產(chǎn)后出血預(yù)防、評估及治療

——適宜(shìyí)的助產(chǎn)技術(shù)

北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科

馬良坤第一頁，共五十四頁。11/10/20221適宜(shìyí)的助產(chǎn)技術(shù)會陰切開/撕裂(sīliè)修補術(shù)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)胎頭吸引術(shù)第二頁，共五十四頁。11/10/20222外陰局部(júbù)浸潤麻醉的要點1%利多卡因20ml在坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線外1/21/3處進針進針處打皮丘刺向坐骨棘方向，在坐骨棘處注入藥物并在其內(nèi)側(cè)、后側(cè)分別注射(zhùshè)然后抽回在皮下及皮膚行扇形浸潤麻醉每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管510分鐘后麻醉起效第三頁，共五十四頁。11/10/20223第四頁，共五十四頁。11/10/20224第五頁，共五十四頁。11/10/20225會陰(huìyīn)切開時機產(chǎn)婦會陰體彈性差需要縮短第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)前輔助手術(shù)減輕早產(chǎn)兒、低體重兒壓迫，防止顱內(nèi)出血不建議(jiànyì)常規(guī)會陰側(cè)切第六頁，共五十四頁。11/10/20226會陰(huìyīn)側(cè)斜切開技術(shù)要點使用側(cè)切剪刀(jiǎndāo)，鈍頭在陰道內(nèi)避免操作時損傷陰道組織及兒頭左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體自會陰后聯(lián)合中點向左傾斜4560剪切側(cè)切剪應(yīng)與切面保持垂直不宜過大過深在宮縮時一次剪開第七頁，共五十四頁。11/10/20227第八頁，共五十四頁。11/10/20228會陰正中(zhèngzhōng)切開技術(shù)要點使用側(cè)切剪刀，鈍頭在陰道內(nèi)避免操作時損傷陰道組織及兒頭左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體自會陰后聯(lián)合中點向下剪切側(cè)切剪應(yīng)與切面保持垂直不宜過大過深，勿損傷肛門皮膚與粘膜切口長度(chángdù)一致在宮縮時一次剪開第九頁，共五十四頁。11/10/20229會陰(huìyīn)切開術(shù)的選擇會陰側(cè)切術(shù)，常用可以避免損傷肛門括約肌但會剪開球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提肌會陰正中切開術(shù)，有把握不會出現(xiàn)撕裂時選擇切口兩側(cè)解剖學(xué)對稱，易于手術(shù)修補出血量少缺點在于切口容易(róngyì)延伸進入直腸第十頁，共五十四頁。11/10/202210第十一頁，共五十四頁。11/10/202211會陰切開/撕裂(sīliè)縫合手術(shù)修補的原則血管豐富、容易愈合，組織對合應(yīng)牢固、無張力，否則繼發(fā)水腫導(dǎo)致壞死連續(xù)縫合限制針數(shù)和打結(jié)數(shù)目，減少組織的異物反應(yīng)使用可吸收的縫線，如Vicryl，Vicrylrapide，Dexon，優(yōu)于腸線，疼痛(téngtòng)輕、傷口裂開少鉗夾、結(jié)扎可辨別的出血點，連續(xù)縫合、紗布壓迫控制滲血清點紗布和縫針，避免遺漏第十二頁，共五十四頁。11/10/202212會陰切開/撕裂(sīliè)縫合術(shù)器械的準備無菌紗布(shābù)和手套消毒沖洗液體持針器，組織剪，線剪有齒卵圓鉗，艾麗斯，陰道拉勾1％利多卡因2-0、3-0、4-0可吸收線第十三頁，共五十四頁。11/10/202213會陰切開/撕裂(sīliè)縫合術(shù)要點帶尾紗布(shābù)上推宮頸，阻止血液流出2-0可吸收線縫合陰道粘膜及粘膜下層，直至淺筋膜在頂端上方0.5cm縫合第一針，如果頂端很深無法達到，則先在可見的最遠處縫合一針，用縫線牽引以暴露陰道頂端縫合陰道粘膜直至對合處女膜緣，在后聯(lián)合“黑白交界處”縫合一針后打結(jié)第十四頁，共五十四頁。11/10/202214會陰切開/撕裂(sīliè)縫合術(shù)要點3-0可吸收線間斷縫合會陰體筋膜和肌肉徹底止血，活動出血點必須結(jié)扎皮膚切口以皮內(nèi)縫合（推薦）或絲線縫合，72小時后拆線術(shù)畢取出陰道填塞用的紗布肛查確認(quèrèn)有無縫線穿過直腸粘膜并記錄裂傷如累及子宮下段時，縫合時應(yīng)注意避免損傷膀胱、輸尿管及直腸，必要時應(yīng)經(jīng)腹修補第十五頁，共五十四頁。11/10/202215會陰切開/撕裂縫合(fénghé)術(shù)要點注意事項縫合時進針和出針方向要與切面垂直肌層縫合不宜過緊過密每針縫合都要兜底，避免遺留(yíliú)死腔縫合粘膜、肌肉時避免縫扎直腸粘膜常規(guī)肛查并記錄，如穿透應(yīng)拆除重新縫合預(yù)防會陰切口子宮內(nèi)膜異位癥第十六頁，共五十四頁。11/10/202216會陰(huìyīn)的解剖球海綿體肌會陰(huìyīn)淺橫肌肛提肌肛門外括約肌第十七頁，共五十四頁。11/10/202217縫合陰道(yīndào)粘膜

