亞太地區(qū)2型糖尿病治療指南(第三版)Type2Diabetes

PracticalTargetsandTreatmentshailangbaiyun

SPCIDF/WPRWHO/WPRO亞太各國行動起來認(rèn)識糖尿病的沉重負(fù)擔(dān)積極制定糖尿病防治策略和計劃全球共同關(guān)注糖尿病推進(jìn)病人教育、提高診療水平提倡健康的生活方式，改善環(huán)境鼓勵糖尿病的預(yù)防、治療及控制研究2型糖尿?。林氐纳鐣?fù)擔(dān)西太地區(qū)共有糖尿病患者3000萬據(jù)估計，到2025年，將達(dá)5500萬中國30歲以上人群中2型糖尿病發(fā)病率為2％以上2型糖尿病是導(dǎo)致心血管疾病、腦血管疾病、截肢、腎功能不全等疾病的主要病因之一糖尿病患者常伴有脂代謝異常、高血壓、肥胖等心血管病危險因子2型糖尿病是代謝綜合征（又稱X綜合征、死亡四重奏）的重要組成部分糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病

空腹血糖

或糖負(fù)荷后2h/隨機(jī)糖耐量減退

空腹血糖（如果測量）

和糖負(fù)荷后2h空腹血糖損害

空腹血糖

糖負(fù)荷后2h

（如果測量）

≥7.0(≥126)

≥11.1(≥200)

＜7.0(＜126)

≥7.8(≥140)但＜11.1(＜200)

≥6.1(≥110)但＜7.0(＜126)

＜7.8(＜140)靜脈法血糖值mmol/L(mg/dl)（根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂）糖尿病分型指南

青少年2型糖尿病兒童2型糖尿病在日本、太平洋島國、香港、澳大利亞(土著)、南亞均有報道在日本兒童糖尿病中，2型糖尿病占80%青少年中發(fā)生的2型糖尿病給糖尿病的分型提出了新的課題C-肽和GAD抗體檢測有助于診斷和鑒別糖尿病分型指南

1型糖尿病的臨床特征通常發(fā)病年齡＜30歲起病急癥狀中到重度顯著體重減輕、消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒空腹或餐后C-肽水平降低免疫標(biāo)記物（GAD抗體、ICA、IA-2）陽性糖尿病分型指南

