目報建情況匯總項目名稱建設項目報建編號建設單位名稱項目名稱項目地址是否臨街計劃開工日期計劃竣工日期報建總面積（㎡）總投資額項目類別A房屋建筑工程——公共建筑（）——住宅（商用房（）、還建用房（）、保障性住房（））B市政基礎設施——道路（）——給排水（）——地下通道（）——橋梁（）C專業(yè)工程——鋼結構（）——加固工程（）（勾選）建設項目開工前相關手續(xù)辦理情況立項批文(文號)國有土地使用證(文號)建設用地規(guī)劃許可證(文號)建設工程規(guī)劃許可證(文號)規(guī)劃批準1:500平面圖(文號)建設單位開戶銀行出具的資信證明(文號)投資來源國有（）、國有控股（）、民營（）（勾選）招標方式公開（）、邀請（）、直接發(fā)包（）（勾選）招標監(jiān)管單位省招（）、市招（）、區(qū)招（）（勾選）注：上述內容要求按照市交易中心報建登記及實際情況填寫表三：建設項目工程信息匯總(注：需按照項目的實際情況填寫)房屋建筑工程項目登記編號總造價（萬元）建安造價設備造價（萬元）其他總建筑面積（㎡）地上面積（㎡）地下面積（㎡）總棟數結構形式地上最高層次地上最低層次最大跨度有無樁基有無試樁樁型有無深基坑基坑最大深度有無地下室有無人防地下室地下室面積地下室層數工程形象進度已開工（），未開工（）（勾選）表四：參建單位信息(注：請按照項目實際情況及數量填寫)建設單位單位名稱辦公地址單位性質國有（）、國有控股（）、民營（）（勾選）單位負責人辦公電話手機號碼項目負責人辦公電話手機號碼郵編傳真(注：如果有多家監(jiān)理單位請參照下列各項另行制定表格填寫并說明項目劃分范圍)監(jiān)理單位單位名稱辦公地址單位負責人辦公電話手機號碼項目總監(jiān)辦公電話現場負責人手機號碼總監(jiān)資質證號發(fā)證時間監(jiān)理許可證監(jiān)理日志開工日期總監(jiān)資質證號資質等級(注：如果有多家勘察單位請參照下列各項另行制定表格填寫并說明項目劃分范圍)勘察單位單位名稱資質等級辦公地址項目負責人辦公電話手機號碼(注：如果有多家設計單位請參照下列各項另行制定表格填寫并說明項目劃分范圍)設計單位單位名稱資質等級辦公地址項目負責人辦公電話手機號碼(注：如果有多家樁基施工單位請參照下列各項另行制定表格填寫并說明項目劃分范圍)樁基施工單位單位名稱資質等級安全許可證有效期辦公地址單位負責人辦公電話手機號碼項目經理辦公電話手機號碼項目經理資質等級現場負責人辦公電話手機號碼資料員辦公電話手機號碼(注：如果有多家深基坑施工單位請說明項目劃分范圍)深基坑施工單位單位名稱資質等級安全許可證有效期辦公地址單位負責人辦公電話手機號碼項目經理辦公電話手機號碼項目經理資質等級現場負責人資料員施工總承包單位單位名稱資質等級安全許可證有效期辦公地址單位負責人辦公電話手機號碼項目經理辦公電話手機號碼項目經理資質等級現場負責人辦公電話手機號碼資料員辦公電話手機號碼表五：標段基本信息(根據中標通知書和合同備案的資料填寫)標段名稱中標單位中標時間建筑面積（㎡）標底價（萬元）中標價（萬元）標底工期中標工期招標方式結構形式施工圖設計文件審查1、合格證批準書2、技術性審查意見書3、無（勾選）施工圖設計文件審查機構施工圖設計文件審查備案合格證號有（）、無（）文號：施工圖設計文件審查備案范圍深基坑專家認證方案有（）、無（）文號：人工挖孔樁專家認證方案有（）、無（）文號：多塔施工專家認證方案有（）、無（）文號：消防設計意見審查書有（）、無（）文號：監(jiān)理招標未進行、已招標（勾選）監(jiān)理許可證未領取、已領?。ü催x）監(jiān)理許可證號監(jiān)理日志開工日期施工招標未進行、已招標（勾選）施工許可證未領取、已領?。ü催x）施工許可證號施工許可證發(fā)證日期有效期施工許可證備注表六：單位工程信息（根據中標通知書或合同備案的資料，分析各個標段下的單位工程）單體工程名稱單體工程造價（萬元）單體工程建筑面積（㎡）層次結構最大跨度有無深基坑基坑最大深度有無地下室有無人防地下室面積地下室層數地下室層高有無樁基有無試樁樁型有無幕墻幕墻設計審查意見書有無電梯電梯數量工程形象進度已開工、未開工（勾選）實際開工時間實際（計劃）完工時間施工單位名稱樁基深基坑基礎地下室主體裝飾精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔尋烏至全南高速公路建設項目安全監(jiān)理工程師通知單發(fā)件單位：主送：事由：內容：項目負責人(簽收)：日期：駐地（專業(yè)）監(jiān)理工程師：日期：抄報：尋烏至全南高速公路建設項目安全監(jiān)理工程師通知單回復單發(fā)件單位：安監(jiān)表002致：（監(jiān)理單位）我方接到編號為__________________的安全監(jiān)理工程師通知書后，已按要求完成了____________________工作，現報上，請予以復查。詳細內容：承包單位(章)：_________________項目經理：_________________日期：_________________復查意見：安全監(jiān)理人員：_________________監(jiān)理工程師(蓋章)：_________________日期：_________________安全檢查記錄表單位名稱工程名稱檢查時間年月日檢查單位檢查項目或部位檢查人員檢查記錄及結論：記錄人：整改措施：制定人：負責人：復查意見：負責人：尋烏至全南高速公路建設項目安全監(jiān)理巡視/旁站檢查記錄表單位名稱：日期：安監(jiān)表003巡視/旁站的工程部位或工序：巡視/旁站檢查的范圍、內容：巡視/旁站發(fā)現違章及隱患記錄：安全監(jiān)理：_________________日期：_________________處理意見：項目監(jiān)理機構：_________________駐地監(jiān)理工程師：_________________日期：_________________尋烏至全南高速公路建設項目臨時用電驗收記錄表安檢表2單位名稱工程名稱檢查人及驗收入員序號驗收項目驗收內容結果1臨時用電施工組織設計是否按臨時施工用電組織設計要求實施總體布設。