HP治療新進(jìn)展HP治療新進(jìn)展幽門螺旋桿菌Hp

HelicobacterpyloriHp幽門螺旋桿菌Hp

HelicobacterpylorHp在胃內(nèi)定植并生存Hp通過(guò)其獨(dú)特的帶鞭毛的形態(tài)結(jié)構(gòu)能在胃內(nèi)穿過(guò)粘液層移向胃粘膜Hp分泌的黏附素及產(chǎn)生的適應(yīng)性酶和蛋白有利于其在胃腔酸性環(huán)境的胃粘膜定植生存Hp之所以能在胃的酸性環(huán)境中生存是因?yàn)槠潆迕富钚苑浅８唠迕缚蓪⒋嬖谟谖敢褐械哪蛩剞D(zhuǎn)化為堿性的氨和二氧化碳，從而保持細(xì)菌周圍中性環(huán)境Hp在胃內(nèi)定植并生存Hp通過(guò)其獨(dú)特的帶鞭毛的形態(tài)結(jié)構(gòu)能在胃內(nèi)Hp發(fā)病機(jī)制定植后的Hp可產(chǎn)生多種毒素和有毒性作用的酶破壞胃、十二指腸粘膜屏障，使機(jī)體產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)損傷粘膜屏障，最終導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明Hp感染是發(fā)生慢性胃炎，十二指腸及胃潰瘍，胃癌，胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）4種上消化道疾病發(fā)生的輔助因子Hp感染人群中臨床結(jié)局差異很大，絕大多數(shù)Hp感染者從未發(fā)病Hp發(fā)病機(jī)制定植后的Hp可產(chǎn)生多種毒素和有毒性作用的酶破壞胃Hp感染的流行病學(xué)Hp是世界各地最常見(jiàn)感染性疾病病原之一許多研究表明，Hp感染后能導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍病的發(fā)生人是目前唯一被確認(rèn)的Hp傳染源人與人之間密切接觸口-口和糞-口傳播是Hp主要傳播途徑Hp感染通常在出生后的最初數(shù)年內(nèi)發(fā)生，而且有無(wú)限期持續(xù)存在的趨勢(shì)，很少自發(fā)清除，除非得到治療Hp感染的流行病學(xué)Hp是世界各地最常見(jiàn)感染性疾病病原之一Hp感染的流行病學(xué)全世界自然人群中至少50%感染Hp社會(huì)地位低、經(jīng)濟(jì)落后、居住環(huán)境差、文化低，不良衛(wèi)生習(xí)慣與Hp感染呈正相關(guān)我國(guó)屬Hp高感染率國(guó)家一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果我國(guó)Hp感染率為40-90%，平均59%，最低地區(qū)是廣東省42%，最高西藏90%Hp感染的流行病學(xué)全世界自然人群中至少50%感染Hp

H.pylori感染治療的目標(biāo)抗菌治療的目標(biāo) 根除H.pylori，防止復(fù)發(fā)根除標(biāo)準(zhǔn)根除（eradication）是指抗菌治療停藥4周后Hp仍保持陰性清除（clear）

H.pylori陽(yáng)性病例抗菌治療結(jié)束時(shí)Hp消失，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn)