和肌層第十八頁，共五十四頁。11/10/202218縫合(fénghé)肌層第十九頁，共五十四頁。11/10/202219縫合(fénghé)皮膚第二十頁，共五十四頁。11/10/202220會陰(huìyīn)III度撕裂修補術(shù)良好的麻醉效果和照明設(shè)施直腸(zhícháng)粘膜確定斷裂的直腸粘膜的頂端3-0或4-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合肛門直腸粘膜下層和肌層不得穿透直腸粘膜而進入肛管內(nèi)，以免腸瘺形成連續(xù)縫合直至距肛門皮膚0.5cm處第二十一頁，共五十四頁。11/10/202221會陰(huìyīn)III度撕裂修補術(shù)識別縫合肛門內(nèi)括約肌珠白色、在直腸粘膜和外括約肌之間對控制排便的功能(gōngnéng)至關(guān)重要艾麗斯鉗夾，0或2-0可吸收線間斷縫合縫合肛門外括約肌艾麗斯鉗夾，端端縫合，12、3、6、9四個象限對合，間斷貫穿縫合重疊縫合，分離外括約肌，從上到下縫合重疊部分三針，打結(jié)不能太緊第二十二頁，共五十四頁。11/10/202222第二十三頁，共五十四頁。11/10/202223縫合(fénghé)肛門

外括約肌第二十四頁，共五十四頁。11/10/202224會陰(huìyīn)III度撕裂修補術(shù)術(shù)中手指在肛門指引術(shù)后肛門檢查粘膜對合是否平整，肛門有無收縮感，術(shù)后保持會陰部清潔、止痛給予腸蠕動抑制劑或大便(dàbiàn)軟化劑，無渣飲食術(shù)后35天拆線第二十五頁，共五十四頁。11/10/202225陰道(yīndào)助產(chǎn)的指征二程延長（經(jīng)/初產(chǎn)婦無/有鎮(zhèn)痛1//2/2/3小時）產(chǎn)婦(chǎnfù)衰竭、產(chǎn)間鎮(zhèn)痛、軟產(chǎn)道阻力胎頭不下降母親原因需縮短第二產(chǎn)程產(chǎn)婦疾病（心、肺、顱內(nèi)病變）大出血可疑胎兒缺氧狀態(tài)羊水異常、胎心監(jiān)護可疑母胎相對指征相對頭盆不稱，胎位異常（OT/OP），先露異常第二十六頁，共五十四頁。11/10/202226陰道(yīndào)助產(chǎn)的禁忌癥巨大兒明顯頭盆不稱，胎兒未入盆產(chǎn)婦及家屬不簽字(qiānzì)或不配合可疑胎兒疾病血液系統(tǒng)疾病：血友病、免疫性血小板減低等骨骼脆性異常：成骨不全第二十七頁，共五十四頁。11/10/202227陰道(yīndào)助產(chǎn)的先決條件胎頭已銜接，最好是低位（S+3）胎兒頂先露宮口已開全，胎膜已破無頭盆不稱如果進展仍不順利(shùnlì)，愿意放棄助產(chǎn)吸引器CS，產(chǎn)鉗-->CSX吸引器產(chǎn)鉗CS胎頭吸引器只用于大于34周的胎兒

