第16章

利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥第一節(jié)利尿藥一、腎泌尿生理腎小球的濾過尿生成(shēnɡchénɡ)過程腎小管和集合管的重吸收腎小管分泌第一頁，共九十四頁。第二頁，共九十四頁。第三頁，共九十四頁。第四頁，共九十四頁。第五頁，共九十四頁。第六頁，共九十四頁。(一)腎小球

血液流過腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成分均可濾過,形成(xíngchéng)原尿。每分鐘由全部腎小球濾過的血漿總?cè)莘e稱腎小球濾過率，正常成人約為120ml／min，而只有1ml／min尿液產(chǎn)生。第七頁，共九十四頁。(一)腎小球

每天有180L的原尿濾到腎小管中，但每日排尿量約為1.5L，僅占1％，約99％的原尿在腎小管中被重吸收回血液。增加腎小球濾過(lǜɡuò)率的藥物，利尿作用很弱。第八頁，共九十四頁。(二)腎小管和集合(jíhé)管

(1)近曲小管腎小管液中65％～70％的Na＋在近曲小管起始段被吸收。85%的HCO3+也被重吸收。

Na＋重吸收的兩種方式:①鈉泵（K＋、Na＋—ATP酶）的主動(zhǔdòng)重吸收。②H+—Na＋交換，保Na＋排H+。第九頁，共九十四頁。①

鈉泵（K＋、Na＋—ATP酶）

的主動(zhǔdòng)重吸收。

腎小管上皮細胞管腔細胞(xìbāo)外液

Na＋CL—

H2O

ATPNa+K+第十頁，共九十四頁。①

鈉泵（K＋、Na＋—ATP酶）

的主動(zhǔdòng)重吸收

腎小管上皮細胞管周膜一側(cè)K+、Na＋—ATP酶（鈉泵）把Na＋轉(zhuǎn)運到胞外，降低胞內(nèi)的Na＋濃度，促使原尿中的Na＋順化學(xué)梯度(tīdù)和電位差進入細胞內(nèi)，C1—通過靜電引力進入胞內(nèi)。第十一頁，共九十四頁。①

鈉泵（K＋、Na＋—ATP酶）

的主動(zhǔdòng)重吸收

水在滲透壓的作用下，被動重吸收。由于Na＋被轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)到細胞間隙，使細胞間隙滲透壓升高，在滲透壓作用下，水不斷從原尿進入上皮細胞，又從細胞進入細胞間隙，再進入毛細血管被重吸收。第十二頁，共九十四頁。②H+—Na＋交換(jiāohuàn)

原尿中的H2O和CO2進入上皮細胞內(nèi)，在碳酸酐酶（carbonicanhydrase，CA）的作用下生成H2CO3，H2CO3解離為H＋和HC03—，H＋由管腔膜分泌到小管液，將小管液中Na＋交換(jiāohuàn)到細胞內(nèi)。

第十三頁，共九十四頁。第十四頁，共九十四頁。（2）髓袢降支和升支細段降支細段對水的通透性很高，對NaCl和尿素(niàosù)的通透性較低。相反，升支細段對NaCl和尿素(niàosù)的通透性較高，卻不能透過水。管腔與間質(zhì)有很大的滲透壓差，從管腔吸收大量水分。第十五頁，共九十四頁。（3）髓袢升支粗段升支粗段管腔Na+2Cl-Ca2+ATPNa+K+K+K+Mg2+K+(K

+)外周間隙(jiànxì)第十六頁，共九十四頁。（3）髓袢升支粗段

35％濾過的Na＋、Cl—被升支粗段重吸收，不伴有水的重吸收，是高效利尿藥的重要作用部位。管周膜上的Na＋泵將Na＋泵出細胞，降低胞內(nèi)的Na＋濃度，啟動管腔膜上的Na＋—K+—2Cl—共同轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)系統(tǒng)，把Na＋、K+和2Cl—從腔液轉(zhuǎn)運到胞內(nèi)。第十七頁，共九十四頁。（3）髓袢升支粗段Na＋泵將Na＋轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)出細胞，Cl—順濃度梯度進入組織間液，K+順濃度梯度返回管腔內(nèi)，使管腔內(nèi)呈正電位，促進Na＋、Ca2＋、Ma2＋的被動重吸收。第十八頁，共九十四頁。（3）髓袢升支粗段