H.pylori感染治療的目標(biāo)抗菌治療的目標(biāo)H.pylori感染的診斷診斷方法侵入性依賴胃鏡取粘膜檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）胃粘膜組織切片染色鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)（PCR，寡核苷酸探針雜交）免疫快速尿素酶試驗(yàn)（IRUT）H.pylori感染的診斷診斷方法H.pylori感染的診斷非侵入性 不依賴胃鏡檢查C13-或C14-呼氣試驗(yàn)（UBT）糞便H.pylori抗原（HpAS）檢測(cè)血清和分泌物（唾液、尿液）抗體檢測(cè)H.pylori感染的診斷非侵入性 不依賴胃鏡檢查Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）快速、方便、經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確性〉90%（1h內(nèi)）臨床診斷H.pylori感染的首選方法RUT試驗(yàn)陽(yáng)性足已開(kāi)始根除治療有假陰性的可能Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）Hp檢測(cè)-侵入性組織學(xué)檢查直接觀察Hp Warthin-Starry等特殊染色，能提高檢出率胃粘膜表面的Hp(銀染色）Hp檢測(cè)-侵入性組織學(xué)檢查直接觀察Hp胃粘膜表面的Hp(銀Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法H.pylori培養(yǎng)診斷Hp金標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用高、費(fèi)時(shí)，用于科研多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）極高的敏感性和特異性，不經(jīng)濟(jì)，用于科研Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法H.pylori培養(yǎng)Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法C13-或C14-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）無(wú)需做胃鏡，痛苦小準(zhǔn)確性〉95%準(zhǔn)確、實(shí)用，臨床易開(kāi)展根除治療后復(fù)查的首選方法Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法C13-或C14-尿素呼氣試驗(yàn)（Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法血清學(xué)試驗(yàn) 檢測(cè)血中Hp抗體價(jià)低，簡(jiǎn)便，宜大規(guī)模使用診斷準(zhǔn)確性較低，假陽(yáng)性率較高，對(duì)現(xiàn)癥感染診斷價(jià)值有限可用于流行病學(xué)研究，不適合臨床患者的處理血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染消化性潰瘍出血胃MALT淋巴瘤萎縮性胃炎近期或正在使用抗生素、PPI等藥物應(yīng)用Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法血清學(xué)試驗(yàn) 檢測(cè)血中Hp抗體Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA）采集糞便標(biāo)本，簡(jiǎn)便，容易，適合大批量檢測(cè)診斷的特異性和敏感性較高方法繁瑣，費(fèi)用較高，糞便標(biāo)本必須貯存-20°C流行病學(xué)調(diào)查、兒童的檢測(cè)、消化不良或內(nèi)鏡檢查前、治療后的監(jiān)測(cè)都具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA）H.pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp現(xiàn)癥感染胃粘膜組織RUT、組織切片染色、Hp培養(yǎng)三項(xiàng)中任意一項(xiàng)陽(yáng)性C13-或C14-呼氣試驗(yàn)（UBT）陽(yáng)性HpAS檢測(cè)陽(yáng)性血清Hp抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染（Hp根除后抗體滴度在半年后降至正常），從未治療過(guò)可視為現(xiàn)癥感染？H.pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp現(xiàn)癥感染Hp根除（eradication）標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束后至少進(jìn)行4周后Hp檢測(cè)仍保持陰性者符合下列3項(xiàng)之一者判斷Hp根除C13-或C14UBT陰性HpSA檢測(cè)陰性基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性Hp根除（eradication）標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束后至少進(jìn)H.pylori感染的診斷H.pylori檢測(cè)假陰性的問(wèn)題檢測(cè)手段的敏感性不足出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤近來(lái)或正在使用藥物特別是PPI/抗菌素在進(jìn)行H.pylori檢測(cè)診斷前（除血清學(xué)指標(biāo)） 要求停用有關(guān)藥物尤其是PPI2周H.pylori感染的診斷H.pylori檢測(cè)假陰性的問(wèn)題Hp感染治療的現(xiàn)狀十多年的探索和臨床實(shí)踐證實(shí)了三聯(lián)療法根除Hp是較為理想的方案各國(guó)制訂Hp感染的方案醫(yī)師對(duì)方案的掌握程度并遵循與否？不同國(guó)家地區(qū)的區(qū)別？耐藥性問(wèn)題日漸突出臨床存在的問(wèn)題和困惑Hp感染治療的現(xiàn)狀十多年的探索和臨床實(shí)踐證實(shí)了三聯(lián)療法根除HHp感染治療的關(guān)鍵誰(shuí)應(yīng)該接受Hp根除治療？

Whototreat？如何治療？

Howtotreat？如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生？Hp感染治療的關(guān)鍵誰(shuí)應(yīng)該接受Hp根除治療？國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)歐洲Hp研究組的診治共識(shí)—國(guó)際上權(quán)威性的準(zhǔn)則MaastrichtⅡ-2000共識(shí)報(bào)告MaastrichtⅢ-2005共識(shí)報(bào)告中國(guó)2007年廬山共識(shí)意見(jiàn)（草案）國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)歐洲Hp研究組的診治共識(shí)—國(guó)際上權(quán)威性國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)2005年歐洲HP研究小組組織全世界26個(gè)國(guó)家50個(gè)學(xué)者進(jìn)行研討，對(duì)指南進(jìn)行更新根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)推薦和支持的證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行了分級(jí)，獲70%專家投票同意達(dá)成MaastrichtⅢ-2005共識(shí)

—Hp感染最新診治指南國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)2005年歐洲HP研究小組組織全世界2推薦是基于五個(gè)等級(jí)的科學(xué)證據(jù)1、設(shè)計(jì)良好有恰當(dāng)對(duì)照的研究2、設(shè)計(jì)良好的定群或病例對(duì)照研究，稍有缺陷的研究，或有說(shuō)服力的間接證據(jù)3、病例報(bào)道研究的系統(tǒng)回顧，或單項(xiàng)病理對(duì)照研究4、臨床經(jīng)驗(yàn)5、無(wú)充足證據(jù)可形成意見(jiàn)MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)推薦是基于五個(gè)等級(jí)的科學(xué)證據(jù)MaastrichtⅢ-20指征（Hp陽(yáng)性）證據(jù)科學(xué)性DU/GU

