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文檔簡介
1、基本情況姓名班級性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況健康狀況家庭住址寄住住址興趣與特長2、家庭情況稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛好與特長個性特點你對他（她）的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父母繼父母（或）養(yǎng)父母情況3、學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時間在何校學(xué)習(xí)擔(dān)任職務(wù)對當(dāng)時所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡
4、成功與失敗經(jīng)歷成功經(jīng)歷序號時間事件123456失敗經(jīng)歷1234564、自我評價很好較好很好較好人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自控能力一般較差很差5、困惑與煩惱心理咨詢記錄年—月—日自一時一分始，—時一分結(jié)束學(xué)生姓名班級性別年齡咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：學(xué)生自述：初步分析：疏導(dǎo)方案：
與家長溝通記錄與家長溝通記錄咨詢員：年—月—日自一時一分始，—時一分結(jié)束家長姓名性別學(xué)歷職業(yè)學(xué)生姓名班級性別年齡備注家長自述：初步分析：解決方案：與教師溝通記錄與教師溝通記錄年月日自—時——分始，.時分結(jié)束教師姓名性別學(xué)歷職業(yè)備注溝通事由：初步分析：解決方案：咨詢員姓名班級性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況健康狀況家庭住址寄住住址主要表現(xiàn)：初步分析：轉(zhuǎn)介情況：
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