高尿酸血癥與痛風(fēng)

的規(guī)范化診療

高尿酸血癥與痛風(fēng)

的規(guī)范化診療1中國痛風(fēng)指南更新發(fā)布?xì)v史2016年2011年2004年為適用于我國不同等級和不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平的需要，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會組織了風(fēng)濕病學(xué)專家編寫了22種常見風(fēng)濕性疾病的診治指南，《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》將“指南”以“草案”刊出，以進一步征集廣大醫(yī)師的意見。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會在2004年發(fā)布草案基礎(chǔ)上，參照國際上有關(guān)痛風(fēng)的診斷和治療的最新進展，制訂并推出了中國痛風(fēng)診斷和治療指南為了更好地指導(dǎo)我國風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會依據(jù)國內(nèi)外指南制訂的方法和步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國痛風(fēng)診療指南。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診治指南(草案).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2004;8(3):178-181.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中國痛風(fēng)指南更新發(fā)布?xì)v史2016年2011年2004年為適用2匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念3為適應(yīng)環(huán)境的需要，高級靈長類動物在進化過程中尿酸逐漸升高

人類尿酸代謝的進化為適應(yīng)環(huán)境的需要，高級靈長類動物在進化過程中尿酸逐漸升高4尿酸的生理作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：象VitC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害升血壓：在低鹽狀態(tài)下，尿酸是維持血壓正常的重要物質(zhì)免疫調(diào)節(jié)和抑制腫瘤：血尿酸<120umol/L時，機體易衰老，易發(fā)生自身免疫性疾病及腫瘤尿酸的生理作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似5高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)尿酸氧化酶基因的失活及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化是人類尿酸升高的重要原因高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測：6高尿酸血癥的病因尿酸生成過多尿酸排泄減少外源性嘌呤20%內(nèi)源性嘌呤80%根據(jù)Cua/Ccr比值,HUA分型如下：生成過多型：尿酸排泄>600mg/d，Cua≥6.2ml/min排泄不良型：

尿酸排泄<600mg/d，Cua<6.2ml/min混合型：尿酸排泄>600mg/d，Cua<6.2ml/minCua=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA高尿酸血癥患者中，尿酸排泄減少占90%，生成過多占10%。高尿酸血癥的病因尿酸生成過多尿酸排泄減少外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤7HUAHUA的危害關(guān)節(jié)畸形中風(fēng)骨折心肌梗塞尿毒癥HUAHUA的危害關(guān)節(jié)畸形中風(fēng)骨折心肌梗塞尿毒癥8高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病高尿酸血癥痛風(fēng)？尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素高尿酸血癥痛風(fēng)？尿酸水平(u9急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制

尿酸鹽值突然升高可導(dǎo)致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀尿酸鹽值突然下降時，關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石表面溶解，釋放出尿酸鹽結(jié)晶pH7.4T37℃尿酸鹽高最溶解度:380umol/L關(guān)節(jié)血管較少；組織pH較低；基質(zhì)中含粘多糖酸及結(jié)締組織較豐富趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→細(xì)胞壞死→釋放更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)損傷→急性發(fā)作。

誘因飲酒、過度疲勞、受涼、關(guān)節(jié)疲勞、受傷、藥物、高蛋白、高嘌呤飲食手術(shù)后3-5天、放療白三烯B4（LTB4）糖蛋白IL-1急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽值突然升高可10疼痛時間痛風(fēng)的診斷無癥狀高尿酸血癥無痛間歇期疼痛間歇期急性痛風(fēng)發(fā)作慢性痛風(fēng)石病變期結(jié)晶沉積慢性炎癥痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度可以不同痛風(fēng)間歇期慢性疼痛可能持續(xù)間歇期結(jié)晶沉積和慢性炎癥可能持續(xù)EdwardsNL.Gout.A.Clinicalfeatures.In:KlippelJH,StoneJH,CroffordLJ,WhitePH,eds.

PrimerontheRheumaticDiseases.13thed.NewYork,NY:SpringerScience+BusinessMedia,LLC;2008:241-249.痛風(fēng)分期與演進過程：間歇期結(jié)晶沉積與慢性炎癥持續(xù)存在間歇期疼痛時間痛風(fēng)的診斷無癥狀高尿酸血癥無痛間歇期疼痛間歇期急性痛11痛風(fēng)性腎病Textinhere急性尿酸腎病尿酸性腎結(jié)石痛風(fēng)性腎病慢性尿酸腎病夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。20％以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀痛風(fēng)性腎病Text急性尿酸腎病尿酸性腎結(jié)石痛風(fēng)性腎病慢性尿12匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念13

痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)從1977年ACR標(biāo)準(zhǔn)更新為

2015年ACR和EULAR標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見1：2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（2B）2016目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。2011更新為更新解讀：

舊版指南使用了1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)只適用于急性痛風(fēng)患者，并不適用于間歇期和慢性痛風(fēng)患者分類診斷。新版指南采用2015年的分類標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)納入臨床參數(shù)、實驗室參數(shù)和影像學(xué)參數(shù)綜合分析，可用于痛風(fēng)急性期和間歇期，能有效地將痛風(fēng)從其它疾病中區(qū)分出來。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.

痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)從1977年ACR標(biāo)準(zhǔn)更新為

20141977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3.具備以下12條（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6條（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作﹥1次（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)的診斷1977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)的診斷15

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

項目分類評分第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列標(biāo)準(zhǔn)）至少發(fā)作過1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛

第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列標(biāo)準(zhǔn)）在有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊（如在滑液）或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽（MSU）晶體

第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）

臨床特點實驗室檢查影像學(xué)證據(jù)2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

項目分類16

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床特點第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床特17

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實驗室檢查影像學(xué)證據(jù)第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實驗室18有助于痛風(fēng)診斷的相關(guān)檢查血－尿酸、血脂、血糖、腎功尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞（骨質(zhì)穿鑿樣、蜂窩狀透亮缺損）雙源（雙能量）CT關(guān)節(jié)超聲有助于痛風(fēng)診斷的相關(guān)檢查血－尿酸、血脂、血糖、腎功19匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念20痛風(fēng)治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療痛風(fēng)伴發(fā)的相關(guān)疾病急性期治療＋緩解期治療痛風(fēng)治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作急性期治療＋緩解21痛風(fēng)急性發(fā)作期將NSAIDs作為首選推薦用藥推薦意見4：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（一般應(yīng)在24小時內(nèi)）進行抗炎止痛治療（2B）推薦意見5：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（1B）2016NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素3類藥物均應(yīng)及早、足量使用，見效后逐漸減停。2011更新為更新解讀：

舊版指南明確指出痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)及早、足量使用NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，3種藥物均列為一線用藥，并未指明NSAIDs的地位。在近年來的國內(nèi)外痛風(fēng)指南里，主張急性發(fā)作期的用藥時間為12～24小時甚至更早，NSAIDs應(yīng)作為首選用藥。選擇性COX-2抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.痛風(fēng)急性發(fā)作期將NSAIDs作為首選推薦用藥推薦意見4：痛風(fēng)22痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦低劑量秋水仙堿和短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為二線用藥，不推薦聯(lián)合用藥推薦意見6：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（2B）推薦意見7：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）2016秋水仙堿起效較慢，因此在開始用藥第1天，可合用NSAIDs。糖皮質(zhì)激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。2011更新為更新解讀：

舊版指南提到痛風(fēng)急性發(fā)作期聯(lián)合用藥的問題，主要為在服用低劑量秋水仙堿時合用NSAIDs。胃腸道反應(yīng)是「三劍客」的共同短板，新版指南揚長避短，未推薦聯(lián)合用藥，而是推薦除了NSAIDs，其次可以選擇低劑量秋水仙堿，對NSAIDs和秋水仙堿都不耐受時再使用糖皮質(zhì)激素。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦低劑量秋水仙堿和短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為二線用23治療糖皮質(zhì)激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的藥物治療選擇NSAIDs無需考慮哪一種更有效，腎功不全者慎用關(guān)鍵是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（7-10d）初始一次劑量1.2mg或1.0mg，1小時后單次附加0.6mg或0.5mg12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日3次）療程7-10天

適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者，可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法1：口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥方法2：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，腎功能不全者減量成為一線用藥，能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀治療糖皮質(zhì)激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的藥物治療關(guān)鍵是盡24高尿酸血癥與痛風(fēng)的規(guī)范化診療課件25針對痛風(fēng)患者不同NSAIDs藥物在療效與安全性方面的比較

作者對象研究方法結(jié)果Zhang等急性痛風(fēng)發(fā)作Meta分析(6篇)依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛(WMD＝-0.18,95%CI

-0.30～-0.07)依托考昔在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸(WMD＝-0.46,95%CI

-0.51～-0.41)依托考昔在總不良反應(yīng)(RR＝0.77,95%CI

0.64～0.93)、藥物相關(guān)不良反應(yīng)(RR＝0.64,95%CI

0.50～0.81)、胃腸道不良反應(yīng)(RR＝0.42,95%CI

0.27～0.66)、頭暈(RR＝0.37,95%CI

0.16～0.85)等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸潘奇等136例急性重度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎隨機對照試驗依托考昔臨床癥狀改善優(yōu)于雙氯芬酸(P＜0.05)，治療總有效率顯著高于雙氯芬酸(96%vs79%)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于雙氯芬酸(3例vs9例,P＜0.05)夏紅梅等80例急性痛風(fēng)隨機對照試驗依托考昔疼痛緩解度優(yōu)于塞來昔布(P<0.05)Patricia等痛風(fēng)急性發(fā)作基于社區(qū)人群觀察性研究的系統(tǒng)回顧發(fā)生心血管事件的風(fēng)險比依次為：依托考昔(OR＝2.0595%CI