此段上皮細胞對水的通透性很低。隨著(suízhe)Na＋、Cl—的重吸收，小管液逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，尿液被稀釋。Na＋、Cl—被重吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，在尿素的參與下，形成滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。第十九頁，共九十四頁。（3）髓袢升支粗段當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差，并在抗利尿(lìniào)激素的影響下，使大量的水被重吸收，尿液被濃縮。第二十頁，共九十四頁。第二十一頁，共九十四頁。（4）遠曲小管近端

腔液中Na＋、

Cl—由膜上的Na＋—Cl—同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(xìtǒng)轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，Na＋又通過Na＋泵轉(zhuǎn)運出細胞。重吸收10%NaCl。

Na＋

Cl—ATPNa+K+ATPNa+K+第二十二頁，共九十四頁。（5）遠曲小管遠端和集合(jíhé)管遠曲小管重吸收原尿中10％Na＋，2％~5％的Na＋在集合(jíhé)管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的參與下，決定最終排出Na＋的濃度和終尿量，以及K+的排出量。遠曲小管遠端和集合管上皮細胞分為主細胞和閏細胞。第二十三頁，共九十四頁。（5）遠曲小管遠端和集合(jíhé)管

主細胞在醛固酮的調(diào)節(jié)下，通過K+—Na＋交換，向管腔分泌(fēnmì)K+，將小管中的Na＋重吸收。閏細胞在碳酸酐酶的參與下進行H＋—Na＋交換，分泌H＋進入管腔。

主細胞閏細胞

Na+K+H+Na+第二十四頁，共九十四頁。利尿藥直接作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療水腫(shuǐzhǒng)：心性水腫(shuǐzhǒng)、腎性水腫(shuǐzhǒng)、肝性水腫(shuǐzhǒng)非水腫性疾?。焊哐獕?、腎結(jié)石、高血鈣癥第二十五頁，共九十四頁。二．常用(chánɡyònɡ)利尿藥利尿藥Diuretics:效能及部位高效利尿藥—作用(zuòyòng)髓袢升枝粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，呋塞米、依他尼酸等中效利尿藥—作用遠曲小管近端，氯噻嗪、氫氯噻嗪等低效利尿藥—遠曲小管及集合管，螺內(nèi)酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及作用于近曲小管，乙酰唑胺等。第二十六頁，共九十四頁。第二十七頁，共九十四頁。（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥

呋塞米

（呋喃(fūnán)苯胺酸，速尿，F(xiàn)urosemide）

依他尼酸（利尿酸，Etacrynic）

布美他尼

（丁尿胺，丁苯氧酸，Bumetanide）第二十八頁，共九十四頁。藥理作用（1）

利尿

作用迅速、強大，維持時間短。利尿作用較少受腎小球率過濾及體內(nèi)酸堿平衡改變的影響?？诜?kǒufú)20~30min生效，靜注10min生效。水腫病人24h內(nèi)排尿量可達4~8L。第二十九頁，共九十四頁。藥理作用（1）利尿作用

抑制(yìzhì)Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使髓袢升枝粗段對氯化鈉的重吸收減少，降低腎對尿液的稀釋功能。升支粗段管腔Na+2Cl-Ca2+ATPNa+K+K+K+Mg2+K+(K

+)第三十頁，共九十四頁。（1）

利尿(lìniào)作用

由于重吸收到髓質(zhì)間液的Na＋、C1—減少(jiǎnshǎo)，影響髓質(zhì)高滲透壓的形成，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時，對水的重吸收減少(jiǎnshǎo)，降低腎濃縮尿的功能，排出大量電解質(zhì)和水分。第三十一頁，共九十四頁。（1）

利尿(lìniào)作用

Mg2＋和Ca2＋的重吸收也減少。大量Na＋轉(zhuǎn)運到遠曲小管和集合管，促進K＋—Na＋交換，K＋排出增多。C1—不受離子交換影響，因而尿中C1—多于(duōyú)Na＋。最終，尿液中Na＋、K＋、Cl+、Mg2+、Ca2＋增多。第三十二頁，共九十四頁。（2）擴張(kuòzhāng)血管①擴張(kuòzhāng)小動脈→

腎血管阻力↓→腎血流量↑

→

腎小球濾過率↑→利于急性腎衰恢復(fù)靜注可增加腎血流量30％。②擴張小靜脈→

回心血量↓→左室充盈壓↓→

緩解肺部充血→減輕肺水腫，有助于急性左心衰竭的治療。第三十三頁，共九十四頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