2工地臨近高壓線防護應編制防護架方案,審批手續(xù)齊全、防護嚴密3支線架設配電箱引人引出線要采用套管和橫擔；進出電線要排列整齊、匹配合理;嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電線、防止漏電;應采用絕緣子固定、并架空敷設;線路過道要有可靠的保護;線路直接埋地,敷設深度不小于0.6m,引出地面從2m高度至地下0.2m處,必須架設防護套管4現場照明手持照明燈應使用36V以下安全電壓;危險場所使用36V安全電壓、特別危險場采用12V；照明導線應固定在絕緣子上;現場照明燈要用絕緣橡套電纜,生活照明采用護套絕緣導線;照明線路及燈具距地面不能小于規(guī)定距離,嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電、嚴禁用腆鎢燈取暖。5架設低壓干線不準采用竹質電桿,電桿應設橫擔和絕緣子;電線不能架設在腳手架或樹上等處；架空線離地按規(guī)定有足夠的高度。6電箱配電箱配電箱制作要統一,做到有色標,有編號；電箱制作要內外油漆,有防雨措施,門鎖齊全;金屬電箱外殼要有接地保護,箱內電氣裝置齊全可靠；線路、位置安裝要合理、有地排、零牌,電線進出應下進下出。7開關箱熔絲開關箱要符合一機一閉一保險,箱內無雜物、不積灰;配電箱與開關箱之間距離3Om左右,用電設備與開關箱超過3m應加隨機開關,配電箱的下沿離地面不小于1.2m箱內嚴禁動力、照明混用;嚴禁用其他金屬代替熔絲,熔絲安裝要合理8接地或接零嚴禁接地接零混接,接地體符合要求,二根之間距離不小于2.5m,電阻值為4Ω,接地體不宜用螺紋鋼9變配電裝置露天變壓器設置符合規(guī)定要求,配電間安全防護措施和安全用具、警告標志齊全;配電間門要朝外開,高處正中裝20cmx30cm玻璃驗收意見：項目技術負責人：日期：尋烏至全南高速公路建設項目模板拆除（安全）令工程名稱：安檢表3單位名稱工程名稱混凝土澆搗時間設計拆模強度混凝土實際強度試塊報告編號拆除部位監(jiān)護人拆模警戒范圍拆除班組拆模安全技術措施：項目技術負責人：申請人：年月日監(jiān)理機構：年月日工地審批負責人：年月日尋烏至全南高速公路建設項目深基坑開挖施工動態(tài)過程控制檢查表工程名稱：安檢表4序號檢查項目應得分評價等級實得分檢查情況好中差1保證項目施工方案應有針對性，根據基坑保護等級制定施工監(jiān)察方案及警戒值管線保護按管線單位的沉降要求控制建(構)筑物監(jiān)護變形值控制在設計范圍內1010502臨邊保護(深度超過2米必須設防護措施，設施符合要求坑邊荷載(積土、堆料、機械設備施工、行人通道符合施組要求)1010503有效的排水措施，降水必須有效，井點降水必須2周后方可開挖。1010504坑壁支護(支撐直線度為±2CM，水平誤差不大于3CM，支撐的及時性1010505圍護墻最大水平位移按設計要求控制(一級≤0.41%H，二級≤0.3%H，三級≤0.7%H)1010506基坑放坡符合施組要求，嚴禁超挖101050小計607一般項目上下通道必須符合規(guī)范要求552.508施工現場安全用電符合JGJ46-88要求552.509作業(yè)環(huán)境及夜間照明必須良好552.5010作業(yè)人員安全立足點及垂直作業(yè)上下隔離防護措施到位情況552.5011機械、機具設備的驗收、作業(yè)符合要求，并持證上崗。552.5012現場落手清、周邊圍擋牢固、整潔、美觀552.5013現場道路平整、無積水、無積泥及便民措施。552.5014污泥排放符合環(huán)保要求552.50小計檢查項目合計備注：檢查人：檢查時間：尋烏至全南高速公路建設項目安全監(jiān)理日記工程名稱：安監(jiān)表004分部、分項施工部位施工單位項目負責人氣象工程施工內容現場安全狀況監(jiān)理處理意見安全監(jiān)理工程師(簽字)：年月日尋烏至全南高速公路建設項目安全生產許可證報審表工程名稱：安監(jiān)表005工程名稱工程造價萬元總包單位專職安全員配備數量人分包單位分包項目致：（監(jiān)理單位）我方擬于年月日進場施工，現場安全生產許可有關證明材料提供監(jiān)理審查。序號項目證書編號復印份數備注1安全生產許可證2二類人員安全考核合格證書項目經理姓名專職安全員姓名專職安全員姓名專職安全員姓名3總、分包安全協議4特種作業(yè)人員操作證共類人（附清單）供審核附有的復印件，加蓋項目部印章，對其真實性負責。項目經理：年月日審核結論駐地監(jiān)理工程師：_____________監(jiān)理工程師代表：_____________年月日尋烏至全南高速公路建設項目施工組織設計（專項施工方案、應急預案、管線保護）報審表工程名稱：安監(jiān)表006致：（監(jiān)理單位）我方已根據施工合同的有關規(guī)定完成了_____________工程施工組織設計（專項施工方案）的編制。并經我單位上級企業(yè)技術負責人審查批準，請予以審查。附：承包單位（章）：_________________項目經理：_________________日期：_________________高級駐地監(jiān)理工程師審核意見：安全監(jiān)理工程師：_________________高級駐地監(jiān)理工程師：_________________日期：_________________尋烏至全南高速公路建設項目落地式腳手架搭設驗收記錄表工程名稱：單位名稱：安監(jiān)表007序號驗收項目搭設要求檢驗結果1立桿基礎堅實平整、有排水措施,立桿下鋪5cm厚木板、搭設高〉24米,應有基礎設計方案2架體與建筑物拉結拉結點間距、水平、垂直,距離符合要求,拉結材料符合要求,高度＞24米不準采用柔性連接3防護欄桿及網自第二步起設欄桿扶手,按規(guī)定設置圍檔封閉,密目網符合要求,操作層及以下二步設踢腳板4施工層底笆滿鋪踢腳板底笆與大橫桿綁扎點不少于4點5剪刀撐設置不大于9m設一道剪刀撐,夾角為45o～60o,自下而上連續(xù)設置,高度超過24m時,在腳手拐角及中間沿縱向每隔600跨橫向平面內搭設斜桿6腳手架材質腳手架扣件鋼管腳手管外徑不得小于φ48mm,壁厚不得小于3.5mm,無嚴重銹蝕、裂紋、變形、扣件緊固力矩45～5ON/m7腳手架寬度按設計寬度()m搭設8立桿間距立桿垂直偏差不大于全長的1/100H,立桿間縱距按設計()m設置,偏差土50mm9大小橫桿橫平豎直、大橫桿的固定間距不大于6m、撓度不大于桿長1/15010四步一隔離每隔四步設一道隔離措施,第一道隔離設在結構的首層11登高設施應設在腳手架外側,斜道坡度按設計(/)設置并設防滑條,上下爬梯裝設穩(wěn)固12桿件搭設接頭錯開,剪刀撐桿件接長不小于lm,立桿對接必須交叉進行13通道口防護、重要設施防護柵按結構高度、搭設通道防護棚:長度()m符合設計方案要求14鋼管腳手架接地四角應設接地保護及避雷裝置驗收意見：參加驗收入員：注：l.