1.45～2.88)依托度酸(OR＝1.55,95%CI

1.28～1.87)羅非昔布(OR＝1.45,95%CI

1.33～1.59)雙氯芬酸(OR＝1.4095%CI

1.27～1.55)吲哚美辛(OR＝1.3095%CI1.19～1.41)布洛芬(OR＝1.18,95%CI

1.11～1.25)萘普生(OR＝1.09,95%CI

1.02～1.16)ClinRheumatol.2016;35(1):151-8.中國醫(yī)藥指南.2016;14(8):107-108.中外醫(yī)藥.2015;34(28):156-157.PLoSMed.2011;8(9):e1001098.針對痛風(fēng)患者不同NSAIDs藥物在療效與安全性方面的比較作26高尿酸血癥與痛風(fēng)的規(guī)范化診療課件27短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用且安全性良好作者對象藥物研究方法結(jié)果Janssens等急性痛風(fēng)發(fā)作曲安奈德吲哚美辛Meta分析(3篇)曲安奈德對比吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果，在1～2d、3～4d、10～14d后的關(guān)節(jié)疼痛得分方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義Rainer等香港416例急性痛風(fēng)患者潑尼松龍吲哚美辛隨機雙盲對照試驗口服潑尼松龍(30mg/d)與吲哚美辛前2h以及第1-14天的鎮(zhèn)痛效果相似，吲哚美辛的不良反應(yīng)比潑尼松龍更多(19%vs6%，P<0.001)Janssens等荷蘭120例急性痛風(fēng)患者潑尼松龍萘普生隨機雙盲對照試驗第4天時對痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎初始治療的效果相似。90h后，潑尼松龍組(35mg/d)患者的疼痛視覺模擬評分減少44.7mm，萘普生組減少46.0mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似且較小，均在隨訪3周內(nèi)消失馬亞萍等中國116例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎潑尼松秋水仙堿隨機對照試驗小劑量潑尼松(10mg,

1次/d)對比秋水仙堿(0.5mg,

3次/d)治療有效率分別為100%和86%(P<0.05)，關(guān)節(jié)疼痛緩解時間分別為6.2±0.5h和11.2±0.6h(P<0.05)。小劑量潑尼松組無明顯不良反應(yīng)，秋水仙堿組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率高CochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD005521.AnnInternMed.2016Apr5;164(7):464-471.Lancet.2008May31;371(9627):1854-60.陜西醫(yī)學(xué)雜志.2016;45(3):352-353.短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAID28急性發(fā)作的治療--單藥或聯(lián)合治療輕中度疼痛（VAS評分<=6分）1個或少數(shù)幾個小關(guān)節(jié)1或2個大關(guān)節(jié)單藥治療口服NSAIDs口服秋水仙堿口服糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)疼痛程度受累關(guān)節(jié)數(shù)目治療方案三類藥物指南無優(yōu)先推薦，根據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮重度疼痛（VAS評分>=7分）多個（>=4個）小關(guān)節(jié)1-2個大關(guān)節(jié)聯(lián)合治療秋水仙堿+NSAIDs秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿/NSAIDs/糖皮質(zhì)激素NSAIDs+糖皮質(zhì)激素NO急性發(fā)作的治療--單藥或聯(lián)合治療輕中度疼痛1個或少數(shù)幾個小關(guān)29匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念30在痛風(fēng)患者降尿酸治療的指征上，新指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作推薦意見8：對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進行降尿酸治療（1B）2016使用降尿酸藥物的指征是：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石出現(xiàn)、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等。2011更新為更新解讀：

在痛風(fēng)患者降尿酸治療的適應(yīng)證上，新版指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作。降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.在痛風(fēng)患者降尿酸治療的指征上，新指南的推薦比舊版指南更加清晰31新指南促尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬隆；

增加抑制尿酸生成新藥非布司他，推薦意見9：痛風(fēng)患者在進行降尿酸治療時，促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B）；抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）2016抑制尿酸生成藥廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。目前我國這類藥物只有別嘌醇一種。促尿酸排泄藥有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴馬隆。2011更新為更新解讀：

在中國苯溴馬隆被臨床廣泛運用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根據(jù)國情促進尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬隆，Ccr＞20ml/min時無需調(diào)整劑量。作為抑制合成降尿酸藥物，非布司他的安全性和有效性優(yōu)于別嘌醇。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.新指南促尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬??；

增加抑制尿酸生成新藥32新指南建議在合并慢性腎病的患者中評估腎功能并優(yōu)先選擇對腎功能影響小的降尿酸藥推薦意見10：對合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)（2C）2016別嘌醇：腎功能不全會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率減量使用。促尿酸排泄藥：腎功能異常影響其療效。一般慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者。2011更新為更新解讀：

新指南中唯一個C級證據(jù)的推薦，雖然證據(jù)有限，但是考慮到降尿酸藥物的腎臟安全性，故新指南建議在合并慢性腎病的痛風(fēng)患者中先評估腎功能，再決定降尿酸藥物的選擇，盡量選擇對腎功能影響小的藥物并嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.新指南建議在合并慢性腎病的患者中評估腎功能并優(yōu)先選擇對腎功能3356789有心血管危險因素開始治療所有對象開始治療初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)