第二十八頁，共五十四頁。11/10/202228陰道(yīndào)助產(chǎn)的分類出口(chūkǒu)產(chǎn)鉗（吸引器）不分開會陰體可見胎頭胎頭骨性部分達到盆底胎位為OA或OP胎頭達或到會陰體水平旋轉(zhuǎn)不超過45°低位產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭骨性部分達到或低于S+2水平，但未達盆底旋轉(zhuǎn)45°或45°中位產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭著冠，在腹部可捫及1/5，最低點在S+2水平以上但不高于坐骨棘旋轉(zhuǎn)45°或45°ACOG，1988第二十九頁，共五十四頁。11/10/202229吸引器應(yīng)用簡單(jiǎndān)自動順應(yīng)產(chǎn)道軸胎頭受力小宮頸和陰道撕裂少胎頭位置不明確時也能應(yīng)用陰道助產(chǎn)方式(fāngshì)的選擇

產(chǎn)鉗快速可用于先露異常(yìcháng)可實施旋轉(zhuǎn)第三十頁，共五十四頁。11/10/202230吸引器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)A

請求幫助Ask與產(chǎn)婦談話Address麻醉AnesthesiaB排空膀胱

Bladder

C宮口開全

CervixD確定Determine胎位（囟門、耳背）及塑形

肩難產(chǎn)？

E準備器械Equipment(如負壓泵)

準備器械(產(chǎn)鉗、吸痰器、臍帶鉗、器械桌)

F摸清囟門Fontanel（前囟下3cm放置，俯曲點）

放置產(chǎn)鉗（確保安全:囟門、縫隙、骨縫）

吸引(xīyǐn)器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作第三十一頁，共五十四頁。11/10/202231吸引器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)G輕柔牽引Gental（垂直牽，宮縮時牽，盆軸方向）輕柔牽引，軸牽引J形下+外合力作用

H宮縮間期暫停(Halt)牽引、放松或減低負壓（滑脫>3次、連續(xù)牽引3次無進展，總時間不>10-20分鐘）將柄抬起，順著J形盆曲

I會陰側(cè)切Incision（可選，肩難產(chǎn)時要考慮）J見胎兒頜骨（Jaw）停牽引，放負壓當看到頜骨時，移走產(chǎn)鉗

吸引器-產(chǎn)鉗(chǎnqián)助產(chǎn)操作第三十二頁，共五十四頁。11/10/202232第三十三頁，共五十四頁。11/10/202233吸引(xīyǐn)器助產(chǎn)的利弊優(yōu)點不需很深的麻醉減少了會陰撕裂或會陰側(cè)切的需要(xūyào)

減少了面神經(jīng)損傷機會胎兒自身定向，可以自動旋轉(zhuǎn)，胎頭受外力較小缺點比產(chǎn)鉗需要時間長，需配合宮縮，除外頭盆不稱！正確放置和正確的牽引是避免滑脫的關(guān)鍵，易出現(xiàn)(chūxiàn)胎兒頭皮損傷與產(chǎn)鉗助產(chǎn)相比更容易出現(xiàn)頭皮血腫輕度新生兒黃疸和視網(wǎng)膜出血發(fā)生率增多

第三十四頁，共五十四頁。11/10/202234胎頭吸引(xīyǐn)術(shù)吸引器分類：金屬、硅膠、一次性術(shù)前準備確認指征，知情同意書，孕周34周排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經(jīng)(shénjīng)阻滯麻醉、必要時會陰側(cè)切明確胎兒先露部的位置和方位，評估胎兒大小無面先露、臀先露、橫位等禁忌癥體外核對負壓，檢查器械有無漏氣調(diào)整宮縮、孕婦補充能量第三十五頁，共五十四頁。11/10/202235胎頭吸引(xīyǐn)術(shù)步驟正確放置吸引器，前囟下3cm俯屈點檢查無母體組織，保持部分負壓(fùyā)100200mmHg在宮縮期加壓至300400mmHg，開始計時沿盆軸方向牽拉吸引器，不要旋轉(zhuǎn)、搖晃，手柄與杯口垂直確認牽引有向下的趨勢若一次宮縮未引出，保持胎頭不回縮，等待下次宮縮繼續(xù)牽引見胎兒頜骨停牽引，放負壓第三十六頁，共五十四頁。11/10/202236正確(zhèngquè)的吸引器作用點第三十七頁，共五十四頁。11/10/202237胎頭吸引(xīyǐn)術(shù)第三十八頁，共五十四頁。11/10/202238胎頭吸引(xīyǐn)術(shù)吸引器漏氣的原因負壓不足牽引(qiānyǐn)過早牽引力或方向不當頭盆不稱胎位不正先露過高產(chǎn)力不足