(活動(dòng)或不活動(dòng)，包括有并發(fā)癥史者）

1胃MALT淋巴瘤2萎縮性胃炎2胃癌術(shù)后3胃癌患者的一級(jí)親屬患者3患者希望治療（與患者的內(nèi)科醫(yī)師商討后）

4根除治療指征MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)指征（Hp陽(yáng)性）指征（Hp陽(yáng)性）證據(jù)科學(xué)性功能性消化不良1服用NSAID1胃食管反流?。℅ERD）2不明原因的缺鐵性貧血（IDA）3特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）3根除治療指征MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)指征（Hp陽(yáng)性）PPI（RBC）bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,療程最少一周失敗PPIbid+鉍劑120mgqid（）阿莫西林+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid療程最少一周推薦的根除治療方案一線治療二線治療采取補(bǔ)救措施再次失敗三線治療MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)PPI（RBC）bid+克拉霉素500mgbid+Hp根治一線治療

PPI+C+A/M始終是被推薦的一線方案療程7天以上，可獲更好療效甲硝唑耐藥菌株-PPI+C+A有優(yōu)勢(shì)四聯(lián)治療是可選擇的一線治療治療策略MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根治一線治療治療策略MaastrichtⅢ-2005MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)治療策略二線治療一線治療失敗含鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法為優(yōu)無(wú)鉍劑PPI+A+T+M三線治療

PPI+A+左旋氧氟沙星

PPI+A+利福霉素，利福布丁補(bǔ)救治療依據(jù)抗生素敏感試驗(yàn)MaastrichtⅢ-2005共識(shí)治療策略二線治療Hp陽(yáng)性疾病必須支持消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴萎縮糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計(jì)劃使用NSAID√部分功能性消化不良FD√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√不明原因缺鐵性貧血√其他相關(guān)性疾病(淋巴細(xì)胞性胃炎等)√個(gè)人要求治療者√根除治療適應(yīng)癥中國(guó)廬山-2007共識(shí)Hp陽(yáng)性疾病必須支持消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√MALT淋巴PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+A(1.0g)PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+C(0.5g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1

一線治療中國(guó)廬山-2007共識(shí)Hp根除治療方案基本與Maastricht共識(shí)相仿，呋喃唑酮為我國(guó)特色PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+M(0.4gtid)+

T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+F(0.1g)+T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+F(0.1g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+L（0.5qd)+A(1.0g)

補(bǔ)救治療或再次治療中國(guó)廬山-2007共識(shí)Hp根除治療方案PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0.4g療程歐洲Maastricht共識(shí)意見(jiàn)一線方案療程至少為7天以上，14天的根除率優(yōu)于7天我國(guó)廬山共識(shí)療程7~10天，耐藥嚴(yán)重地區(qū)考慮療程延長(zhǎng)至14天由于Hp耐藥升高等因素，一線根除Hp方案的療效有不同程度下降，故療程不宜短于一周FD根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當(dāng)延長(zhǎng)療程歐洲Maastricht共識(shí)意見(jiàn)一線方案療程至少為7天以Hp根除治療后復(fù)查方法與時(shí)機(jī)根除治療后的復(fù)查首選非侵入性方法，應(yīng)安排在完成治療后＞4周后進(jìn)行Hp陽(yáng)性病例抗菌治療結(jié)束時(shí)Hp檢測(cè)陰性，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn)說(shuō)明Hp僅短暫清除（clear），根除治療失敗Hp根除治療后復(fù)查方法與時(shí)機(jī)根除治療后的復(fù)查首選非侵入性方法Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)未經(jīng)調(diào)查的消化不良Hp的“檢測(cè)和治療”在FD病人是一種合適的選擇

MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)未經(jīng)調(diào)查的消化不良Maastric未經(jīng)調(diào)查的消化不良年齡<45歲排除GERD、NSAID、胃癌家族史、報(bào)警癥狀Hp檢測(cè)和治療報(bào)警癥狀：原因不明體重減輕吞咽困難消化道出血或貧血體檢發(fā)現(xiàn)異常實(shí)施檢測(cè)和治療策略主要檢測(cè)方法-----非侵入性UBT或HpSAMaastrichtⅢ

-2005共識(shí)未經(jīng)調(diào)查的消化不良年齡<45歲排除GERD、NSAI檢測(cè)和治療：在特定年齡人群中胃癌發(fā)病率低的西方實(shí)施，得到肯定；經(jīng)濟(jì)、有效、不做胃鏡；不能明確診斷檢測(cè)和胃鏡檢查:在胃癌高發(fā)地區(qū)應(yīng)實(shí)施，不優(yōu)于直接胃鏡檢查。經(jīng)濟(jì)學(xué)無(wú)優(yōu)勢(shì)