CKD治療的起點緩解期—降尿酸治療時機的把握56789有心血管危險因素所有對象初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)

34降尿酸藥物使用注意事項急性發(fā)作平熄至少2周

ACR：只要有有效的抗炎治療，可在急性期降尿酸小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用

持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議在SUA達標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月--6個月監(jiān)測不良反應(yīng)降尿酸藥物使用注意事項35降尿酸的藥物選擇尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食限制別嘌呤醇非布司他腎衰苯溴馬隆腎小管尿酸加入血清尿酸降尿酸的藥物選擇尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤36抑制尿酸合成:別嘌醇,非布司他,

Topiroxostat等

促進尿酸排泄促進尿酸分解:普瑞凱希、拉布立酶丙磺舒、苯溴嗎隆、苯磺唑酮非諾貝特、氯沙坦、阿托伐他汀鈣等URAT1抑制劑：RDEA-594降尿酸藥物的分類降尿酸藥物抑制尿酸合成:別嘌醇,非布司他,Topiroxosta37嘌呤合成過程嘧啶合成過程PNP：嘌呤核苷磷酸化酶-參與嘌呤代謝產(chǎn)生鳥嘌呤OMPDC：乳清酸核苷酸脫羧酶-參與嘧啶代謝合成DNAXO：黃嘌呤氧化酶-產(chǎn)生尿酸次黃嘌呤黃嘌呤尿酸別嘌醇非布司他PNP:嘌呤核苷磷酸化酶OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶XO:黃嘌呤氧化酶XO:黃嘌呤氧化酶(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

非布司他作用機制不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑對黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制→不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝→不良反應(yīng)↓

非布司他嘌呤合成過程嘧啶合成過程PNP：嘌呤核苷磷酸化酶-參與嘌呤代38非布司他作用機制同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有強力降低尿酸的作用；

小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全?！鷮τ诓贿m合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑還原型XO氧化型XO黃嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)別嘌醇(-)鉬蝶呤中心自氧化非布司他作用機制同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)39別嘌呤醇引起的超敏反應(yīng)

1.主要發(fā)生在最初使用

的幾個月內(nèi)。2.包括:(1)重癥多形紅斑(2)大皰性表皮壞死松解(3)剝脫性皮炎等，最常見的是剝脫性皮炎.(4)在美國發(fā)生率是1：1000.(5)死亡率達20%~25%別嘌呤醇引起的超敏反應(yīng)1.主要發(fā)生在最初使用40與白細(xì)胞抗原HLA-B*5801密切相關(guān)亞裔人群中HLA-B*5801陽性者（6-8%）比白人高（2%）服用別嘌醇患者中1.5%－2%發(fā)生與別嘌醇起始劑量有關(guān)噻嗪類利尿劑的使用及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險因素別嘌醇藥疹是別嘌醇不能耐受的重要原因與白細(xì)胞抗原HLA-B*5801密切相關(guān)別嘌醇藥疹是別嘌醇41別嘌醇（活性體）活性本體非活性體非布司他（活性體）腎臟尿中排泄糞中排泄尿中排泄腎臟排泄路徑：別嘌醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。所以，腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。排泄路徑：非布司他是在肝臟代謝后成為非活動產(chǎn)物，通過膽汁和腎臟排泄，是多途徑排泄。包括糞便和尿，所以輕中度腎功能不全患者，常規(guī)劑量可以降低目標(biāo)值。肝臟肝臟（非布司他）腎功能不全患者無需調(diào)整劑量別嘌醇（活性體）活性本體非活性體非布司他（活性體）腎臟尿中排42計學(xué)單位：第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室（夏結(jié)來教授）非布司他片治療痛風(fēng)高尿酸血癥有效性及安全性的多中心Ⅱ期臨床試驗總結(jié)

——隨機、雙盲雙模擬、陽性藥物平行對照試驗上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（負(fù)責(zé)單位，主要研究者：鮑春德）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院上海長海醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院安徽省立醫(yī)院中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 山東省立醫(yī)院計學(xué)單位：第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室（夏結(jié)來教授）非布司43試驗對象：有痛風(fēng)發(fā)作史的原發(fā)性高尿酸血癥患者時間:2010.2―2011.7分析病例數(shù)：共516例，對照組172例

非布司他40mg172例試驗344例非布司他80mg172例試驗對象：有痛風(fēng)發(fā)作史的原發(fā)性高尿酸血癥患者44非布司他（80mg）降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他（40mg）降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇

主要療效指標(biāo)：達標(biāo)率最后3個月（第20周末、24周末、28周末）中每個月血清尿酸濃度均低于357μmol/L的比例非布司他（80mg）降尿酸的效率高于別嘌呤醇，主要療效指45嚴(yán)重不良事件別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg組2例：急性痛風(fēng)發(fā)作1例退出試驗非布司他80mg組1例：急性膽管結(jié)石嚴(yán)重不良事件別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗，1例冠心病，心絞46