1.其他利尿藥無效的嚴重水腫

心性水腫：充血性心力衰竭泵功能↓→靜脈系統(tǒng)淤血(yūxuè)

→回心血量↓→水腫（首先出現(xiàn)于下垂部位）肝性水腫：肝硬化水腫及腹水醛固酮滅活↓→水鈉潴留營養(yǎng)不良→血漿蛋白合成↓→血漿膠體滲透壓↓→水腫（多以腹水為顯著）第三十四頁，共九十四頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用1、其他(qítā)利尿藥無效的嚴重水腫腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭蛋白尿→血漿膠體滲透壓↓→

水腫(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）輕型水腫，不宜使用，因利尿作用太強，易致水、電解質(zhì)紊亂。第三十五頁，共九十四頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

2.急性肺水腫擴張小A→外周阻力↓→左心負荷↓

利尿→血容量↓→回心血(xīnxuè)量↓→左室充盈壓與前負荷↓→肺V阻力↓→緩解肺水腫第三十六頁，共九十四頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

3.腦水腫利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑

→消除(xiāochú)腦水腫→顱內(nèi)壓↓與甘露醇合用有協(xié)同作用。第三十七頁，共九十四頁。用途(yòngtú)

4.防治急性(jíxìng)腎功能衰竭急性腎衰的初期，腎血流量減少，腎皮質(zhì)缺血，表現(xiàn)為少尿。增加腎血流量,改善缺氧。沖洗腎小管,防止腎小管壞死。無尿者不用。第三十八頁，共九十四頁。用途(yòngtú)

5.藥物中毒的解救巴比妥類、水楊酸類等藥物(yàowù)中毒時，配合10％葡萄糖溶液強行利尿，可加速藥物(yàowù)排出。第三十九頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

1.水、電解質(zhì)紊亂(過劇利尿引起)脫水、虛脫(xūtuō)，低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯性堿中毒。五低。兩高：高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥。血鉀過低，可增加強心苷對心臟的毒性；對晚期肝硬化腹水病人可誘發(fā)肝昏迷。肝硬化腹水患者慎用或忌用。第四十頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

（2）聽力損害第8對腦神經(jīng)聽神經(jīng)：聽覺前庭神經(jīng)：平衡(pínghéng)功能大劑量靜注可損傷第8對腦神經(jīng)，引起眩暈、聽力減退、耳鳴、暫時性或永久性耳聾。氨基苷類抗生素可增強高效利尿藥的耳聾作用，應(yīng)避免使用。腎功能衰竭患者更易發(fā)生。第四十一頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

（3）胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)

惡心、嘔吐、腹瀉、上腹疼痛、胃腸出血等。多在靜脈注射時發(fā)生。呋塞米較依他尼酸少見。第四十二頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

4.高尿酸血癥長期用藥，多數(shù)病人可出現(xiàn)(chūxiàn)高尿酸血癥，但痛風(fēng)發(fā)生率較低。(1)利尿→血容量↓→細胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑(2)利尿藥和尿酸經(jīng)分泌途徑排出時相互競爭。第四十三頁，共九十四頁。依他尼酸（ethacrynicacid,利尿(lìniào)酸）

1.結(jié)構(gòu)與呋塞米不同。作用(zuòyòng)機制、用途、不良反應(yīng)同呋塞米。

2.更易發(fā)生耳毒性，少用。

3.消化道不良反應(yīng)多。第四十四頁，共九十四頁。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1.利尿作用最強。2.作用機制(jīzhì)同呋塞米。3.用于頑固性水腫及呋塞米無效者。4.耳毒性極小。第四十五頁，共九十四頁。藥物(yàowù)相互作用

（1）與氨基苷類抗生素合用可增加耳毒性，應(yīng)避免同時應(yīng)用。（2）可引起低鉀血癥，增加強心甙的毒性，應(yīng)注意補鉀。（3）與糖皮質(zhì)激素類藥物(yàowù)或兩性霉素B合用，容易產(chǎn)生低鉀血癥。第四十六頁，共九十四頁。藥物(yàowù)相互作用

（4）可降低肝素、鏈激酶、尿激酶的抗凝作用。利尿后，血容量減少，各種凝血因子濃度(nóngdù)升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。第四十七頁，共九十四頁。（二）中效利尿藥噻嗪類thiazides：雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(yīɡè)磺酰胺基（-SO2NH2）組成。第四十八頁，共九十四頁。常用(chánɡyònɡ)噻嗪類藥物