終止(zhōngzhǐ)操作的時機三次滑脫出現(xiàn)胎兒損傷達到20分鐘沒有下降趨勢第三十九頁，共五十四頁。11/10/202239胎頭吸引(xīyǐn)術(shù)術(shù)后處理宮頸和陰道的檢查新生兒產(chǎn)傷的證據(jù)：頭皮氣腫，頭塑形，頭皮血腫，帽狀腱膜下血腫，顱內(nèi)出血，高膽紅素血癥病例書寫：指征，吸引器時間、壓力(yālì)、滑脫次數(shù)，Apgar評分，母嬰檢查及處理交代病情，必要時新生兒轉(zhuǎn)兒科第四十頁，共五十四頁。11/10/202240胎頭吸引(xīyǐn)術(shù)注意事項僅在有指征時應(yīng)用操作者必須了解其指征、禁忌癥及注意事項必須遵從標準的操作模式，如放置位置、力量、持續(xù)時間、滑脫次數(shù)切忌旋轉(zhuǎn)、搖晃吸引器兒科醫(yī)生要了解新生兒可能出現(xiàn)的風(fēng)險向FDA及時(jíshí)報告不良事件，便于統(tǒng)計Needforcautionwhenusingvaccumassisteddeliverydevices.FDA，1998年第四十一頁，共五十四頁。11/10/202241產(chǎn)鉗(chǎnqián)助產(chǎn)產(chǎn)鉗種類：Simpson’s產(chǎn)鉗，Kielland’s產(chǎn)鉗，Tucker-Maclean產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗區(qū)別：盆彎、鎖扣、軸牽引工具組成：手柄、指槽、鎖扣、鉗頸、鉗葉根部(ɡēnbù)、鉗窗、鉗角指征同吸引器助產(chǎn)臀位助產(chǎn)胎頭娩出困難可用于先露異?？蓪嵤┬D(zhuǎn)第四十二頁，共五十四頁。11/10/202242鉗角鉗窗鉗葉根部(ɡēnbù)鉗頸鎖扣指槽手柄第四十三頁，共五十四頁。11/10/202243產(chǎn)鉗(chǎnqián)助產(chǎn)術(shù)前準備確認指征，獲得產(chǎn)婦及家屬的知情同意排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經(jīng)阻滯(zǔzhì)麻醉、會陰側(cè)切明確胎兒先露部的位置和方位，胎頭塑形程度，評估胎兒大小如有可能，手轉(zhuǎn)胎頭檢查器械，按照左右順序放好選擇出口和低位產(chǎn)鉗第四十四頁，共五十四頁。11/10/202244產(chǎn)鉗(chǎnqián)助產(chǎn)步驟左手執(zhí)筆式拿住左葉手柄，右手示指、中指指引、大拇指向里、側(cè)面推入放置(fàngzhì)左側(cè)盆腔，“三左”按胎耳方向?qū)⒆筱Q匙置于左側(cè)顳部放置過程要溫柔、順利、不要用力過猛放置右葉產(chǎn)鉗如為枕橫位，用Kielland’s產(chǎn)鉗以特殊手法放置，然后實施旋轉(zhuǎn)（不推薦）第四十五頁，共五十四頁。11/10/202245產(chǎn)鉗(chǎnqián)助產(chǎn)步驟合攏鉗鎖，檢查放置的位置是否合適(héshì)先試著拉產(chǎn)鉗，評估能否松動牽引產(chǎn)鉗按照自然分娩機轉(zhuǎn)牽出胎體牽引時用力均勻、適當、速度不宜過快，避免宮頸等軟產(chǎn)道裂傷第四十六頁，共五十四頁。11/10/202246產(chǎn)鉗(chǎnqián)助產(chǎn)

技術(shù)第四十七頁，共五十四頁。11/10/202247后囟中部位于手柄中間后囟在手柄平面上1cm矢狀縫與鉗頸的平面垂直位于中間鉗窗和胎頭的縫隙(fèngxì)不能容1指尖（1cm）上部為人字縫，每葉到上部人字縫的距離相等產(chǎn)鉗助產(chǎn)—檢查產(chǎn)鉗的安全(ānquán)位置第四十八頁，共五十四頁。11/10/202248產(chǎn)鉗助產(chǎn)——牽引(qiānyǐn)產(chǎn)鉗手法牽引產(chǎn)鉗術(shù)者站/坐在產(chǎn)婦(c