直接胃鏡檢查：我國(guó)胃癌高發(fā)，胃鏡價(jià)低，首選未經(jīng)調(diào)查的消化不良MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)檢測(cè)和治療：在特定年齡人群中胃癌發(fā)病率低的西方實(shí)施，得到肯定Hp與NSAIDHp和NSAID相互獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，兩因素共存增加消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)性（6.13倍）根除Hp期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)根除Hp對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā)MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)Hp與NSAIDMaastrichtⅢ-2005共識(shí)Hp暴露于NSAID/Aspirin病人處理初次使用NSAID者

Hp根治可部分預(yù)防DU和/出血長(zhǎng)期服用NSAID和PU/潰瘍出血者預(yù)防PU復(fù)發(fā)和/出血：PPI維持優(yōu)于Hp根治長(zhǎng)期服用Aspirin并有顯著的臨床出血者應(yīng)檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性應(yīng)接受Hp根治

MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)暴露于NSAID/Aspirin病人處理MaastrichtHp與GERDHp感染率與GERD負(fù)相關(guān)根除Hp的藥物治療并不引起/加重GERDHp與萎縮性胃炎根除Hp防止萎縮性胃炎的發(fā)展，可能導(dǎo)致胃粘膜萎縮的逆轉(zhuǎn)，但對(duì)腸化的影響不肯定

Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp與GERDHp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)MaastrichtHp與PPIPPI過(guò)度抑酸可影響胃炎類型分布，偏向胃體為主胃炎長(zhǎng)期過(guò)度抑酸治療可能加速導(dǎo)致萎縮性胃炎的特定腺體消失過(guò)程Hp與缺鐵性貧血

在伴有不可解釋的缺鐵性貧血，應(yīng)該尋求有無(wú)Hp感染并進(jìn)行治療MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)Hp與PPIMaastrichtⅢ-2005共識(shí)Hp根除Hp與缺鐵性貧血可能機(jī)制慢性糜爛性胃炎的隱性失血慢性胃炎低酸或無(wú)酸所致的鐵吸收減少細(xì)菌對(duì)鐵的攝取或利用增加根除Hp可逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀胃炎IDA和提高鐵吸收MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)Hp與缺鐵性貧血MaastrichtⅢ-2005共識(shí)HpHp與ITPITP患者由較高的Hp感染率根除Hp可誘導(dǎo)顯著的血小板應(yīng)答不明原因的ITP因檢測(cè)Hp感染并行根除治療可能機(jī)制為存在相關(guān)交叉抗原MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)Hp與ITPMaastrichtⅢ-2005共識(shí)Hp根除胃癌的預(yù)防Hp根治防止胃粘膜癌前病變（腸化、胃粘膜萎縮）的發(fā)展Hp的根治減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)根除Hp的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在癌前病變（萎縮、腸化生）發(fā)生前

MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)胃癌的預(yù)防Hp根治防止胃粘膜癌前病變（腸化、胃粘膜萎縮）的發(fā)Hp根除失敗原因Hp耐藥菌株的發(fā)生率不斷上升抗生素治療后慢性胃炎胃粘膜中發(fā)現(xiàn)球形Hp-抗生素不敏感Hp再感染流行病學(xué)調(diào)查與生活環(huán)境、生活習(xí)慣相關(guān)經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生條件文化程度低，居住擁擠，水源不潔治療不規(guī)范根治前運(yùn)用PPI/H2RAHp菌株宿主因素Hp根除失敗原因Hp耐藥菌株的發(fā)生率不斷上升Hp感染耐藥性問(wèn)題細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性Hp根除中最大難題，治療失敗主要原因尤其是硝基咪唑類，在亞洲高于西方我國(guó)人群中感染的Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率已達(dá)到50%～70%推薦的PPI三聯(lián)療法對(duì)甲硝唑耐藥者的療效低于20%克拉霉素耐藥不斷增加阿莫西林和四環(huán)素耐藥較少Hp感染耐藥性問(wèn)題細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性Hp感染耐藥性問(wèn)題我國(guó)2005~2006年16省市多中心協(xié)作Hp對(duì)甲硝唑耐藥50~100%（73.3%）Hp對(duì)克拉霉素耐藥0~40%（23.9%）Hp阿莫西林耐藥0~2.7%HpHpHp感染耐藥性問(wèn)題我國(guó)2005~2006年16省市多中心協(xié)作如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生嚴(yán)格掌握Hp根除治療的適應(yīng)癥按照正規(guī)方案，聯(lián)合用藥，避免單一用藥使用鉍劑/RBC方案可減少耐藥發(fā)生，四聯(lián)療法使用微生態(tài)制劑減少細(xì)菌負(fù)荷量，減少抗生素副作用如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生嚴(yán)格掌握Hp根除治療的適應(yīng)癥如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生在我國(guó)盡量避免甲硝唑?qū)Χ啻沃委熓≌呖煽紤]停藥一段時(shí)間（2~3月或半年）使細(xì)菌恢復(fù)活躍狀態(tài)，以便根除Hp再次治療前做藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素避免用對(duì)Hp耐藥的抗生素開(kāi)發(fā)新的方案如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生在我國(guó)盡量避免甲硝唑根治Hp新方法補(bǔ)救措施PPIbid+A1.0gbid+Rifabutin300mg/dPPIbid+A1.0gbid+左旋氧氟沙星500mg/d14天標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案治療失敗者，根除率達(dá)80%PPIbid+A1.0gbid+莫西沙星500mg/d14天標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案治療失敗者，根除率達(dá)80%應(yīng)用呋喃唑酮替代甲硝唑作為二線療法（利福布?。└蜨p新方法補(bǔ)救措施（利福布?。└蜨p新方法序貫治療10天療法PPI+阿莫西林 5dPPI+克拉霉素+甲硝唑5d包括Hp疫苗中西醫(yī)結(jié)合根治Hp新方法序貫治療10天療法提高患者治療依從性治療依從性是影響根除率的重要因素之一向患者講解根除Hp的重要性患者知情其可能發(fā)生的不良反應(yīng)治療前癥狀較嚴(yán)重影響根除治療的依從性可先行對(duì)癥治療，癥狀緩解后再行根除Hp治療提高患者治療依從性治療依從性是影響根除率的重要因素之一小結(jié)MaastrichtⅢ-2005共識(shí)意見(jiàn)是最新國(guó)際權(quán)威性Hp感染處理指南廬山2007共識(shí)意見(jiàn)是我國(guó)當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性是Hp根除中的難點(diǎn)掌握Hp根除的適應(yīng)癥熟悉Hp根治的正規(guī)方案，合理選擇個(gè)體化用藥，使用新方法小結(jié)MaastrichtⅢ-2005共識(shí)意見(jiàn)是最新國(guó)際權(quán)威

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感謝您的支持，我們努力HP治療新進(jìn)展HP治療新進(jìn)展幽門螺旋桿菌Hp

HelicobacterpyloriHp幽門螺旋桿菌Hp

HelicobacterpylorHp在胃內(nèi)定植并生存Hp通過(guò)其獨(dú)特的帶鞭毛的形態(tài)結(jié)構(gòu)能在胃內(nèi)穿過(guò)粘液層移向胃粘膜Hp分泌的黏附素及產(chǎn)生的適應(yīng)性酶和蛋白有利于其在胃腔酸性環(huán)境的胃粘膜定植生存Hp之所以能在胃的酸性環(huán)境中生存是因?yàn)槠潆迕富钚苑浅８唠迕缚蓪⒋嬖谟谖敢褐械哪蛩剞D(zhuǎn)化為堿性的氨和二氧化碳，從而保持細(xì)菌周圍中性環(huán)境Hp在胃內(nèi)定植并生存Hp通過(guò)其獨(dú)特的帶鞭毛的形態(tài)結(jié)構(gòu)能在胃內(nèi)Hp發(fā)病機(jī)制定植后的Hp可產(chǎn)生多種毒素和有毒性作用的酶破壞胃、十二指腸粘膜屏障，使機(jī)體產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)損傷粘膜屏障，最終導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明Hp感染是發(fā)生慢性胃炎，十二指腸及胃潰瘍，胃癌，胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）4種上消化道疾病發(fā)生的輔助因子Hp感染人群中臨床結(jié)局差異很大，絕大多數(shù)Hp感染者從未發(fā)病Hp發(fā)病機(jī)制定植后的Hp可產(chǎn)生多種毒素和有毒性作用的酶破壞胃Hp感染的流行病學(xué)Hp是世界各地最常見(jiàn)感染性疾病病原之一許多研究表明，Hp感染后能導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍病的發(fā)生人是目前唯一被確認(rèn)的Hp傳染源人與人之間密切接觸口-口和糞-口傳播是Hp主要傳播途徑Hp感染通常在出生后的最初數(shù)年內(nèi)發(fā)生，而且有無(wú)限期持續(xù)存在的趨勢(shì)，很少自發(fā)清除，除非得到治療Hp感染的流行病學(xué)Hp是世界各地最常見(jiàn)感染性疾病病原之一Hp感染的流行病學(xué)全世界自然人群中至少50%感染Hp社會(huì)地位低、經(jīng)濟(jì)落后、居住環(huán)境差、文化低，不良衛(wèi)生習(xí)慣與Hp感染呈正相關(guān)我國(guó)屬Hp高感染率國(guó)家一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果我國(guó)Hp感染率為40-90%，平均59%，最低地區(qū)是廣東省42%，最高西藏90%Hp感染的流行病學(xué)全世界自然人群中至少50%感染Hp