糖尿病病人的自我保健了解糖尿病的癥狀及原因認(rèn)識并發(fā)癥的危險性，特別是強(qiáng)調(diào)足部護(hù)理個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式規(guī)則/定期運(yùn)動聯(lián)合治療方案（飲食控制、體力活動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物）血糖（或尿糖）的自我監(jiān)測急癥的處理妊娠糖尿病的特殊要求如何控制糖尿病血糖的自我監(jiān)測提高治療安全性和有效性的必要措施檢測時間：餐前和睡前檢測頻率：對于血糖控制較好/穩(wěn)定的病人，通常每周1-2天，持續(xù)穩(wěn)定的病人可減少檢測次數(shù)對于血糖控制較差/不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的病人需每天檢測血糖如何控制糖尿病飲食控制以豆類、谷類、米飯、新鮮水果（不含糖）、蔬菜為主魚類、海鮮、蛋禽、瘦肉、去皮雞肉、低脂奶乳制品、牛奶等蛋白類食物為輔盡量少食脂肪、黃油等含豐富糖和脂肪的食物限鹽<10g/d，忌酒如何控制糖尿病熱量分配：25－30％脂肪、55－65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)運(yùn)動處方養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，如多行走、多登樓每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動，如打網(wǎng)球、騎車等每周至少2次力量訓(xùn)練，主要鍛煉腿部、軀干、臂部及肩部肌肉忌長時間靜坐少動如看電視、上網(wǎng)、玩電腦游戲等如何控制糖尿病控制高血糖當(dāng)病人的臨床癥狀加重或血糖急劇升高，僅僅飲食控制和生活方式改變已不能達(dá)到理想的治療目標(biāo)時，應(yīng)及時開始降糖藥物治療糖尿病的治療常用藥物藥物磺脲類雙胍類特點(diǎn)非肥胖的2型糖尿病病人的傳統(tǒng)一線用藥，可以降低HbA1c約2%。肥胖的2型糖尿病病人的一線用藥，UKPDS表明其降低HbA1c的效果與磺脲類和胰島素相似，但不會導(dǎo)致明顯體重增加，也不會引起低血糖注意所有磺脲類均會引起低血糖，老年或有肝腎疾患的病人使用長效磺脲類藥物更加危險，輕至中度腎功能不全病人可選用格列喹酮禁用于腎功能不全、肝病、敗血癥或大型手術(shù)中以避免乳酸性酸中毒；血肌酐水平水平>0.15mmol/L時應(yīng)停用，可見胃腸道反應(yīng)糖尿病的治療常用藥物藥物α-糖苷酶抑制劑苯丙氨酸衍生物胰島素特點(diǎn)降低餐后血糖、較少引起體重增加?？梢耘浜巷嬍持委?、或與磺脲類、雙胍類、胰島素等合用胰島素促泌劑，單藥治療或與雙胍類、噻唑烷二酮類合用，降低餐后血糖適用于持續(xù)高血糖、口服降糖藥治療失效或有典型癥狀但尚未定型的體形消瘦病人注意初始小劑量治療以減少胃腸不良反應(yīng)，后逐漸增加。耐受性較好，不引起低血糖不會引起低血糖糖尿病的治療常用藥物格列酮類（如羅格列酮，匹格列酮）減輕2型糖尿病、IGT或有胰島素抵抗的非糖尿病患者的胰島素抵抗，通過改善外周組織對胰島素的敏感性而提高血糖的利用，而非刺激胰島素的合成。單藥治療可降低HbA1c1.5%,不會引起低血糖研究顯示，羅格列酮可以改善心血管危險因子未見羅格列酮和匹格列酮對肝功能損害的報道，但仍應(yīng)定期檢查肝功禁用于活動性肝病或肝酶顯著升高的病人不良反應(yīng)有體重增加、水潴留糖尿病的治療2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖是胰島素抵抗的一個主要原因，約90％的中心型肥胖患者會發(fā)生胰島素抵抗亞洲正常：BMI18.5-23kg/m2

超重：BMI23－25kg/m2

肥胖：BMI>25或

腰圍>90cm(男性)

>80cm(女性)其他地區(qū)*正常：BMI18.5-25kg/m2

超重：BMI25－30kg/m2

肥胖：BMI>30或

腰圍>102cm(男性)

>88cm(女性)*NationalHeart,LungandBloodInstitute(NHLB)ofNIHpublishedclinicalguidelinesonidentification,evaluationandtreatmentofoverweightandobesityinadults,1998治療程序肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食運(yùn)動體重控制加雙胍類、格列酮類或α－糖苷酶抑制劑合用或加用磺脲類、苯丙氨酸衍生物加用或改用胰島素失敗失敗失敗*在飲食和運(yùn)動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進(jìn)行藥物治療治療程序合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)治療程序2型糖尿病控制目標(biāo)血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0<6.56.5–7.5>7.5<130/80>130/80–≥140/90<140/90

男性：<25

<27≥27女性：<24

<26≥26<4.5≥4.5≥6.0>1.11.1–0.9<0.9

<1.5<2.2≥2.2<3.02.5–4.0>4.0理想尚可差合并其他疾病病人須知繼續(xù)服藥或使用胰島素保證水分?jǐn)z取不能飲食者，以果汁、軟飲料等替代監(jiān)測血糖，至少4次/日監(jiān)測尿酮，至少2次/日出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、便秘、嗜睡時，應(yīng)立即就醫(yī)特殊狀態(tài)的治療妊娠盡量保持血糖在正常水平，血糖<6.7mmol/L監(jiān)測血糖，4次/日，空腹+餐后2小時，血糖<6.7mmol/L檢測尿酮，2次/日胰島素2次/日，若餐后血糖持續(xù)>6.7mmol/L，則增加胰島素使用次數(shù)妊娠期間不要使用口服降糖藥特殊狀態(tài)的治療外科手術(shù)特別關(guān)注全科醫(yī)生、糖尿病醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生的交流術(shù)前數(shù)周，應(yīng)該評估病人的總體狀況、糖尿病的控制情況以及是否能耐受麻醉等特殊狀態(tài)的治療低血糖胰島素或磺脲類藥物過量，尤其是長效磺脲類飲食不規(guī)律運(yùn)動過量酗酒，特別是不進(jìn)食高發(fā)于腎功能不全的病人、老年患者、合并嚴(yán)重微血管和大血管病變的病人低血糖急性并發(fā)癥-低血糖低血糖的處理立即口服碳水化合物，如含糖食品或葡萄糖注意：對因長效磺脲類藥物或長效胰島素導(dǎo)致的低血糖，繼續(xù)監(jiān)測血糖至少24－48小時，并且持續(xù)輸注葡萄糖未昏迷病人靜注20ml50%葡萄糖或肌注0.5-1mg胰高糖素神志轉(zhuǎn)清后，應(yīng)立即口服碳水化合物