驗收欄目內有數據的,必須在驗收欄內填寫實測的數據,無數據用文字說明。2.此驗收表只能作一次使用,分階段驗收合格后掛牌,每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格牌必須有編號,并注明驗收日期。3.腳手架在使用過程中,必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度。腳手架總高度驗收日期安全監(jiān)理工程師專業(yè)單位技術負責人驗收時搭設高度合格牌編號搭設班組及負責人承包單位技術負責人尋烏至全南高速公路建設項目門型腳手架驗收記錄表工程名稱：單位名稱：安監(jiān)表008序號驗收項目驗收要求檢驗結果1施工方案方案設計符合規(guī)范要求,設計內容具體、齊全60m以上要有設計計算書,審批手續(xù)齊全2架體基礎25m以下設5cm木板,高度在25m-40m時,原土夯實后鋪15cm道碴夯實后再鋪木板或高度＞45m高度按設計要求:腳手架底部縱橫向加設掃地桿3架體穩(wěn)定架體內外側交叉支撐,尺寸間距與門架匹配并與立桿鎖牢;連墻件設置架高45m以下垂直≤6m、水平≤8m,每二層設一處;架離45-60m時,垂直≤4m,水平≤6m,每層設一處,連墻件應采用鋼性連接,承載力不小于lOKN,連接點應靠近門架橫梁,轉角處和一字型或閉合腳手兩端增設拉接。水平架在架高45m以下時,每二步門架設置一道;架高45-60m時,水平架高度應每一步門架設置一道(采用掛扣式腳手板可不設水平架);腳手架搭設與主體高度相適應,一次搭設高度不超過最上層拉接點二步以上(自由高度≤4m),腳手垂直偏差≤600/H及50mm;首層門架的立桿垂直偏差∠2mm,水平偏差〈5mm,土下門架立桿對齊,對中偏差＜3mm4剪刀撐腳手高度超過20m時,每隔四步設一道剪刀撐連續(xù)封閉,寬度為4-8m時,角度450～600；剪刀撐接長采用搭接,長度≥5Ocm,用二個扣件,剪刀撐與腳手同步搭設5桿件、鎖件不同產品的門架及零部件不得混用,上下門架組裝,須設連接棒及鎖臂;門型架內外側均應設置交叉支撐,并于立桿鎖牢6腳手板作業(yè)層應連接滿鋪掛扣式腳手板、搭鉤與橫梁扣緊,用滑動擋板鎖牢,采用其他腳手板應綁扎牢固不準有探頭板7架體防護按臨邊防護要求設置雙道欄桿,操作層及以下二層設踢腳板、密目網全封閉8材質規(guī)格質量符合規(guī)范要求,合格證等資料齊全、門架平面彎曲＜4mm,立桿中到中間距誤差＜土5mm其他配件彎曲＜3mm,無裂紋及嚴重銹蝕9通道門架的鋼梯扣在相鄰上下兩步門架的橫桿上,并用防滑擋板與橫桿鎖牢固驗收高度搭設班組驗收人員專業(yè)單位技術負責人腳手總高度合格牌號安全監(jiān)理工程師承包單位技術負責人驗收意見驗收日期尋烏至全南高速公路建設項目模板支撐系統驗收記錄表模板工程名稱：施工部位：施工單位：支撐材料：安監(jiān)表009序號驗收項目驗收要求檢點記錄結果1施工方案方案完整,繪有施工詳圖,指導施工,支撐系統設計計算、審批手續(xù)齊全,作業(yè)前應進行安全交底,交底資料完整2支撐材質支撐立柱材質:木桿應用松木或杉木,有效直徑不得〈80mm,并去皮,不得采用易變形、折裂、枯節(jié)的木材;如采用鋼管,管子外徑不得小于φ48×3.5的鋼管,無嚴重銹蝕、裂紋、變形3立柱穩(wěn)定立柱底部的墊塊材料,應符合施工組織設計要求,不得用磚塊墊高按施工組織設計要求，支撐高度為()m時，立柱間水平撐設（）道水平支撐，縱橫向剪刀撐開檔間距（）m。立柱間距符合設計要求，縱向（）mm，橫向（）mm立柱接長桿件件接頭應錯開,木桿接長按設計要求4木桿連件及扣{牛支撐木桿連接應采用符合要求的材料,不得采用鐵絲、麻繩等綁扎；采用扣件固定其緊固力矩為45-50N.m，鋼管支撐接長，應采用對接，不準綁接5作業(yè)環(huán)境2m以上高處支模作業(yè),操作人員應有可靠的立足點,防護設施完善驗收意見：驗收人員：合格牌號驗收日期安全監(jiān)理工程師搭設班組及負責人技術負責人尋烏至全南高速公路建設項目井架與龍門架搭設驗收記錄表安監(jiān)表010-1單位名稱：工程名稱：搭設高度：一、資料驗收序號驗收內容要求結果備注1廠家定型產品需通過省(市)級產品鑒定企業(yè)改制產品須有公司級的設計汁算書2使用說明書(含操作規(guī)程)齊全且與驗收的升降機一致,參數明確3出廠合格證有4隱蔽工程驗收單應具備基礎、附著裝置或纜鳳繩埋件簽字手續(xù)齊全尋烏至全南高速公路建設項目井架與龍門架搭設驗收記錄表安監(jiān)表010-2單位名稱：江西省公路橋梁工程局工程名稱：尋全高速A2標搭設高度：6米二、硬件驗收名稱序號驗收內容要求結果備注架體結構1架體架體的連接件齊全、可靠、無彎曲、變形、銹蝕，出料開口處有加固措施、架體全高三面包小眼網合格2架身垂直度新架按1.5/100O×高度(架體),多次使用按3/1000X高度(架體)，并不超過200m合格3吊籃導軌導軌無明顯變形、接頭處無錯位、吊籃上下運行平穩(wěn)、無碰擦合格吊籃4安全門內外安全門靈活可靠合格5兩側擋板高度不低于lm合格6底板牢固、無破損和銹蝕、吊盤顏色與架體有明顯區(qū)別合格7籃頂動滑輪有、且靈活合格附著裝置與纜風繩8附著裝置按方案設計規(guī)定或使用說明書要求設置,首道附著不超過7m,嚴禁與腳手等臨時設置連接合格9纜風繩高度20m以下設一組,高于20m增設一組,角度450-600,地錨連接牢固,繩夾符合要求合格卷揚機10生產許可證具備合格11鋼絲繩(d)如有斷絲、磨損應在許可范圍內,無拖地、過路保護、繩端固定可靠,按GB5792要求合格12卷筒排繩整齊,鋼絲繩不少于3圈與第一導向輪距離不少于20倍合格13滑輪滑輪直徑應與鋼絲繩直徑相匹配D/d=25-30合格低架D≥25高架D≥3014機架固定前后錨固樁受力后無移位合格15攜帶式控制按鈕控制回路電壓不大于36V,引線長度不超過5m,采用點動式并配有緊急開關合格16操作室應能上鎖、能防雨、防墜物、視線良好的操作室合格搖臂欄桿17夾角、工作范