非布司他對于不同類型的高尿酸血癥患者均療效顯著在排泄不良型的患者中使用非布司他，絕對值上，血尿酸均值下降的幅度更大非布司他3個劑量組無論對于分泌減少還是生成增加的患者，都能有效降尿酸非布司他對于不同類型的高尿酸血癥患者均療效顯著在排泄不良型47促尿酸排泄藥物苯溴馬隆(benzbromarone)苯駢呋喃類衍生物,為近曲小管強效而可逆性的尿酸-陰離子交換劑，能阻斷腎小管對尿酸的再吸收。該藥作用時間較長。適用于慢性痛風(fēng)，安全有效。對胃腸道的刺激、皮疹、過敏、骨髓抑制等副作用較小，對肝腎功能無影響。苯溴馬隆作用部位促尿酸排泄藥物苯溴馬隆(benzbromarone)苯溴馬隆48苯溴馬隆注意事項1.治療期間應(yīng)飲用較大液體量及將尿液PH值維持在6.2~6.8之間，以減少尿路尿酸鹽沉積的危險2.可對抗噻嗪類利尿劑所致的高尿酸血癥3.可增強苯丙酮香豆素、雙香豆素乙酯等的抗凝效應(yīng)4.腎功能不全時療效降低5.中重度高血壓患者慎用苯溴馬隆注意事項1.治療期間應(yīng)飲用較大液體量及將尿液PH值維49兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦在降壓的同時，可促進尿酸排泄，使血尿酸進一步下降

7-15%非諾貝特在降甘油三酯的同時,可促進尿酸排泄，使血尿酸進一步降

15-30%阿托伐他汀在降膽固醇和甘油三酯同時,可促進尿酸排泄，使血尿酸進一步下降6~10%

兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦在降壓的同時，可促進尿酸排泄，使血50降尿酸藥物聯(lián)合治療單藥治療不能使SUA控制達標(biāo)時，可以考慮聯(lián)合治療：

（1）黃嘌呤氧化酶抑制劑與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合。（2）氯沙坦、非諾貝特等合理補充（在適應(yīng)癥下應(yīng)用）。（3）必要時上述降尿酸藥物分別與培戈洛酶聯(lián)合。降尿酸藥物聯(lián)合治療單藥治療不能使SUA控制達標(biāo)時，可以考慮聯(lián)51小結(jié)痛風(fēng)診斷按2015ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)，可以借助超聲和雙能CT急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療包括NSAIDs、皮質(zhì)激素和秋水仙堿降尿酸治療是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵，應(yīng)選擇合適的藥物實現(xiàn)達標(biāo)治療非布司他在安全性和療效方面顯著優(yōu)于別嘌醇小結(jié)52Thankyou!Thankyou!53高尿酸血癥與痛風(fēng)

的規(guī)范化診療

高尿酸血癥與痛風(fēng)

的規(guī)范化診療54中國痛風(fēng)指南更新發(fā)布?xì)v史2016年2011年2004年為適用于我國不同等級和不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平的需要，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會組織了風(fēng)濕病學(xué)專家編寫了22種常見風(fēng)濕性疾病的診治指南，《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》將“指南”以“草案”刊出，以進一步征集廣大醫(yī)師的意見。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會在2004年發(fā)布草案基礎(chǔ)上，參照國際上有關(guān)痛風(fēng)的診斷和治療的最新進展，制訂并推出了中國痛風(fēng)診斷和治療指南為了更好地指導(dǎo)我國風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會依據(jù)國內(nèi)外指南制訂的方法和步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國痛風(fēng)診療指南。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診治指南(草案).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2004;8(3):178-181.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中國痛風(fēng)指南更新發(fā)布?xì)v史2016年2011年2004年為適用55匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念56為適應(yīng)環(huán)境的需要，高級靈長類動物在進化過程中尿酸逐漸升高

人類尿酸代謝的進化為適應(yīng)環(huán)境的需要，高級靈長類動物在進化過程中尿酸逐漸升高57尿酸的生理作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：象VitC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害升血壓：在低鹽狀態(tài)下，尿酸是維持血壓正常的重要物質(zhì)免疫調(diào)節(jié)和抑制腫瘤：血尿酸<120umol/L時，機體易衰老，易發(fā)生自身免疫性疾病及腫瘤尿酸的生理作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似58高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)尿酸氧化酶基因的失活及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化是人類尿酸升高的重要原因高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測：59高尿酸血癥的病因尿酸生成過多尿酸排泄減少外源性嘌呤20%內(nèi)源性嘌呤80%根據(jù)Cua/Ccr比值,HUA分型如下：生成過多型：尿酸排泄>600mg/d，Cua≥6.2ml/min排泄不良型：