氯噻嗪（

Chlothiazide）

氫氯噻嗪(雙氫克尿塞，雙氫氯噻嗪，Hydrochlothiazide)

氫氟噻嗪(Hydroflumethiazide)

芐氟噻嗪(Bendroflumethiazide)

環(huán)戊噻嗪(Cyclopenthiazide)代表(dàibiǎo)藥是氫氯噻嗪。第四十九頁，共九十四頁。第五十頁，共九十四頁。藥理作用ATPNa+K+ATPNa+K+

1.利尿作用抑制遠曲小管近端Na＋—C1—同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少對Na＋、C1—重吸收，使管腔內(nèi)滲透壓增加，大量NaCl帶著水分(shuǐfèn)排出體外。

Na＋

Cl—第五十一頁，共九十四頁。藥理作用

（1）利尿作用K＋排出也增加，由于轉(zhuǎn)運到遠曲小管和集合(jíhé)管的Na＋增多，促進K＋—Na＋交換。第五十二頁，共九十四頁。

垂體性尿崩癥

下丘腦—垂體后葉系統(tǒng)病變，使抗利尿激素合成和釋放減少(jiǎnshǎo)，致使尿在腎小管內(nèi)不能被濃縮。臨床特點：多尿，尿比重低，由于血漿滲透壓增高，使病人煩渴、多飲，尿量達4～8L，多則8～12L。第五十三頁，共九十四頁。

腎性尿崩癥

由于先天性腎小管功能缺陷或后天性腎小管病變，使腎小管上皮細胞膜上的受體對抗利尿激素(jīsù)不敏感，不能促進水的重吸收而使尿濃縮，應(yīng)用抗利尿激素?zé)o效。第五十四頁，共九十四頁。2.抗利尿(lìniào)作用尿崩癥尿量減少50%。機制(jīzhì)：①抑制磷酸二酯酶→遠曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→水通透性↑→水重吸收↑

②排Na+→血漿滲透壓↓→口渴感↓→飲水↓→尿量↓第五十五頁，共九十四頁。3.降壓(jiànɡyā)作用

機制：初期：排Na+利尿→血容量↓

長期（3-4周后）：排Na+→動脈壁細胞內(nèi)Na+含量↓→Na+-Ca2+雙向交換(jiāohuàn)

→細胞內(nèi)Ca2+↓→血管平滑肌對NA的敏感性↓第五十六頁，共九十四頁。第五十七頁，共九十四頁。用途(yòngtú)

1.各種輕、中度水腫作用較快、較強、較久。宜加用鉀鹽。(1)心性水腫：效果較好。應(yīng)用強心甙改善心功能，配合使用利尿藥減輕水腫，減輕心負荷(fùhè)。(2）腎性水腫：腎功能損害輕者療效好，重者效差。（3）肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。易致血氨升高，誘發(fā)肝昏迷，慎用。

第五十八頁，共九十四頁。用途(yòngtú)

（2）尿崩癥

腎性尿崩癥抗利尿激素?zé)o效的垂體性尿崩癥服藥4~5天才能(cáinéng)顯效，長期服用可使24h尿量減少一半，煩渴減輕。第五十九頁，共九十四頁。用途(yòngtú)

（3）高血壓基礎(chǔ)降壓藥。多與其他(qítā)降壓藥合用，增強療效，減少不良反應(yīng)。治療輕、中型高血壓。第六十頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。

低鉀血癥：全身無力、食欲減退(jiǎntuì)、腹脹、心律失常、心跳驟停等。注意補鉀，或與留鉀利尿藥合用。低血鉀可使腎產(chǎn)氨增加，對肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷，應(yīng)慎用或禁用。第六十一頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

2.高尿酸血癥痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)者慎用。3.過敏反應(yīng)少數(shù)病人出現(xiàn)皮疹、粒細胞減少，血小板減少等。為磺胺類藥物，磺胺過敏者禁用。第六十二頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

4.代謝性變化長期應(yīng)用

高血糖：抑制胰島素釋放(shìfàng)及對葡萄糖的利用。糖尿病人慎用。

高脂血癥：

血清甘油三脂及低密度脂蛋白，膽固醇，高密度脂蛋白

可致腎素、醛固酮過度分泌。5.可增高血尿素氮加重腎功能不良。無尿者禁用。第六十三頁，共九十四頁。（三）弱效利尿藥兩類：保鉀利尿藥：拮抗(jiékànɡ)醛固酮受體，或抑制Na+通道。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、