H.pylori感染治療的目標(biāo)抗菌治療的目標(biāo) 根除H.pylori，防止復(fù)發(fā)根除標(biāo)準(zhǔn)根除（eradication）是指抗菌治療停藥4周后Hp仍保持陰性清除（clear）

H.pylori陽(yáng)性病例抗菌治療結(jié)束時(shí)Hp消失，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn)

H.pylori感染治療的目標(biāo)抗菌治療的目標(biāo)H.pylori感染的診斷診斷方法侵入性依賴胃鏡取粘膜檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）胃粘膜組織切片染色鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)（PCR，寡核苷酸探針雜交）免疫快速尿素酶試驗(yàn)（IRUT）H.pylori感染的診斷診斷方法H.pylori感染的診斷非侵入性 不依賴胃鏡檢查C13-或C14-呼氣試驗(yàn)（UBT）糞便H.pylori抗原（HpAS）檢測(cè)血清和分泌物（唾液、尿液）抗體檢測(cè)H.pylori感染的診斷非侵入性 不依賴胃鏡檢查Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）快速、方便、經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確性〉90%（1h內(nèi)）臨床診斷H.pylori感染的首選方法RUT試驗(yàn)陽(yáng)性足已開(kāi)始根除治療有假陰性的可能Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）Hp檢測(cè)-侵入性組織學(xué)檢查直接觀察Hp Warthin-Starry等特殊染色，能提高檢出率胃粘膜表面的Hp(銀染色）Hp檢測(cè)-侵入性組織學(xué)檢查直接觀察Hp胃粘膜表面的Hp(銀Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法H.pylori培養(yǎng)診斷Hp金標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用高、費(fèi)時(shí)，用于科研多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）極高的敏感性和特異性，不經(jīng)濟(jì)，用于科研Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法H.pylori培養(yǎng)Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法C13-或C14-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）無(wú)需做胃鏡，痛苦小準(zhǔn)確性〉95%準(zhǔn)確、實(shí)用，臨床易開(kāi)展根除治療后復(fù)查的首選方法Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法C13-或C14-尿素呼氣試驗(yàn)（Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法血清學(xué)試驗(yàn) 檢測(cè)血中Hp抗體價(jià)低，簡(jiǎn)便，宜大規(guī)模使用診斷準(zhǔn)確性較低，假陽(yáng)性率較高，對(duì)現(xiàn)癥感染診斷價(jià)值有限可用于流行病學(xué)研究，不適合臨床患者的處理血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染消化性潰瘍出血胃MALT淋巴瘤萎縮性胃炎近期或正在使用抗生素、PPI等藥物應(yīng)用Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法血清學(xué)試驗(yàn) 檢測(cè)血中Hp抗體Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA）采集糞便標(biāo)本，簡(jiǎn)便，容易，適合大批量檢測(cè)診斷的特異性和敏感性較高方法繁瑣，費(fèi)用較高，糞便標(biāo)本必須貯存-20°C流行病學(xué)調(diào)查、兒童的檢測(cè)、消化不良或內(nèi)鏡檢查前、治療后的監(jiān)測(cè)都具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA）H.pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp現(xiàn)癥感染胃粘膜組織RUT、組織切片染色、Hp培養(yǎng)三項(xiàng)中任意一項(xiàng)陽(yáng)性C13-或C14-呼氣試驗(yàn)（UBT）陽(yáng)性HpAS檢測(cè)陽(yáng)性血清Hp抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染（Hp根除后抗體滴度在半年后降至正常），從未治療過(guò)可視為現(xiàn)癥感染？H.pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp現(xiàn)癥感染Hp根除（eradication）標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束后至少進(jìn)行4周后Hp檢測(cè)仍保持陰性者符合下列3項(xiàng)之一者判斷Hp根除C13-或C14UBT陰性HpSA檢測(cè)陰性基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性Hp根除（eradication）標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束后至少進(jìn)H.pylori感染的診斷H.pylori檢測(cè)假陰性的問(wèn)題檢測(cè)手段的敏感性不足出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤近來(lái)或正在使用藥物特別是PPI/抗菌素在進(jìn)行H.pylori檢測(cè)診斷前（除血清學(xué)指標(biāo)） 要求停用有關(guān)藥物尤其是PPI2周H.pylori感染的診斷H.pylori檢測(cè)假陰性的問(wèn)題Hp感染治療的現(xiàn)狀十多年的探索和臨床實(shí)踐證實(shí)了三聯(lián)療法根除Hp是較為理想的方案各國(guó)制訂Hp感染的方案醫(yī)師對(duì)方案的掌握程度并遵循與否？不同國(guó)家地區(qū)的區(qū)別？耐藥性問(wèn)題日漸突出臨床存在的問(wèn)題和困惑Hp感染治療的現(xiàn)狀十多年的探索和臨床實(shí)踐證實(shí)了三聯(lián)療法根除HHp感染治療的關(guān)鍵誰(shuí)應(yīng)該接受Hp根除治療？