尿酸排泄<600mg/d，Cua<6.2ml/min混合型：尿酸排泄>600mg/d，Cua<6.2ml/minCua=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA高尿酸血癥患者中，尿酸排泄減少占90%，生成過多占10%。高尿酸血癥的病因尿酸生成過多尿酸排泄減少外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤60HUAHUA的危害關(guān)節(jié)畸形中風(fēng)骨折心肌梗塞尿毒癥HUAHUA的危害關(guān)節(jié)畸形中風(fēng)骨折心肌梗塞尿毒癥61高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病高尿酸血癥痛風(fēng)？尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素高尿酸血癥痛風(fēng)？尿酸水平(u62急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制

尿酸鹽值突然升高可導(dǎo)致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀尿酸鹽值突然下降時，關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石表面溶解，釋放出尿酸鹽結(jié)晶pH7.4T37℃尿酸鹽高最溶解度:380umol/L關(guān)節(jié)血管較少；組織pH較低；基質(zhì)中含粘多糖酸及結(jié)締組織較豐富趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→細(xì)胞壞死→釋放更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)損傷→急性發(fā)作。

誘因飲酒、過度疲勞、受涼、關(guān)節(jié)疲勞、受傷、藥物、高蛋白、高嘌呤飲食手術(shù)后3-5天、放療白三烯B4（LTB4）糖蛋白IL-1急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽值突然升高可63疼痛時間痛風(fēng)的診斷無癥狀高尿酸血癥無痛間歇期疼痛間歇期急性痛風(fēng)發(fā)作慢性痛風(fēng)石病變期結(jié)晶沉積慢性炎癥痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度可以不同痛風(fēng)間歇期慢性疼痛可能持續(xù)間歇期結(jié)晶沉積和慢性炎癥可能持續(xù)EdwardsNL.Gout.A.Clinicalfeatures.In:KlippelJH,StoneJH,CroffordLJ,WhitePH,eds.

PrimerontheRheumaticDiseases.13thed.NewYork,NY:SpringerScience+BusinessMedia,LLC;2008:241-249.痛風(fēng)分期與演進過程：間歇期結(jié)晶沉積與慢性炎癥持續(xù)存在間歇期疼痛時間痛風(fēng)的診斷無癥狀高尿酸血癥無痛間歇期疼痛間歇期急性痛64痛風(fēng)性腎病Textinhere急性尿酸腎病尿酸性腎結(jié)石痛風(fēng)性腎病慢性尿酸腎病夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。20％以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀痛風(fēng)性腎病Text急性尿酸腎病尿酸性腎結(jié)石痛風(fēng)性腎病慢性尿65匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念66

痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)從1977年ACR標(biāo)準(zhǔn)更新為

2015年ACR和EULAR標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見1：2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（2B）2016目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。2011更新為更新解讀：

舊版指南使用了1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)只適用于急性痛風(fēng)患者，并不適用于間歇期和慢性痛風(fēng)患者分類診斷。新版指南采用2015年的分類標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)納入臨床參數(shù)、實驗室參數(shù)和影像學(xué)參數(shù)綜合分析，可用于痛風(fēng)急性期和間歇期，能有效地將痛風(fēng)從其它疾病中區(qū)分出來。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.

痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)從1977年ACR標(biāo)準(zhǔn)更新為

20671977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3.具備以下12條（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6條（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作﹥1次（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)的診斷1977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)的診斷68

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

項目分類評分第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列標(biāo)準(zhǔn)）至少發(fā)作過1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛

第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列標(biāo)準(zhǔn)）在有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊（如在滑液）或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽（MSU）晶體

第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）

臨床特點實驗室檢查影像學(xué)證據(jù)2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

項目分類69

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床特點第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床特70

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實驗室檢查影像學(xué)證據(jù)第三步：標(biāo)準(zhǔn)（不符合“充分標(biāo)準(zhǔn)”情況下使用）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實驗室71有助于痛風(fēng)診斷的相關(guān)檢查血－尿酸、血脂、血糖、腎功尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞（骨質(zhì)穿鑿樣、蜂窩狀透亮缺損）雙源（雙能量）CT關(guān)節(jié)超聲有助于痛風(fēng)診斷的相關(guān)檢查血－尿酸、血脂、血糖、腎功72匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念73痛風(fēng)治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療痛風(fēng)伴發(fā)的相關(guān)疾病急性期治療＋緩解期治療痛風(fēng)治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作急性期治療＋緩解74痛風(fēng)急性發(fā)作期將NSAIDs作為首選推薦用藥推薦意見4：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（一般應(yīng)在24小時內(nèi)）進行抗炎止痛治療（2B）推薦意見5：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（1B）2016NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素3類藥物均應(yīng)及早、足量使用，見效后逐漸減停。2011更新為更新解讀：

舊版指南明確指出痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)及早、足量使用NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，3種藥物均列為一線用藥，并未指明NSAIDs的地位。在近年來的國內(nèi)外痛風(fēng)指南里，主張急性發(fā)作期的用藥時間為12～24小時甚至更早，NSAIDs應(yīng)作為首選用藥。選擇性COX-2抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.痛風(fēng)急性發(fā)作期將NSAIDs作為首選推薦用藥推薦意見4：痛風(fēng)75痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦低劑量秋水仙堿和短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為二線用藥，不推薦聯(lián)合用藥推薦意見6：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（2B）推薦意見7：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（2B）2016秋水仙堿起效較慢，因此在開始用藥第1天，可合用NSAIDs。糖皮質(zhì)激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。2011更新為更新解讀：