注意：對因長效磺脲類藥物或長效胰島素導(dǎo)致的低血糖，繼續(xù)監(jiān)測血糖至少24小時，并且持續(xù)輸注葡萄糖昏迷病人急性并發(fā)癥-低血糖2型糖尿病脂代謝紊亂高血壓腹型肥胖代謝綜合征

/胰島素抵抗綜合征心血管疾病代謝綜合征代

謝

綜

合

征代謝綜合征控制心血管危險因素減輕體重戒煙、忌酒降脂、降壓治療糖尿病的治療2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖是胰島素抵抗的一個主要原因，約90％的中心型肥胖患者會發(fā)生胰島素抵抗亞洲正常：BMI18.5-23kg/m2

超重：BMI23－25kg/m2

肥胖：BMI>25或

腰圍>90cm(男性)

>80cm(女性)其他地區(qū)*正常：BMI18.5-25kg/m2

超重：BMI25－30kg/m2

肥胖：BMI>30或

腰圍>102cm(男性)

>88cm(女性)*NationalHeart,LungandBloodInstitute(NHLB)ofNIHpublishedclinicalguidelinesonidentification,evaluationandtreatmentofoverweightandobesityinadults,1998治療程序代謝綜合征的治療控制體重運(yùn)動戒煙，忌酒降糖（雙胍類、α－糖苷酶抑制劑，慎用磺脲類、胰島素和某些降壓藥、利尿劑）降低其他心血管危險因子（降壓、調(diào)脂、減肥）格列酮類的改善代謝綜合征作用有待進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證代謝綜合征微血管病變主要有：視網(wǎng)膜病變、腎臟及神經(jīng)病變與糖尿病病程和高血糖程度有關(guān)在最初診斷為糖尿病時亦可能已經(jīng)出現(xiàn)為血管病變；合并存在高血壓或血脂紊亂也會起加重作用慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥－視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)戒煙強(qiáng)調(diào)在疾病早期和無癥狀期治療的重要性所有患者在確診2型糖尿病時和以后每隔1－2年定期檢查眼底和白蛋白尿有視網(wǎng)膜病變者需要行眼底熒光血管造影以判斷病變程度，并決定是否需要激光治療控制血糖和血壓的重要性檢查眼底慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥－腎病判斷糖尿病腎病的最佳檢測：尿蛋白2＋微量白蛋白尿期：糖尿病腎病的亞臨床階段，是預(yù)測發(fā)生顯性糖尿病腎病以及大血管疾病的危險因子UKPDS顯示早期嚴(yán)格控制血壓(<140/80mmHg)可延緩疾病進(jìn)程ACEI、ARB可有效降壓并保護(hù)腎臟檢查蛋白尿慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥－足病慢性并發(fā)癥發(fā)生下肢截肢的危險增加15－40倍周圍神經(jīng)病變病因微血管病變大血管病變足部衛(wèi)生護(hù)理差局處減壓抗感染局部護(hù)理（包括定期清除壞死或感染組織改善血糖控制（針對足營養(yǎng)不良）減輕疼痛檢查足敏感性慢性并發(fā)癥大血管病變2型糖尿病死亡患者中，80％死于大血管病糖尿病患者發(fā)生大血管病變的危險性增加2－4倍IGT患者發(fā)生大血管病變危險性亦明顯升高約2倍高血糖合并其他危險因素(如脂代謝紊亂，高血壓)大血管病變的發(fā)生頻率增加30－50％合并微血管病變時，臨床表現(xiàn)加重，如下肢截肢慢性并發(fā)癥大血管病變評估和處理原