圍符合說明書要求、頂部不得高出架體、應安裝保險鋼絲繩、吊鉤應放置超高限位,起重量〈0.6t合格尋烏至全南高速公路建設項目井架與龍門架搭設驗收記錄表安監(jiān)表010-3二、硬件驗收名稱序號驗收內容要求結果備注安全裝置18吊籃、防墜裝置靈敏、可靠、墜落距離≤lm合格測定二次19吊籃上下限位靈敏、可靠、上限位與天梁最小距離≤3m合格高架應設下限位20停層安全保護裝置裝置齊全、完好、安全可靠合格21樓層安全門原則上樓層通道口的安全門參照施工升降機要求設置(高層≤1.8m)、卸料平臺鋪設牢靠合格22超載限制器靈敏、可靠合格23上料口安全門及三面圍護上料口安全門高度≥1.8m,三面圍護采用定型金屬網片高度≥1.8m、雙層防墜棚齊全合格高架應設置24卷筒防脫繩保險齊全、有效、可靠合格25滑輪防跳繩保護齊全、有效、可靠合格26信號裝置音響裝置、吊籃升降時發(fā)出警告使用,司機控制合格電氣27漏電保護裝置總電源應設短路及漏電保護裝置合格28接電裝置接地極應外露、電氣連接牢固、接地電阻≤1OΩ合格29絕緣電阻絕緣電阻應注≥1.5Ω合格30通訊或聯絡裝置當司機不能看清操作者和信號指揮人員,必須裝設通訊裝置,即閉路的雙向電氣通訊系統或監(jiān)控閉路電視合格標志31樓層標志齊全、張掛在醒目處合格32限載標志進料口上設置醒目、搖臂起重限載也應設置合格驗收結論:合格搭設人員江西核力特種設備有限公司搭設人員的證號驗收人員合格牌編號分包單位技術負責人:安全監(jiān)理工程師承包單位技術負責人:日期注：驗收結果欄,注意量化的控制要求尋烏至全南高速公路建設項目落地操作平臺搭設驗收記錄表安監(jiān)表011類型：固定□移動□單位名稱驗收日期工程名稱平臺面積搭設高度容許荷載kg合格牌編號1施工組織單獨設計、平面布置、計算資料審批手續(xù)齊全2底部堅實平整、符合施工組織設計、有排水措施3立桿垂直、間距符合規(guī)定、大小橫桿縱橫平直4剪刀撐搭設、間距、角度、設置符合規(guī)定5拉結、支撐設置的間距、角度、設置符合規(guī)定6架體橫平豎直、整體穩(wěn)定牢固、材質符合規(guī)定7架體的立桿材質、連接部位的方式符合規(guī)定8操作、施工作業(yè)面四周防護嚴密、牢靠、安全9操作平臺面鋪設材料符合規(guī)定、不留孔隙10登高扶梯防護設施齊全11進人作業(yè)面的通道鋪設牢固、平整、無明顯高低12設置操作平臺的限載標志牌(內外)13移動式操作平臺,輪子與平臺連接牢固,立柱離地不〉80mm使用時有可靠的固定措施驗收意見：搭設班組負責人驗收人員項目技術負責人安全監(jiān)理工程師注.移動式操作平臺面積不應超過10m2、高度不超過5m、平臺面積應小于底部面積尋烏至全南高速公路建設項目塔式起重機安裝（加節(jié)）驗收記錄表使用單位江西省公路橋梁工程局設備所屬單位南康市三鑫建設工程有限公司龍回分公司工程名稱尋全高速A2標安裝單位江西核力特種設備有限公司安監(jiān)表012-1塔式起重機型號設備編號起升高度m與建筑物水平附著距離m幅度m起重力矩KN?m最大起重量噸塔高m各道附著間距附著道數錨固負責人錨固后高度m驗收部位驗收要求結果驗收部位驗收要求結果塔吊結構部件、附件、連接件安裝齊全，位置正確合格電氣系統供電系統供電充分、正常工作、電壓380±5%合格螺栓擰緊力矩達到技術要求，開口銷完全撬開合格碳刷、接觸器、繼電器接觸良好合格結果無變形、開焊、疲勞裂紋合格儀表、照明、報警系統完好、可靠合格壓重、配重重量、位置達到說明書要求合格控制、操縱裝置動作靈活、可靠，電氣按要求設置短路和過電流，失壓及零位保護，切斷總電源的緊急開關符合要求，必須實施二級漏電保護合格繩輪鉤系統鋼絲繩在卷筒上面纏繞整齊、潤滑良好合格鋼絲繩規(guī)格正確、斷絲和磨損未達到報廢標準合格鋼絲繩固定和編插符合國家標準合格電器系統對地的絕緣電阻不大于0.5MΩ合格各部位滑輪轉動靈活、可靠、無卡塞現象合格安全限位和保險裝置力矩限制器靈敏、可靠，其綜合誤差不大于額定值的8%合格吊鉤磨損未達到報廢標準、保險裝置可靠合格重量限制器靈敏、可靠，其誤差不大于額定值5%合格轉動系統各機構轉動平穩(wěn)、無異常響聲合格回轉限位器靈敏、可靠合格各潤滑頂潤滑良好、潤滑油牌號正確合格行走限位器靈敏、可靠合格制動器動作靈活可靠，聯軸節(jié)連接良好，無異常合格變幅限位器靈敏、可靠合格路基復驗復查路基或基礎隱蔽工程資料齊全、準確合格超高限位器靈敏、可靠合格鋼軌頂面縱、橫方向上的傾斜度不大于1/1000合格吊鉤保險靈敏、可靠合格塔身對支撐面垂直度≤4/1000合格卷筒保險靈敏、可靠合格止擋裝置距鋼軌兩端距離≥3m合格附著錨固之前檢查項目錨固框架安裝位置符合規(guī)定要求合格行走限位裝置距止擋裝置距離≥3m合格塔身與錨固框架固定可靠合格附著錨固之前檢查框架、錨桿、墻板等無開焊、變形和裂紋合格框架、錨桿、墻板等各處螺栓、銷軸齊全、正確可靠合格錨桿長度和結構形式符合附著要求合格墊鐵、鍥塊等零、部件齊全可靠合格建筑物上附著點布置和強度符合要求合格最高附著點以下塔身軸線對支承面垂直不得大于相應高度2/100合格基礎經過加固后強度滿足承壓要求合格最高附著點以下塔身軸線對支承面垂直度不得大于4/1000合格錨固點以下塔機自由高度不得大于規(guī)定要求合格尋烏至全南高速公路建設項目安裝班組自檢情況：安裝完成，正在報檢中負責人：日期：安裝單位名稱江西核力特種設備有限公司負責人陳峰產權單位名稱南康市三鑫建設工程有限公司龍回分公司負責人賴隆生驗收結論：檢驗報告合格后，方可投入使用項目部驗收情況：檢驗報告合格后，方可投入使用日期：項目部驗收人員簽名機管人員安全部門技術負責人結論：同意使用限制使用不準使用整改后二次驗收塔吊司機塔吊指揮上級公司驗收意見：蓋章：日期：上級公司驗收人員簽名機關部門安全部門結論：同意使用限制使用不準使用整改后二次驗收注：驗收欄目內有數據的，必須在驗收欄內填寫實測數據，無數據用文字說明塔式起重機安裝（加節(jié)）驗收記錄表安監(jiān)表012-2尋烏至全南高速公路建設項目施工升降機安裝（加節(jié)）驗收記錄表安監(jiān)表013-1規(guī)格編號設備所屬單位名稱工程名稱使用單位名稱機械編號驗收部位序號驗收要求結果基礎1基礎隱蔽工程驗收資料齊全，并簽字2應有排水設施，基礎無裂紋，平整度符合要求鋼結構3不應有明顯變形，脫焊和開裂、外形整潔、油漆不漏4立管接縫處錯位節(jié)差＜0.8mm5螺栓連