第三章

外科休克(xiūkè)病人的護理第一頁，共五十二頁。案例分析：男性，43歲，已婚，司機。因車禍傷2小時急診人院治療(zhìliáo)。測T38.3度，P136次／分鐘，R32次／分鐘，BP75／53mmHg，CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時尿量7ml。實驗室檢查：血WBC25*109/L.腹腔穿刺抽出食物殘渣和氣體，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。請問目前：（1）主要考慮什么醫(yī)療診斷?診斷依據(jù)是什么?（2）首要的處理措施是什么?（3）病人存在的主要護理診斷／問題有哪些?（4）你將采取哪些護理措施?第二頁，共五十二頁。休克概念（Shock）機體受到各種強烈致病因素侵襲，有效(yǒuxiào)循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌流不足，細胞缺氧及重要器官功能代謝障礙的一種危急的臨床綜合征。第三頁，共五十二頁。有效循環(huán)血量：是指單位時間內(nèi)在心血管系統(tǒng)運行的血液量。占全身血液量的80%--90%。有效循環(huán)血量依賴于：①充足的血容量②有效的心搏(xīnbó)出量③適宜的周圍血管張力第四頁，共五十二頁。

分類(fēnlèi)——按病因分類血容量①低血容量性（失血性、失血漿性、失液性）心泵功能障礙②心源性血管容量③血管源性（過敏性、神經(jīng)性）④感染性⑤創(chuàng)傷性休克第五頁，共五十二頁。外科(wàikē)休克分類常見外科(wàikē)休克①低血容量性休克②創(chuàng)傷性休克③感染性休克第六頁，共五十二頁。一、休克病理生理(shēnglǐ)改變有效循環(huán)血容量的維持有賴于充足(chōngzú)的血容量有效的心排血量血管床容積（適宜的周圍血管張力）第七頁，共五十二頁。微循環(huán)變化(biànhuà)示意圖第八頁，共五十二頁。第九頁，共五十二頁。第十頁，共五十二頁。1.痙攣期：機制(jīzhì)：應激反應，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點：少進少出（毛細血管前阻力血管收縮）。結果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。第十一頁，共五十二頁。2.擴張期：機制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點：多進少出（甚至只進不出）。結果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴大(kuòdà)，回心血減少。血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。第十二頁，共五十二頁。3.衰竭期：機制：血管內(nèi)皮受損；血液酸化---高凝；血液濃縮、血細胞聚集；血流緩慢淤滯特點(tèdiǎn)：不灌不流結果：DIC形成、繼發(fā)纖溶第十三頁，共五十二頁。休克時細胞(xìbāo)層次改變第十四頁，共五十二頁。注：細胞超微結構損害(sǔnhài)示意NaKO2↓線粒體損壞

ATP↓O2↓內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成蛋白↓免疫球蛋白↓O2↓酸中毒溶酶體破裂，

溶酶外溢

ATP↓K-Na泵失調(diào)

細胞水腫、高血鉀第十五頁，共五十二頁。二、護理(hùlǐ)評估（一）健康史1.外科休克的高危因素評估：①外傷(wàishāng)大出血；②大量失液；③嚴重感染膿毒癥等2.既往病史第十六頁，共五十二頁。

休克早期(zǎoqī)的臨床表現(xiàn)及機制

致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強脈搏細速脈壓減少第十七頁，共五十二頁。（二）身體狀況

1.休克代償期（輕度）

(失血＜總血容量的20％)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥。呼吸加快、心跳增速（＜100次/分）。血壓收縮壓正?；蛏栽龈?，舒張壓升高，脈壓(màiyā)縮?。?0mmHg。尿量減少。第十八頁，共五十二頁。

休克(xiūkè)期臨床表現(xiàn)及機制微循環(huán)淤血回心血量腦缺血淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚蒼白或發(fā)紺第十九頁，共五十二頁。2.休克抑制期（中度(zhōnɡdù)）（失血量約為總血容量的20％～40％）為神志淡漠、反應遲鈍。皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺，濕冷呼吸淺促，脈搏細速100～120次／分。血壓下降<12kPa(90mmHg)，脈壓差更為縮?。?0mmHg。尿量明顯較少。第二十頁，共五十二頁。3.休克抑制期（重度）

