急診抗菌藥物臨床應(yīng)用和常用類(lèi)型急診抗菌藥物臨床應(yīng)用急診病人的特點(diǎn)與要求急診常用抗生素的藥代與藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2009臨床正確使用抗生素的3R原則

急診感染病人的特點(diǎn)特點(diǎn)：急，危，重，雜，高齡。社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性要求急診常用抗生素：強(qiáng)力廣譜有效，使用方便，安全經(jīng)濟(jì)。急診常用抗生素-內(nèi)酰胺類(lèi)喹諾酮類(lèi)：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：多肽類(lèi)：惡唑烷酮類(lèi)其他：磺胺類(lèi)、氯霉素類(lèi)、利福霉素類(lèi)、克林霉素類(lèi)抗生素藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)抗生素類(lèi)別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴(lài)性（短PAE）T>MIC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶時(shí)間依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴(lài)性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B%T>MIC=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI抗生素PK/PD參數(shù)T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC1.抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加;

2.臨床用藥目的：取得抗生素

Cmax/MIC>10;

濃度依賴(lài)性抗菌作用濃度非依賴(lài)性抗菌作用抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān);臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間。一般為40%給藥間歇以上;T>MIC(%)Bacterialeradicationday4-6oftherapy(%)204060801000204060801000PSSPPISP-PRSPH.influenzae

濃度非依賴(lài)性抗生素（T>MIC）-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)抗生素-內(nèi)酰氨酶抑制劑青霉素G青霉素V氨芐西林苯唑西林哌拉西林注射用頭孢菌素口服用頭孢菌素00sCeftobiprole、cefotaroline5th1990s頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利、頭孢唑蘭、頭孢喹肟、頭孢瑞南4thG1980s頭孢噻肟、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢磺啶、頭孢匹胺、頭孢米唑、頭孢地嗪、頭孢替胺3rdG頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢他美酯、頭孢泊肟酯、頭孢特倫酯、頭孢妥侖酯、頭孢卡品酯、頭孢替胺酯70-80s頭孢呋辛、頭孢唑南、頭孢尼西、頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢羥唑、頭孢拉宗、頭孢米諾2ndG頭孢呋辛酯、頭孢克羅頭孢丙烯、氯碳頭孢1960s頭孢噻吩、頭孢噻定、頭孢曲嗪、頭孢乙嗪、頭孢氮氟、頭孢替唑、頭孢西酮、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫瞇IstG頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定頭孢菌素各代頭孢菌素大致比較代別G+MRSAG-非發(fā)酵普通酶ESBLs安全性適應(yīng)癥1st+++-±/+-±-++2nd