接安裝準確、緊固可靠，不得有松動6垂直度要求架設高度（m）＜70＞70~100＞100~150＞150~200＞200垂直度公差值（mm）＜1/10007090110130圍欄防護7吊籠底部對重升降通道周圍應設置防護圍欄，防護欄高度不低于1.8m8升降機周圍三面應搭設雙層防附棚、上下層間距不小于0.6m9吊籠頂部四周應有護欄，高度不低于1.1m10停層點處層門凈高度應不低于1.8m，寬與吊籠凈出口寬度之差不得大于0.12m對重鋼上繩繩頭固接11繩卡固接時其數量不得少于3個，間距不小于繩徑的6倍，滑鞍放在受力繩的一側，繩卡應與繩徑匹配鋼絲繩12鋼絲繩應有出廠合格證，及未達到報廢標準傳動防護13傳動系統的轉運零部件應有防護罩等防護裝置導向輪、背輪14輪子連接及潤滑良好，導向輪靈活，無明顯傾側現象制動器15應設常閉式制動器，并裝有手動緊急操作機構及手動松閘功能導向和緩沖裝置16吊籠與對重導向應正確可靠，吊籠采用滾輪導向，對重采用滑輪或導軌導向，導軌接頭平滑17底座應設置吊籠和對重緩沖器，無缺損和變形安全裝置18吊籠應設有安全器和安全鉤，安全開關等安全裝置19安全器由標定有效期的年限牌，安全器的有效期為二年20安全開關設有籠門限位，極限開關和放松繩開關，性能良好21上限位和上極限位開關之間的越程距離為不小于0.15m導軌架和附著22升降機的運動部件與建筑物和固定設備、腳手架等之間距離不得小于0.25m23附著裝置之間距離應符合使用說明書要求，水平度保持基本水平與埋件連接應采用螺栓連接形式電氣24電氣裝置應防護良好，金屬機構及電機等外殼均應接地，接地電阻不大于4Ω，并設置二級漏電保護25電路應設有相序和斷相保護器及過濾保護尋烏至全南高速公路建設項目施工升降機安裝（加節(jié)）驗收記錄表安監(jiān)表013-226電路應設總接觸器、斷路、失壓、零位保護、電箱無明顯變形銹蝕、開啟自如、箱內線路排列整齊，接地、零線分開，電氣元件安裝牢固、無松動、過熱現象27操縱控制應安裝非自行復位的爭停開關其他28安裝調試后的墜落試驗及記錄完整安裝班級自檢情況：日期：安裝單位負責人產權單位負責人驗收結論：項目部驗收結論：日期：項目部驗收人員簽名機管部門安全部門技術負責人結論：同意使用限制性使用不準用整改后二次驗收升降機司機上級公司驗收結論：簽章：日期：公司級驗收人員簽名機管部門安全部門結論：同意使用限制性使用不準用整改后二次整改注：驗收欄目內有數據時，必須在驗收欄內填寫實測的數據，無數據用文字說明尋烏至全南高速公路建設項目臨時用電驗收記錄表安監(jiān)表014單位名稱工程名稱檢查人及驗收入員序號驗收項目驗收內容結果1臨時用電施工組織設計是否按臨時施工用電組織設計要求實施總體布設。2工地臨近高壓線防護應編制防護架方案,審批手續(xù)齊全、防護嚴密3支線架設配電箱引人引出線要采用套管和橫擔；進出電線要排列整齊、匹配合理;嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電線、防止漏電;應采用絕緣子固定、并架空敷設;線路過道要有可靠的保護;線路直接埋地,敷設深度不小于0.6m,引出地面從2m高度至地下0.2m處,必須架設防護套管4現場照明手持照明燈應使用36V以下安全電壓;危險場所使用36V安全電壓、特別危險場采用12V；照明導線應固定在絕緣子上;現場照明燈要用絕緣橡套電纜,生活照明采用護套絕緣導線;照明線路及燈具距地面不能小于規(guī)定距離,嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電、嚴禁用腆鎢燈取暖。5架設低壓干線不準采用竹質電桿,電桿應設橫擔和絕緣子;電線不能架設在腳手架或樹上等處；架空線離地按規(guī)定有足夠的高度。6電箱配電箱配電箱制作要統一,做到有色標,有編號；電箱制作要內外油漆,有防雨措施,門鎖齊全;金屬電箱外殼要有接地保護,箱內電氣裝置齊全可靠；線路、位置安裝要合理、有地排、零牌,電線進出應下進下出。7開關箱熔絲開關箱要符合一機一閉一保險,箱內無雜物、不積灰;配電箱與開關箱之間距離3Om左右,用電設備與開關箱超過3m應加隨機開關,配電箱的下沿離地面不小于1.2m箱內嚴禁動力、照明混用;嚴禁用其他金屬代替熔絲,熔絲安裝要合理8接地或接零嚴禁接地接零混接,接地體符合要求,二根之間距離不小于2.5m,電阻值為4Ω,接地體不宜用螺紋鋼9變配電裝置露天變壓器設置符合規(guī)定要求,配電間安全防護措施和安全用具、警告標志齊全;配電間門要朝外開,高處正中裝20cmx30cm玻璃驗收意見：參加驗收人員：日期：安全監(jiān)理工程師：日期：尋烏至全南高速公路建設項目施工機械、安全設施驗收核查表工程名稱：江西省公路橋梁工程局尋全高速A2合同段安監(jiān)表015致：寧波交通工程咨詢監(jiān)理有限公司尋全高速J1高駐辦根據建設工程安全監(jiān)理工作要求，尋全高速A2合同段混凝土澆筑工程的混凝土攪拌站□施工機械、□施工安全設施已驗收（檢驗）合格，驗收手續(xù)已齊全，現將校準證書____________________報送給你們，請查收。附件：校準證書施工承包單位項目負責人：_________________日期：_________________監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用□不符合施工方要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報□駐地監(jiān)理工程師：安全監(jiān)理工程師：日期：日期：本表一式兩份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理、總承包各一份。尋烏至全南高速公路建設項目設施拆除申請表（腳手架安全防護設施等）安檢表5單位名稱工程名稱需拆除安全設施或腳手架桿件名稱注：施工現場中凡需要拆除整體腳手架或安全防護設施，必須由該項目施工負責人提出申請，經項目部主管生產的項目經理審批同意后，方可拆除。施工過程中，凡是需要拆除腳手架的受力桿件或在腳手架中開門洞拆除腳手架拉結時，有具體施工班組長提出申請，經該項目施工負責人檢查、確定拆除的范圍和數量，并采取切實可行的加固措施后，由項目部技術、安全部門派人共同驗收，合格后，在安排架子工班組進行拆除。