估計失血量＞40％總血容量意識模糊，嗜睡，昏迷皮膚蒼白冷汗，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，脈搏捫不清，血壓測不到(bùdào)，少尿甚至無尿。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示DIC。出現(xiàn)進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。第二十一頁，共五十二頁。（三）心理-社會(shèhuì)狀況焦慮或恐懼(kǒngjù)情緒反應源于病情危重并發(fā)癥多監(jiān)護設備及搶救措施繁多……第二十二頁，共五十二頁。(四)輔助(fǔzhù)檢查1.一般實驗室檢查血尿糞常規(guī)血氣(xuèqì)分析：pH、CO2CP、PaO2腎功能指標:血尿素氮、Cr血電解質(zhì)：K+凝血功能**bt,ct,Pt第二十三頁，共五十二頁。關于DIC的檢測(jiǎncè)當血小板計數(shù)<80X109/L；凝血酶原時間較對照組延長3s以上；纖維蛋白原低于1.5g／L；3P試驗陽性；纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽性。第二十四頁，共五十二頁。2.特殊(tèshū)監(jiān)測(1)中心靜脈壓CVP反映相對血容量和右心功能。正常值為5～10cmH20。＜0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。＞1.47kPa(15cmH20)則提示心功能不全或靜脈血管(xuèguǎn)床收縮。第二十五頁，共五十二頁。第二十六頁，共五十二頁。(2)肺毛細血管楔壓PCWP

反映肺靜脈、左心房和左心室的功能(gōngnéng)狀態(tài)

正常值為0.8～2kPa(6～15mmHg)。

Ppcw<0.8kPa（6mmHg）示循環(huán)血容量不足。

Ppcw超過2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。（3）心電圖第二十七頁，共五十二頁。（五）治療(zhìliáo)原則擴充血容量處理原發(fā)病糾正酸中毒保護(bǎohù)重要臟器功能第二十八頁，共五十二頁。三、護理(hùlǐ)診斷及合作性問題體液不足氣體(qìtǐ)交換受損體溫調(diào)節(jié)無效恐懼潛在并發(fā)癥第二十九頁，共五十二頁。四、護理(hùlǐ)目標病人體液(tǐyè)失衡得到改善呼吸平穩(wěn)體溫恢復正?？謶指袦p輕或消除、情緒穩(wěn)定第三十頁，共五十二頁。五、護理(hùlǐ)措施

(一)急救護理

1．保持呼吸道通暢。

2．平臥位或中凹位

3.處理原發(fā)傷：止血(zhǐxuè)

4.鎮(zhèn)靜止痛，保暖第三十一頁，共五十二頁。（二）一般護理(hùlǐ)1.休息、體位2.呼吸道通暢并吸氧:

6～8L/min3.保暖，維持正常體溫4.預防損傷第三十二頁，共五十二頁。中凹位第三十三頁，共五十二頁。(三)病情觀察(guānchá)與監(jiān)測

1．意識與精神狀態(tài)

2．生命體征

3．皮膚色澤和溫度

4．尿量：反映組織灌流情況(qíngkuàng)

5．動態(tài)監(jiān)測

第三十四頁，共五十二頁。6.休克(xiūkè)指數(shù)（shockindex,SI

）：用脈率／收縮壓(mmHg)計算，有助了解休克情況。指數(shù)為：0.5常無休克；>1.0～1.5有休克；嚴重休克時>2.0。第三十五頁，共五十二頁。(四)擴容(kuòrónɡ)的護理

補充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。晶體液使用廣泛，但其擴容作用維持較短。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。在休克的最初復蘇中也可用3％～7.5％高滲鹽液治療。補充容量往往超出臨床估計(gūjì)的丟失量。休克時間愈長，愈嚴重，補充量也愈大。第三十六頁，共五十二頁。1.建立通暢的靜脈通道：兩條以上(yǐshàng)2.合理補液CVPBP原因處理原則血容量嚴重不足充分補液正常血容量不足適當補液心功能不全或血容量相對過多強心藥，糾酸，舒張血管正常容量血管收縮擴張血管正常心功能不全或血容量不足補液試驗第三十七頁，共五十二頁。血容量恢復的依據(jù)：①動脈血壓接近正常，平均動脈壓在70～90mmHg，脈壓超過30mmHg。②中心靜脈壓為12～15cmH20，或PCWP為15～18mmHg。⑧尿量維持在30ml／h以上。④外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注(guànzhù)改善、面唇紅潤、肢端溫暖、脈搏有力等。第三十八頁，共五十二頁。(五)血管(xuèguǎn)活性藥物