++-++-+/++-++++3rd

+/++-+++-/+++-++++4th

++-+++++++-++++5th

++++++++++-？+DrugDose(mg)Cmax(mg/L)t?β(h)V(L)Cl(L/h)Pb(%)Imipenem/cilastatin500/50021-580.9-1.1114.4-15.911.0-12.22031-4940Panipenem/betamipron500/50027.51.17±0.3019.8±5.40.28±0.05415.60.71±0.1829.3±9.80.71±0.17Meropenem50021-300.82-1.120.916.69Biapenem50032.4±2.3(600)1.42-3.413.36.66-9.90NALenapenem5001.43±0.1414.04±1.347.86±1.42NACS-8341500.81±0.25NA49.5±12.916-20ertapenem10001554.50.121.895碳青霉烯類(lèi)藥代動(dòng)力學(xué)(IV)參數(shù)比較ClinPharmacokinet2000,39(3):190-198為濃度非依賴(lài)性抗生素。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有一定PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒(méi)有PAE。T>MIC對(duì)治療效果有較好預(yù)見(jiàn)作用.當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí),細(xì)菌很快恢復(fù)生長(zhǎng).5.半衰期普遍較短,需多次給藥.持續(xù)靜脈滴注療效可能優(yōu)于間歇多次給藥.同時(shí)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)更優(yōu).不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān).?-內(nèi)酰胺類(lèi)藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)macrolides12-memberedring14-memberedring15-memberedring16-memberedringmethymycinNaturalerythromycinA,B,CetcSemisyntheticClarthromycinDirithromycinFlurithromycinRoxithromycinKetolidestelithromycincethromycinAzithromycinSpiramycin大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)分類(lèi)PharmacokineticparametersofnewmacrolidesDrugdosage（mg）Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2β(h)erythromycin5001.782.71.7Roxithromycin30010.820.93-1.311.9Azathromycin5000.4-0.452.5-2.635-48Clarthromycin4002.141.74.73Dirothromycin5000.29432.5-44flurothromycin5000.2-21-28新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特性對(duì)胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素;半衰期長(zhǎng):阿奇霉素,地紅霉素,羅紅霉素;組織濃度高:阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍;抗菌譜擴(kuò)大，覆蓋G+/G-球菌,嗜血桿菌，厭氧菌，部分G-桿菌，非細(xì)菌微生物;PAE長(zhǎng)，約4小時(shí);其他效應(yīng)：anti-biofilms;不良反應(yīng)少。喹諾酮類(lèi)喹諾酮的分代國(guó)際分代國(guó)內(nèi)分代代表藥物代表結(jié)構(gòu)11/2

奈啶酸,吡哌酸2a3氟哌酸,環(huán)丙沙星,氧氟沙星,左氧沙星2b斯帕沙星,格帕沙星3a4加替沙星,曲伐沙星,莫西沙星3b吉米沙星45garenoxacin喹諾酮的特點(diǎn)和副作用分代特點(diǎn)副作用I僅用于泌感IIaG-作用強(qiáng)，G+作用有限環(huán)丙對(duì)銅綠假單胞作用最強(qiáng)典型喹諾酮副作用IIb增強(qiáng)G+作用，銅綠假單胞作用減弱光毒性和QT間期延長(zhǎng)明顯IIIa增強(qiáng)G+作用無(wú)CYP450抑制IIIb明顯增強(qiáng)G+作用無(wú)光毒性低CNS毒性Ⅳ無(wú)氟,抗陽(yáng)性菌作用強(qiáng)副作用降低?BallP.JAC2000;46:17-24藥物單次口服Cmaxmg/LTmax(h)T1/2(h)AUCmg·h/L生物利用度(%)蛋白結(jié)合率(%)尿回收(%)氧氟沙星400mg5.850.645.035.0902080環(huán)丙沙星500mg2.561.254.012.07036.740左氟沙星200mg2.690.926.2419.31003280加替沙星400mg4.11.47.833.5962682莫西沙星400mg3.12.51236914025吉米沙星320mg1.481.86.659.309056.935常用氟喹諾酮類(lèi)藥物PK比較喹諾酮副作用i副作用喹諾酮(頻率)危險(xiǎn)人群遺傳毒性？？？孕婦胃腸道氟羅，司帕，格帕(>10％)光毒性司帕，氟羅，洛美(>10％)軟骨培氟，其他(2.7%)兒童，孕婦肌腱炎培氟>>左氧/氧氟>環(huán)丙老人尤其在激素治療中，運(yùn)動(dòng)員VanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280副作用喹諾酮(頻率)危險(xiǎn)人群嚴(yán)重肝損傷曲伐(0.006%)嚴(yán)重CNS左氧：意識(shí)錯(cuò)亂(0.026%)