舊版指南提到痛風(fēng)急性發(fā)作期聯(lián)合用藥的問題，主要為在服用低劑量秋水仙堿時合用NSAIDs。胃腸道反應(yīng)是「三劍客」的共同短板，新版指南揚長避短，未推薦聯(lián)合用藥，而是推薦除了NSAIDs，其次可以選擇低劑量秋水仙堿，對NSAIDs和秋水仙堿都不耐受時再使用糖皮質(zhì)激素。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦低劑量秋水仙堿和短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為二線用76治療糖皮質(zhì)激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的藥物治療選擇NSAIDs無需考慮哪一種更有效，腎功不全者慎用關(guān)鍵是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（7-10d）初始一次劑量1.2mg或1.0mg，1小時后單次附加0.6mg或0.5mg12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日3次）療程7-10天

適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者，可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法1：口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥方法2：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，腎功能不全者減量成為一線用藥，能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀治療糖皮質(zhì)激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的藥物治療關(guān)鍵是盡77高尿酸血癥與痛風(fēng)的規(guī)范化診療課件78針對痛風(fēng)患者不同NSAIDs藥物在療效與安全性方面的比較

作者對象研究方法結(jié)果Zhang等急性痛風(fēng)發(fā)作Meta分析(6篇)依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛(WMD＝-0.18,95%CI

-0.30～-0.07)依托考昔在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸(WMD＝-0.46,95%CI

-0.51～-0.41)依托考昔在總不良反應(yīng)(RR＝0.77,95%CI

0.64～0.93)、藥物相關(guān)不良反應(yīng)(RR＝0.64,95%CI

0.50～0.81)、胃腸道不良反應(yīng)(RR＝0.42,95%CI

0.27～0.66)、頭暈(RR＝0.37,95%CI

0.16～0.85)等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸潘奇等136例急性重度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎隨機對照試驗依托考昔臨床癥狀改善優(yōu)于雙氯芬酸(P＜0.05)，治療總有效率顯著高于雙氯芬酸(96%vs79%)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于雙氯芬酸(3例vs9例,P＜0.05)夏紅梅等80例急性痛風(fēng)隨機對照試驗依托考昔疼痛緩解度優(yōu)于塞來昔布(P<0.05)Patricia等痛風(fēng)急性發(fā)作基于社區(qū)人群觀察性研究的系統(tǒng)回顧發(fā)生心血管事件的風(fēng)險比依次為：依托考昔(OR＝2.0595%CI

1.45～2.88)依托度酸(OR＝1.55,95%CI

1.28～1.87)羅非昔布(OR＝1.45,95%CI

1.33～1.59)雙氯芬酸(OR＝1.4095%CI

1.27～1.55)吲哚美辛(OR＝1.3095%CI1.19～1.41)布洛芬(OR＝1.18,95%CI

1.11～1.25)萘普生(OR＝1.09,95%CI

1.02～1.16)ClinRheumatol.2016;35(1):151-8.中國醫(yī)藥指南.2016;14(8):107-108.中外醫(yī)藥.2015;34(28):156-157.PLoSMed.2011;8(9):e1001098.針對痛風(fēng)患者不同NSAIDs藥物在療效與安全性方面的比較作79高尿酸血癥與痛風(fēng)的規(guī)范化診療課件80短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用且安全性良好作者對象藥物研究方法結(jié)果Janssens等急性痛風(fēng)發(fā)作曲安奈德吲哚美辛Meta分析(3篇)曲安奈德對比吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果，在1～2d、3～4d、10～14d后的關(guān)節(jié)疼痛得分方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義Rainer等香港416例急性痛風(fēng)患者潑尼松龍吲哚美辛隨機雙盲對照試驗口服潑尼松龍(30mg/d)與吲哚美辛前2h以及第1-14天的鎮(zhèn)痛效果相似，吲哚美辛的不良反應(yīng)比潑尼松龍更多(19%vs6%，P<0.001)Janssens等荷蘭120例急性痛風(fēng)患者潑尼松龍萘普生隨機雙盲對照試驗第4天時對痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎初始治療的效果相似。90h后，潑尼松龍組(35mg/d)患者的疼痛視覺模擬評分減少44.7mm，萘普生組減少46.0mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似且較小，均在隨訪3周內(nèi)消失馬亞萍等中國116例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎潑尼松秋水仙堿隨機對照試驗小劑量潑尼松(10mg,