架體形式架體材質拆除時間拆除原因：申請人：加固補救措施：施工負責人：拆除班組措施落實人審批意見：項目部技術負責人：年月日尋烏至全南高速公路建設項目電氣設備、防護用品檢驗情況表安監(jiān)表016工程名稱施工單位概況名稱規(guī)格型號購置時間進場數量安裝位置（或使用人員）檢驗情況物資設備負責人：安全負責人：年月日附件附相應資料（生產廠家資質證書、出廠合格證，發(fā)票等）監(jiān)理意見安全監(jiān)理工程師：年月日備注尋烏至全南高速公路建設項目施工機具驗收記錄表安監(jiān)表017-1單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容驗收結果1混亂攪拌機與砂漿攪拌機機體安裝平穩(wěn)、堅實，接地或接零保護符合要求；操作棚符合防護要求，掛安全操作規(guī)程牌，有排水措施；傳動部位防護、離合器、制動器等符合規(guī)定，料斗鋼絲最少必須保持3圈；料斗保險鏈、鉤和操作桿保險裝置齊全有效；防護罩、蓋齊全有效；砂漿機出料手柄應用圓盤式，不得使用倒順開關，并設有二級漏電保護驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期2木工平（軋）刨外露傳動部位必須有防護罩。室外使用，要有防雨操作棚；平刨刀刃處裝有護手防護裝置，軋刨設有回彈安全裝置；二級漏電保護器靈敏有效，接地接零保護符合要求；有防護罩，木工房符合要求。驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期3電鋸防護擋板安全裝置及月牙罩要符合要求；傳動部位防護裝置、松口刀齊全牢固；操作必須采用單向按鈕開關；漏電保護器靈敏有效，接地接零保護良好驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期4手持電動工具防護罩殼齊全有效，橡皮電線不得破損；二級漏電保護器應安裝正確且靈敏有效，接地或接零保護良好；磨石子機電線應架空；操作者應穿絕緣鞋，戴絕緣手套；蛙式打夯機手把上應包絕緣材料，操作者應戴絕緣手套；磨石子機、蛙式打夯機的未級漏電保護器應采用漏電動作電流15mA/0.1S的參數要求。驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期：5電焊機接零保護、漏電保護裝置齊全；二次空載降壓保護或觸電保護裝置完善有效；有可靠的防雨措施；進出線防護罩要齊全，設置合理；焊把及電線絕緣良好，裝接正確；一次側電源進線長度不超過5m，二次長度不超過30m。驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期尋烏至全南高速公路建設項目施工機具驗收記錄表安監(jiān)表017-2序號驗收項目驗收要求驗收意見6鋼筋機械傳動部位防護罩可靠，隨機開關應使用按鈕式；接零或接地符合要求，室外作業(yè)設置防雨棚，二級漏電保護符合要求。驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期7潛水泵電源線絕緣良好，外殼接零保護有效；電機負荷線應采用YHS防水橡套電纜，長度應不小于1.5m，不得承受外力，漏電保護器須經二級保護，未級采用漏電動作15mA/0.1S的參數。驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期8氣瓶氣瓶有明顯標志，有防爆、防震、防曬措施驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期9樁工機械樁工機械準用證齊全、有效；打樁機超高限位裝置符合要求，作業(yè)區(qū)周圍5m以內無高壓線；起吊鋼絲繩潤滑良好，無斷絲超標現象；樁機行走軌道鋪設應符合原廠說明書規(guī)定，三支點履帶式樁機就位符合使用要求；機械潤滑、各螺栓緊固符合要求；電動機械電源接線及控制系統接觸可靠、連接電纜無破損，并實行二級企漏電保護。驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期10挖土機工作裝置、伸縮平穩(wěn)、無抖動；行走機構、傳動平穩(wěn)、無異常聲響；安全防護裝置齊全符合要求；液壓傳動臂桿、油路、油缸操作閥等應密封可靠、無滲漏。驗收人：日期：安全監(jiān)理工程師：日期注：驗收欄目內有數據的，應填寫實測數據，無數據用簡單文字說明。尋烏至全南高速公路建設項目高處作業(yè)報審表工程名稱：施工單位：安監(jiān)表018監(jiān)理單位：根據施工進度要求，我項目部將于年月日起對下列部位具有高處墜落危險的作業(yè)部位進行施工：上述部位施工□施工方案已批準□已對作業(yè)人員進行交底□施工安全設施準備就緒□安全監(jiān)督負責人已明確（姓名）項目經理/專職安全員：年月日監(jiān)理簽收簽收人：安全監(jiān)理工程師：年月日年月日注：1）本表一式兩份，由施工單位填寫，施工、監(jiān)理各執(zhí)一份。2）施工單位應在開工前二天報監(jiān)理。尋烏至全南高速公路建設項目隧道施工安全日記工程名稱:安監(jiān)表019序號檢查項目檢查情況1隧道作業(yè)的環(huán)境標準是否符合國家有關規(guī)定2隧道作業(yè)中的有關通風及防塵是否符合規(guī)范要求3隧道爆破作業(yè)是否符合《爆破安全規(guī)程》(GB6722-2003)的有關規(guī)定4不良隧道的作業(yè)是否遵守弱爆破、短開挖、強支護、早襯砌等小循環(huán)的施工原則5交接班制度是否執(zhí)行正常6是否有爆破技術方案和安全技術措施,是否進行安全技術交底7瓦斯(沼氣)或二氧化碳是否超過設計規(guī)范要求8圍巖及支護的變形位移是否按設計規(guī)范要求進行監(jiān)控量測9洞內運輸是否制定了臨時交通規(guī)則,有專人指揮10用電安全是否符合國家用電安全有關規(guī)范規(guī)程隧道施工負責人:項目負責人:安全監(jiān)理工程師:時間:時間:時間:精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔《天津市建設工程施工安全資料管理規(guī)程》施工安全資料用表2014目錄建設單位施工安全資料用表………1監(jiān)理單位施工安全資料用表………7施工單位施工安全資料用表……21精品文檔可編輯的精品文檔附錄A表建設單位施工安全資料用表精品文檔可編輯的精品文檔津建安-建-1施工現場圍擋驗收表年月日編號工程名稱工程地址建設單位施工單位序號項目驗收要求驗收結果1設計施工圍擋應有專項設計，符合“圖集”要求，圍擋施工應有工程驗收資料。