阿米洛利。碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺。第六十四頁，共九十四頁。螺內(nèi)酯(Antisterone)

化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，具有(jùyǒu)抗醛固酮作用。醛固酮

螺內(nèi)酯第六十五頁，共九十四頁。

螺內(nèi)酯誘導(dǎo)(yòudǎo)蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺內(nèi)酯

spironolactone第六十六頁，共九十四頁。

醛固酮與遠曲小管和集合(jíhé)管細胞內(nèi)醛固酮受體結(jié)合，形成復(fù)合物，進入細胞核，誘導(dǎo)特異性DNA轉(zhuǎn)錄、翻譯，促進醛固酮誘導(dǎo)蛋白（aldosteroneinducedprotein，AIP)的合成。AIP促進K＋—Na＋交換，增進Na＋重吸收和K＋分泌，留鈉排鉀。第六十七頁，共九十四頁。藥理作用

螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的Na+-K+交換(jiāohuàn)，表現(xiàn)出排鈉留鉀的利尿作用。第六十八頁，共九十四頁。螺內(nèi)酯的特點(tèdiǎn)：①利尿作用較弱、緩慢、持久。②體內(nèi)(tǐnèi)醛固酮分泌越多，利尿作用愈強。對切除腎上腺的動物無利尿作用。③有排鈉留鉀的特點。第六十九頁，共九十四頁。用途(yòngtú)

伴有醛固酮增高的頑固性水腫：肝硬化腹水(fùshuǐ)腎性水腫慢性心衰水腫伴有低血鉀者。常與噻嗪類或高效利尿藥合用，增強療效，減少K＋的喪失。第七十頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

長期服用可致高鉀血癥，特別(tèbié)在腎功能不良時易發(fā)生。腎功能不良者禁用。

性激素樣副作用。第七十一頁，共九十四頁。氨苯蝶啶(三氨蝶啶，Triamterene)

阿米洛利(氨氯吡咪，Amiloride)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同(bùtónɡ)，藥理作用相同。氨苯蝶啶阿米洛利第七十二頁，共九十四頁。作用(zuòyòng)機理

阻滯遠曲小管和集合管細胞膜上的Na＋通道，減少Na＋的重吸收，使管腔內(nèi)外電位差下降，使K＋分泌(fēnmì)的驅(qū)動力減小，產(chǎn)生排Na＋留K＋的作用。第七十三頁，共九十四頁。用途(yòngtú)

利尿(lìniào)作用較弱、較快、較久。常與噻嗪類或高效利尿藥合用，增強療效，抵消對K＋的喪失。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶強。第七十四頁，共九十四頁。不良反應(yīng)

長期應(yīng)用可引起高鉀血癥，腎功能不良者、糖尿病患者、老人(lǎorén)較易發(fā)生。第七十五頁，共九十四頁。第七十六頁，共九十四頁。第七十七頁，共九十四頁。第七十八頁，共九十四頁。第七十九頁，共九十四頁。第八十頁，共九十四頁。第八十一頁，共九十四頁。第二節(jié)

脫

水

藥

脫水藥也稱滲透性利尿藥。常用(chánɡyònɡ)藥物：甘露醇山梨醇高滲葡萄糖第八十二頁，共九十四頁。脫水(tuōshuǐ)藥的特點：

①易經(jīng)腎小球濾過，不易被腎小管重吸收。②在體內(nèi)不易被代謝(dàixiè)，不易從血管透入組織中。

第八十三頁，共九十四頁。

與利尿藥不同，脫水(tuōshuǐ)藥具有脫水(tuōshuǐ)和滲透性利尿作用，用于局部性水腫，不宜用于全身性水腫。利尿藥抑制腎小管對Na＋的重吸收，排Na＋利尿，一般用于全身性水腫，也可用于局部性水腫。第八十四頁，共九十四頁。甘露醇（Mannitol）

是一種己六醇，分子量為182.17。臨床常用20％高滲溶液靜脈給藥。在體內(nèi)幾乎不被代謝，由尿排出(páichū)，僅一部分在肝內(nèi)變?yōu)樘窃?。第八十五頁，共九十四頁。藥理作?/p>

1.脫水作用靜脈注射后血漿滲透壓迅速升高，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用。