Whototreat？如何治療？

Howtotreat？如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生？Hp感染治療的關(guān)鍵誰(shuí)應(yīng)該接受Hp根除治療？國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)歐洲Hp研究組的診治共識(shí)—國(guó)際上權(quán)威性的準(zhǔn)則MaastrichtⅡ-2000共識(shí)報(bào)告MaastrichtⅢ-2005共識(shí)報(bào)告中國(guó)2007年廬山共識(shí)意見(jiàn)（草案）國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)歐洲Hp研究組的診治共識(shí)—國(guó)際上權(quán)威性國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)2005年歐洲HP研究小組組織全世界26個(gè)國(guó)家50個(gè)學(xué)者進(jìn)行研討，對(duì)指南進(jìn)行更新根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)推薦和支持的證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行了分級(jí)，獲70%專家投票同意達(dá)成MaastrichtⅢ-2005共識(shí)

—Hp感染最新診治指南國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn)2005年歐洲HP研究小組組織全世界2推薦是基于五個(gè)等級(jí)的科學(xué)證據(jù)1、設(shè)計(jì)良好有恰當(dāng)對(duì)照的研究2、設(shè)計(jì)良好的定群或病例對(duì)照研究，稍有缺陷的研究，或有說(shuō)服力的間接證據(jù)3、病例報(bào)道研究的系統(tǒng)回顧，或單項(xiàng)病理對(duì)照研究4、臨床經(jīng)驗(yàn)5、無(wú)充足證據(jù)可形成意見(jiàn)MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)推薦是基于五個(gè)等級(jí)的科學(xué)證據(jù)MaastrichtⅢ-20指征（Hp陽(yáng)性）證據(jù)科學(xué)性DU/GU

(活動(dòng)或不活動(dòng)，包括有并發(fā)癥史者）

1胃MALT淋巴瘤2萎縮性胃炎2胃癌術(shù)后3胃癌患者的一級(jí)親屬患者3患者希望治療（與患者的內(nèi)科醫(yī)師商討后）

4根除治療指征MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)指征（Hp陽(yáng)性）指征（Hp陽(yáng)性）證據(jù)科學(xué)性功能性消化不良1服用NSAID1胃食管反流?。℅ERD）2不明原因的缺鐵性貧血（IDA）3特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）3根除治療指征MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)指征（Hp陽(yáng)性）PPI（RBC）bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,療程最少一周失敗PPIbid+鉍劑120mgqid（）阿莫西林+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid療程最少一周推薦的根除治療方案一線治療二線治療采取補(bǔ)救措施再次失敗三線治療MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)PPI（RBC）bid+克拉霉素500mgbid+Hp根治一線治療

PPI+C+A/M始終是被推薦的一線方案療程7天以上，可獲更好療效甲硝唑耐藥菌株-PPI+C+A有優(yōu)勢(shì)四聯(lián)治療是可選擇的一線治療治療策略MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根治一線治療治療策略MaastrichtⅢ-2005MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)治療策略二線治療一線治療失敗含鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法為優(yōu)無(wú)鉍劑PPI+A+T+M三線治療

PPI+A+左旋氧氟沙星

PPI+A+利福霉素，利福布丁補(bǔ)救治療依據(jù)抗生素敏感試驗(yàn)MaastrichtⅢ-2005共識(shí)治療策略二線治療Hp陽(yáng)性疾病必須支持消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴萎縮糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計(jì)劃使用NSAID√部分功能性消化不良FD√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√不明原因缺鐵性貧血√其他相關(guān)性疾病(淋巴細(xì)胞性胃炎等)√個(gè)人要求治療者√根除治療適應(yīng)癥中國(guó)廬山-2007共識(shí)Hp陽(yáng)性疾病必須支持消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√MALT淋巴PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+A(1.0g)PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+C(0.5g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1

一線治療中國(guó)廬山-2007共識(shí)Hp根除治療方案基本與Maastricht共識(shí)相仿，呋喃唑酮為我國(guó)特色PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+M(0.4gtid)+