2結構構造圍擋材料應堅固、穩(wěn)定、整潔、美觀，應選用砌體、金屬板材等硬質材料，主要路段和市容景觀工地應設置高于2.5m的圍擋一般路面的工地周圍應設置高于2.0m的圍擋3使用維護圍擋不得用于擋土、承重；圍擋與內側堆放材料安全距離應符合要求；明確日常維護管理人員。4大門現場封閉管理，設置合理的進出口大門，設置門衛(wèi)室并制定管理制度，進出口應設置明顯的警示標志5圍擋裝飾圍擋應粉刷（油漆）、美化；不得設置商業(yè)廣告；圖案美觀、字體清晰；有燈光裝飾。6其他驗收意見結論：建設單位負責人：監(jiān)理單位負責人：施工單位負責人：年月日年月日年月日津建安-建-2重大風險點位驗收表年月日編號：工程名稱重大風險點位驗收組意見：驗收結論：□合格□不合格 驗收組成員簽字工作單位職務簽字建設單位勘察單位設計單位監(jiān)理單位施工單位監(jiān)測單位專家注：本表建設單位組織填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-建-3建設單位項目負責人帶班記錄表施工單位：工程名稱：編號：日期時間姓名職務施工部位安全生產情況發(fā)現問題及處置情況注：建設單位項目負責人在重大風險點位施工時填寫此表。PAGE精品文檔可編輯的精品文檔附錄B表監(jiān)理單位施工安全資料用表精品文檔可編輯的精品文檔津建安-監(jiān)--1報審表編號：致：__（監(jiān)理單位）：我方在_工程施工中，根據合同或約定，擬選擇該工程的分包單位、設備、人員。經我方考察，(分包單位\人員)具備相應的資質和能力。該項工作實施后，我方仍承擔總承包單位的全部責任，請審查確認。附件：□所選單位資質證書（_頁）□所選單位營業(yè)執(zhí)照（頁）□所選單位業(yè)績材料（___頁）□管理人員與特種作業(yè)人員（___頁）□其它材料（__頁）施工項目部（蓋章）項目經理（簽字）______________日期_______________總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理部（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）_______________日期________建設單位意見：建設單位代表（簽字）_______________日期___________簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設單位：日期：津建安-監(jiān)-2施工組織設計（方案）報審表編號：致：（監(jiān)理單位）：由我方承包工程的施工組織設計（施工方案）已編制完成，并經上級技術負責人批準，請審查確認。附件：□工程施工組織設計（頁）工程方案（頁）施工項目部（蓋章）項目經理（簽字）日期總監(jiān)理工程師審核意見：□報審表格填寫不符合要求，現予退回。請重新填表報審?！蹙幹频氖┕そM織設計（方案）不符合要求，現予退回。請按審查附件要求抓緊完善后再行填表報審?！鯃髮彽氖┕そM織設計（方案）符合要求，監(jiān)理予以確認，請建設單位簽署意見?！醺郊禾柋O(jiān)理通知單項目監(jiān)理部（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）日期建設單位意見：建設單位代表（簽字）日期簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設單位：日期：津建安-監(jiān)-3監(jiān)理例會記錄表工程名稱：__________________編號：會議時間會議地點組織單位主持人參會單位參會人員簽字會議議題會議主要內容及結論監(jiān)理項目部（章）：監(jiān)理工程師:_________日期：_________津建安-監(jiān)-4安全監(jiān)理日志工程名稱：編號：承建單位：天氣日期：記錄人：施工情況：安全監(jiān)理情況：安全隱患處置情況：監(jiān)理工程師：年月日津建安-監(jiān)-5監(jiān)理通知單編號：致：（承包單位）：事由：（工程名稱：）內容：項目監(jiān)理部（蓋章）專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字）日期簽收人承包單位：日期：建設單位：日期：津建安-監(jiān)-6監(jiān)理通知回復單編號：致：（監(jiān)理單位）：我方在工程施工中接到編號為號監(jiān)理通知單后，已完成了監(jiān)理通知單中所列各項工作，特予回復，并請審查。說明：施工項目部（蓋章）項目經理（簽字）日期審查意見：項目監(jiān)理部（蓋章）專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字）日期簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設單位：日期：津建安—監(jiān)--7監(jiān)理單位______作業(yè)監(jiān)控任務書填表單位（蓋章）：編號：工地名稱作業(yè)內容作業(yè)時間施工單位（監(jiān)督人）由你負責施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現隱患及時糾正，出現重大隱患應采取緊急措施并立即報告。委派人：年月日監(jiān)控人：年月日津建安—監(jiān)-8監(jiān)理單位______監(jiān)控記錄表編號：監(jiān)理單位（蓋章）：作業(yè)名稱：工地名稱型號作業(yè)內容作業(yè)時間安拆單位監(jiān)督時間總包單位監(jiān)理單位序號監(jiān)控項目監(jiān)控情況1安裝資質符合要求2安拆作業(yè)人員持證上崗、人證相符3對作業(yè)人員進行安全技術交底，并簽字4作業(yè)人員安全防護用品佩戴齊全5安裝單位安全、技術現場監(jiān)督人員到位6輔助吊車、吊具索具完好正常，司機持證上崗7進行安裝作業(yè)前檢查，零部件齊全完好8作業(yè)指揮和作業(yè)人員崗位確定，遵守操作規(guī)程9安拆作業(yè)環(huán)境、安全警戒區(qū)設置符合要求10安裝拆卸施工符合工藝要求，未發(fā)生事故安裝單位監(jiān)督人員安拆指揮人員安拆作業(yè)人員輔助吊車司機、信號司索工其他：監(jiān)督結果：監(jiān)督人：負責人：年