小劑量、低濃度開始，控制滴速。血管擴張藥必須充分擴容后用?？s管藥應避免在血管已嚴重收縮時使用；避免漏至皮下監(jiān)測血壓、心率、中心(zhōngxīn)靜脈壓等，通常動脈收縮壓應維持在110～130mmHg以上，舒張壓60～80mmHg較為理想。第三十九頁，共五十二頁。

１．血管擴張劑

適應癥：

a冷休克早期

b已經(jīng)擴容，血壓、脈搏無改善者

藥物：首選多巴胺（三羥酪胺）用法：20~40mg加入(jiārù)5%G.S250ml靜點；速度：2~5μg/kg.min

注：該劑量為正常劑量（小劑量），興奮β受體其它:異丙腎上腺素、酚妥拉明、硝普鈉、阿托品等。第四十頁，共五十二頁。２．血管(xuèguǎn)收縮劑適應癥：無法實施擴容，血壓過低時;

經(jīng)擴容或使用血管擴張劑后血壓仍低;

過敏性休克和神經(jīng)源性休克.藥物：首選：阿拉明（間羥胺）用法：10~100mg加入生理鹽水500ml靜點。其它(qítā)：去甲腎上腺素、新福林注：過敏性休克首選腎上腺素；

大劑量多巴胺：＞15μg/kg.min興奮α受體。注意事項:小劑量、低濃度、短時間第四十一頁，共五十二頁。(六)配合治療(zhìliáo)原發(fā)病外科疾病引起的休克通常需要手術處理。創(chuàng)傷性休克應及時給予止痛、骨折固定、必要時傷口處理。失血性休克應迅速查明原因，控制出血。感染性休克需積極(jījí)控制感染：有效抗菌藥物，手術引流、病灶清除。第四十二頁，共五十二頁。(七)配合進行(jìnxíng)其他護理1.糾正酸中毒輕者擴容即可，重者補堿。2.全身(quánshēn)支持療法的護理（1）皮質(zhì)激素（2）能量合劑、ATP-氯化鎂、vitC、輔酶Ａ（3）及時處理DIC（4）營養(yǎng)支持第四十三頁，共五十二頁。3.維護重要器官(qìguān)功能（1）維護心功能洋地黃類藥：常用毛花苷C

、地高辛。糾正酸中毒、高鉀，使用(shǐyòng)激素、能量。心功不全要減慢滴速。第四十四頁，共五十二頁。（2）肺功能不全的防治呼吸道通暢(tōngchàng)并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應予氣管插管及輔助通氣，以維持Pa02在70mmHg以上。呼氣末正壓通氣(PEEP)控制感染病灶，對防治肺功能不全有益。第四十五頁，共五十二頁。（3）腎功能的維護在休克糾正后依然少尿，則可使用襻利尿劑呋塞米40mg。避免長時間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。急性腎衰竭，早期(zǎoqī)使用腹膜或血液透析治療第四十六頁，共五十二頁。（七）休克(xiūkè)的預防1.創(chuàng)傷(chuāngshāng)的急救與運送2.病弱老幼的支持3.預防過敏性休克第四十七頁，共五十二頁。病案(bìngàn)討論

張××男60歲

因劇烈腹痛2天，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一天進食油膩事物后，感上腹不適，數(shù)小時后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射，惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務站檢查發(fā)現(xiàn)血壓較低，轉(zhuǎn)來本院治療，三年前曾因胃潰瘍作過胃大部切除術，術后幷發(fā)腸粘連。體檢：T：39°c、P：96/分、BP：76/50mmHG。急性病容，神志遲鈍，回答不清，鞏膜黃染，上腹正中有手術疤痕，全腹均有壓痛，反跳痛，肌緊張，以右上腹為最明顯(míngxiǎn)，膽囊摸不清，未見腸型及腸蠕動波，腸鳴音減弱?；灒篧BC:29.8×109