T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+F(0.1g)+T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+F(0.1g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+L（0.5qd)+A(1.0g)

補(bǔ)救治療或再次治療中國(guó)廬山-2007共識(shí)Hp根除治療方案PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0.4g療程歐洲Maastricht共識(shí)意見(jiàn)一線方案療程至少為7天以上，14天的根除率優(yōu)于7天我國(guó)廬山共識(shí)療程7~10天，耐藥嚴(yán)重地區(qū)考慮療程延長(zhǎng)至14天由于Hp耐藥升高等因素，一線根除Hp方案的療效有不同程度下降，故療程不宜短于一周FD根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當(dāng)延長(zhǎng)療程歐洲Maastricht共識(shí)意見(jiàn)一線方案療程至少為7天以Hp根除治療后復(fù)查方法與時(shí)機(jī)根除治療后的復(fù)查首選非侵入性方法，應(yīng)安排在完成治療后＞4周后進(jìn)行Hp陽(yáng)性病例抗菌治療結(jié)束時(shí)Hp檢測(cè)陰性，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn)說(shuō)明Hp僅短暫清除（clear），根除治療失敗Hp根除治療后復(fù)查方法與時(shí)機(jī)根除治療后的復(fù)查首選非侵入性方法Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)未經(jīng)調(diào)查的消化不良Hp的“檢測(cè)和治療”在FD病人是一種合適的選擇

MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)未經(jīng)調(diào)查的消化不良Maastric未經(jīng)調(diào)查的消化不良年齡<45歲排除GERD、NSAID、胃癌家族史、報(bào)警癥狀Hp檢測(cè)和治療報(bào)警癥狀：原因不明體重減輕吞咽困難消化道出血或貧血體檢發(fā)現(xiàn)異常實(shí)施檢測(cè)和治療策略主要檢測(cè)方法-----非侵入性UBT或HpSAMaastrichtⅢ

-2005共識(shí)未經(jīng)調(diào)查的消化不良年齡<45歲排除GERD、NSAI檢測(cè)和治療：在特定年齡人群中胃癌發(fā)病率低的西方實(shí)施，得到肯定；經(jīng)濟(jì)、有效、不做胃鏡；不能明確診斷檢測(cè)和胃鏡檢查:在胃癌高發(fā)地區(qū)應(yīng)實(shí)施，不優(yōu)于直接胃鏡檢查。經(jīng)濟(jì)學(xué)無(wú)優(yōu)勢(shì)

直接胃鏡檢查：我國(guó)胃癌高發(fā)，胃鏡價(jià)低，首選未經(jīng)調(diào)查的消化不良MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)檢測(cè)和治療：在特定年齡人群中胃癌發(fā)病率低的西方實(shí)施，得到肯定Hp與NSAIDHp和NSAID相互獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，兩因素共存增加消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)性（6.13倍）根除Hp期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)根除Hp對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā)MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)Hp與NSAIDMaastrichtⅢ-2005共識(shí)Hp暴露于NSAID/Aspirin病人處理初次使用NSAID者

Hp根治可部分預(yù)防DU和/出血長(zhǎng)期服用NSAID和PU/潰瘍出血者預(yù)防PU復(fù)發(fā)和/出血：PPI維持優(yōu)于Hp根治長(zhǎng)期服用Aspirin并有顯著的臨床出血者應(yīng)檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性應(yīng)接受Hp根治

MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)暴露于NSAID/Aspirin病人處理MaastrichtHp與GERDHp感染率與GERD負(fù)相關(guān)根除Hp的藥物治療并不引起/加重GERDHp與萎縮性胃炎根除Hp防止萎縮性胃炎的發(fā)展，可能導(dǎo)致胃粘膜萎縮的逆轉(zhuǎn)，但對(duì)腸化的影響不肯定

Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp與GERDHp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)MaastrichtHp與PPIPPI過(guò)度抑酸可影響胃炎類型分布，偏向胃體為主胃炎長(zhǎng)期過(guò)度抑酸治療可能加速導(dǎo)致萎縮性胃炎的特定腺體消失過(guò)程Hp與缺鐵性貧血

在伴有不可解釋的缺鐵性貧血，應(yīng)該尋求有無(wú)Hp感染并進(jìn)行治療MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn)Hp與PPIMaastrichtⅢ-2005共識(shí)Hp根除Hp與缺鐵性貧血可能機(jī)制慢性糜爛性胃炎的隱性失血慢性胃炎低酸或無(wú)酸所致的鐵吸收減少細(xì)菌對(duì)鐵的攝取或利用增加根除Hp可逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀胃炎IDA和提高鐵吸收MaastrichtⅢ

-2005共識(shí)H