氟羅：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制劑QT間期延長(zhǎng)司帕(9-28ms)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延長(zhǎng)QT藥或CYP450抑制劑低/高血糖加替，左氧合用口服降糖藥CYP450抑制依諾>環(huán)丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西喹諾酮副作用iiVanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280糖肽類(lèi)藥物萬(wàn)古霉素替考拉寧DalbavacinOritavacinTelavacinVancomycinsafety項(xiàng)目FarberMellorSorrelCiminoDownsRybakGoetzSalamaElting年代198319851985198719891990199319931998設(shè)計(jì)回顧前瞻前瞻回顧前瞻前瞻前瞻前瞻前瞻例次94335481662316991747人群醫(yī)療醫(yī)療醫(yī)療腫瘤醫(yī)療醫(yī)療醫(yī)療醫(yī)療腫瘤總體腎毒%1617715171022717單獨(dú)腎毒%590151351908合并AG者%35714152722241432耳毒%1125-----4靜脈炎%13-37-14---3皮疹%3-6-0---11Cancer1998;83:2597惡唑烷酮類(lèi)——利奈唑烷OC3HHCNOONFONLinezolid(PNU-100766)Linezolid

抗菌機(jī)制Linezolid

抗菌譜Gram-positivemicroorganisms:屎腸球菌(包括VRE)

金黃色葡萄球菌(包括MRSA)肺炎鏈球菌(包括PRSP)無(wú)乳鏈球菌化膿性鏈球菌糞腸球菌(包括VRE)表皮葡萄球菌(包括MRSE)溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌Someanaerobicbacteria:中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2009年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院2009年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)MSSA(1755株)與MRSA(2167株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA81%、73%的菌株對(duì)TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA對(duì)β內(nèi)酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐藥率（%）MRCNS的耐藥率＞MSCNSMRCNS的耐藥率＜MRSA，但對(duì)TMP/SMZ相反（61%/18.4%），有90%、70%菌株對(duì)利福平、磷霉素敏感無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株2009年14家醫(yī)院糞腸球菌(1764株)和屎腸球菌(1605株)

的耐藥率（%）屎腸球菌耐藥率＞糞腸球菌，但對(duì)氯霉素反之。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥2009年成人患者177株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP(164株)PISP(13株)PRSP(2株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0萬(wàn)古霉素0.0100.00.0100.002紅霉素89.57.9100.00.010克林霉素86.111.1100.00.020莫西沙星3.696.415.484.602左氧氟沙星2.797.30.0100.011*：剔除兒科病人分離的菌株紅霉素、克林霉素耐藥率高出現(xiàn)部分氟喹諾酮類(lèi)耐藥株無(wú)萬(wàn)古霉素耐藥株2009年14家醫(yī)院流感嗜血桿菌的耐藥率(%)抗菌藥物總體（894株）兒童株（618）成人株（276株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林26.863.929.359.320.575.4氨芐西林/舒巴坦8.191.98.191.97.992.1頭孢呋辛2.795.52.895.12.496.3頭孢噻肟7.392.79.190.96.793.3氯霉素10.381.710.382.210.480.1阿奇霉素3.396.71.898.29.290.8環(huán)丙沙星14.086.01.398.718.082.0復(fù)方磺胺甲噁唑63.034.066.530.754.042.3兒童株產(chǎn)酶率：31.8%，成人株產(chǎn)酶率：17.2%（總產(chǎn)酶率：27.5%）兒童株產(chǎn)酶率＞成人，總產(chǎn)酶率略下降（2008年，33.4%）兒童株耐藥率與成人株相仿，但氨芐西林耐藥率高于成人，F(xiàn)Q耐藥率低于成人。2009年14家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9頭孢吡肟38.77.7慶大霉素59.916.2頭孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9頭孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亞胺培南2.13.1頭孢唑林98.322.4美羅培南2.53.1頭孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0頭孢噻肟81.59.7環(huán)丙沙星42.316.6頭孢他啶49.010.5復(fù)方磺胺甲噁唑71.225.7產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)、FQ、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率較2008年高2009年14家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復(fù)方磺胺甲噁唑74.056.1產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低2009年14家醫(yī)院1684株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率低（＜5%）對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率＜20%2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)

細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6%vs24%），對(duì)其他藥物耐藥率高（≥50%）兩種碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均50%或以上2009年14家醫(yī)院12823株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦20.558.3美羅培南41.356.0阿米卡星36.359.8頭孢他啶36.457.6頭孢吡肟37.654.5哌拉西林/他