1次/d)對比秋水仙堿(0.5mg,

3次/d)治療有效率分別為100%和86%(P<0.05)，關(guān)節(jié)疼痛緩解時間分別為6.2±0.5h和11.2±0.6h(P<0.05)。小劑量潑尼松組無明顯不良反應(yīng)，秋水仙堿組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率高CochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD005521.AnnInternMed.2016Apr5;164(7):464-471.Lancet.2008May31;371(9627):1854-60.陜西醫(yī)學(xué)雜志.2016;45(3):352-353.短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAID81急性發(fā)作的治療--單藥或聯(lián)合治療輕中度疼痛（VAS評分<=6分）1個或少數(shù)幾個小關(guān)節(jié)1或2個大關(guān)節(jié)單藥治療口服NSAIDs口服秋水仙堿口服糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)疼痛程度受累關(guān)節(jié)數(shù)目治療方案三類藥物指南無優(yōu)先推薦，根據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮重度疼痛（VAS評分>=7分）多個（>=4個）小關(guān)節(jié)1-2個大關(guān)節(jié)聯(lián)合治療秋水仙堿+NSAIDs秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿/NSAIDs/糖皮質(zhì)激素NSAIDs+糖皮質(zhì)激素NO急性發(fā)作的治療--單藥或聯(lián)合治療輕中度疼痛1個或少數(shù)幾個小關(guān)82匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)的治療降尿酸治療匯報提綱高尿酸血癥與痛風(fēng)的概念83在痛風(fēng)患者降尿酸治療的指征上，新指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作推薦意見8：對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進行降尿酸治療（1B）2016使用降尿酸藥物的指征是：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石出現(xiàn)、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等。2011更新為更新解讀：

在痛風(fēng)患者降尿酸治療的適應(yīng)證上，新版指南的推薦比舊版指南更加清晰，易于操作。降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.在痛風(fēng)患者降尿酸治療的指征上，新指南的推薦比舊版指南更加清晰84新指南促尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬隆；

增加抑制尿酸生成新藥非布司他，推薦意見9：痛風(fēng)患者在進行降尿酸治療時，促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B）；抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）2016抑制尿酸生成藥廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。目前我國這類藥物只有別嘌醇一種。促尿酸排泄藥有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴馬隆。2011更新為更新解讀：

在中國苯溴馬隆被臨床廣泛運用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根據(jù)國情促進尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬隆，Ccr＞20ml/min時無需調(diào)整劑量。作為抑制合成降尿酸藥物，非布司他的安全性和有效性優(yōu)于別嘌醇。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.新指南促尿酸排泄藥物唯一推薦苯溴馬隆；

增加抑制尿酸生成新藥85新指南建議在合并慢性腎病的患者中評估腎功能并優(yōu)先選擇對腎功能影響小的降尿酸藥推薦意見10：對合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)（2C）2016別嘌醇：腎功能不全會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率減量使用。促尿酸排泄藥：腎功能異常影響其療效。一般慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者。2011更新為更新解讀：

新指南中唯一個C級證據(jù)的推薦，雖然證據(jù)有限，但是考慮到降尿酸藥物的腎臟安全性，故新指南建議在合并慢性腎病的痛風(fēng)患者中先評估腎功能，再決定降尿酸藥物的選擇，盡量選擇對腎功能影響小的藥物并嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志.2016;55(11):892-899.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011;15(6):410-413.新指南建議在合并慢性腎病的患者中評估腎功能并優(yōu)先選擇對腎功能8656789有心血管危險因素開始治療所有對象開始治療初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)

CKD治療的起點緩解期—降尿酸治療時機的把握56789有心血管危險因素所有對象初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)

87降尿酸藥物使用注意事項急性發(fā)作平熄至少2周

ACR：只要有有效的抗炎治療，可在急性期降尿酸小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用

持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議在SUA達標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月--6個月監(jiān)測不良反應(yīng)降尿酸藥物使用注意事項88降尿酸的藥物選擇尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食限制別嘌呤醇非布司他腎衰苯溴馬隆腎小管尿酸加入血清尿酸降尿酸的藥物選擇尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤89抑制尿酸合成:別嘌醇,非布司他,

Topiroxostat等

促進尿酸排泄促進尿酸分解:普瑞凱希、拉布立酶丙磺舒、苯溴嗎隆、苯磺唑酮非諾貝特、氯沙坦、阿托伐他汀鈣等URAT1抑制劑：RDEA-594降尿酸藥物的分類降尿酸藥物抑制尿酸合成:別嘌醇,非布司他,Topiroxosta90嘌呤合成過程嘧啶合成過程PNP：嘌呤核苷磷酸化酶-參與嘌呤代謝產(chǎn)生鳥嘌呤OMPDC：乳清酸核苷酸脫羧酶-參與嘧啶代謝合成DNAXO：黃嘌呤氧化酶-產(chǎn)生尿酸次黃嘌呤黃嘌呤尿酸別嘌醇非布司他PNP:嘌呤核苷磷酸化酶OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶XO:黃嘌呤氧化酶XO:黃嘌呤氧化酶(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

非布司他作用機制不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑對黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制→不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝→不良反應(yīng)↓

非布司他嘌呤合成過程嘧啶合成過程PNP