月

日

年

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日此表為起重機械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過程監(jiān)督。津建安-監(jiān)-9重大風險點位復檢表編號：工程名稱重大風險點位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項目檢查情況結論1專項施工方案編制、審批、專家論證情況；2檢驗檢測、監(jiān)測情況；3施工、監(jiān)理單位安全技術交底情況4應急預案和救援物資儲備情況5安全防護和安全警示標志情況及重大風險部位公示牌情況6周邊環(huán)境現狀評估及保護情況7施工機械使用前驗收情況8視頻監(jiān)控情況9領導帶班、項目管理人員和勞動力組織等情況10其他情況備注：監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表作為申請施工驗收表的附件，由監(jiān)理單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-監(jiān)-10重大風險點位驗收申請表編號：工程名稱重大風險點位建設單位：根據《天津市建設工程重大風險點位施工條件驗收辦法》規(guī)定，我單位已完成了施工前條件驗收復檢工作，檢查合格，計劃于年月日實施，請予組織驗收。該重大風險點位施工條件驗收的具體內容詳見《重大風險點位復檢表》。監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師（簽字）：申請日期：注：本表由監(jiān)理單位填報，作為監(jiān)理單位申請施工驗收表的附件，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津津建安-監(jiān)-11總監(jiān)理工程師帶班記錄表施工單位：工程名稱：編號：日期時間姓名職務施工部位安全生產情況發(fā)現問題及處置情況注：工程監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師在重大風險點位施工時填寫此表。精品文檔可編輯的精品文檔津建安-監(jiān)-12旁站記錄表工程名稱：編號：日期及氣候：年月日工程地點：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站開始時間：旁站結束時間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現問題：處理意見：施工企業(yè)：項目經理部：質檢員（簽字）：年月日監(jiān)理企業(yè)：項目監(jiān)理機構：旁站監(jiān)理人員（簽字）：年月日附錄C表施工單位施工安全資料用表精品文檔可編輯的精品文檔津建安-施-1人員登記表工程名稱:施工單位（分包/租賃單位）：編號：序號姓名性別身份證號崗位/工種證件編號發(fā)證機關有效日期年審情況填表人：年月日津建安-施-2證書復印件登記表序號所屬單位項目部名稱崗位/工種序號所屬單位項目部名稱崗位/工種填表人：年月日津建安-施-3安全技術交底表施工企業(yè)：編號：工程名稱工種施工部位交底時間交底內容：被交底人：交底人：安全員：年月日年月日年月日津建安-施-4安全生產責任制考核表施工企業(yè)：項目名稱：被考核人性別年齡職稱職務職責范圍責任制考核內容應得分責任制考核情況實得分考核結果考核人簽字：考核單位蓋章：考核日期：年月日津建安-施-5安全員工作日志年月日工程名稱（單位工程）施工單位工程部位天氣情況安全檢查記錄1.檢查情況：2.提出書面整改通知情況（開具隱患通知單號）：3、其它安全員：津建安-施-6負責人帶班記錄表施工單位：工程名稱：編號：日期時間姓名職務施工部位安全生產情況發(fā)現問題及處置情況注：施工單位負責人帶班檢查、項目負責人帶班生產以及在重大風險點位施工時填寫此表。精品文檔精心整理津建安-施-7安全檢查記錄表編號：工程名程檢查時間部位施工單位檢查負責人檢查人員檢查情況：檢查負責人：年月日整改要求：整改負責人：年月日復查意見：檢查負責人：年月日津建安-施-8施工作業(yè)班前安全隱患排查表編號：工程名稱施工單位標段名稱專業(yè)名稱序號部位名稱排查情況處置情況排查人員簽字：年月日時分說明：專業(yè)名稱填寫安全防護、臨時用電、腳手架、模板支撐體系；部位名稱分別為：安全防護填寫棟號及樓層號，臨時用電填寫閘箱編號，腳手架填寫棟號前檐、后檐、xx山墻；模板支撐體系填寫棟號及樓層編號。精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔津建安-施-9項目安全生產自評匯總表項目名稱：自評時間（年月）月自評得分項目名稱及分值安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具滿分100分滿分10分滿分15分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分5分合計項目安全生產標準化自評得分（合計/自評次數）項目經理簽字總監(jiān)理工程師簽字項目安全生產標準化自評成員簽字：津建安-施-10隱患整改通知單編號：工程名稱受檢單位檢查日期工程部位檢查單位（部門）檢查形式檢查負責人參加檢查人員隱患內容：整改負責人（簽字）：年月日整改負責人：檢查負責人：年月日年月日

津建安-施-11隱患整改反饋表工程名稱施工單位存在問題項數施工部位整改負責人完成時間整改措施及結果：整改負責人：年月日復查意見復查人：年月日津建安-施-12培訓教育記錄表（1）施工單位：編號：培訓部門項目負責人教育類別培訓日期/課時/培訓地點主講人受教育單位受教育人數培訓內容： 填表人：年月日

津建安-施-12培訓教育記錄表（2）施工單位：編號：項目部名稱受教育單位（部門）培訓教