Cushing綜合征

Cushing,ssyndrome上海交大附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科胡靜芳2022/11/12目的要求掌握Cushing綜合征實驗室檢查的要點掌握Cushing綜合征的診斷步驟和治療原則了解Cushing綜合征基本概念和病因分類了解Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)與體征2022/11/12下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸

下丘腦CRH垂體ACTH

腎上腺皮質(zhì)F

2022/11/12

Cushing綜合征

1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療2022/11/12定義各種病因引起腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱Cushing病(Cushingdisease)，占70%2022/11/12

病因分類依賴ACTH的Cushing綜合征1.Cushing病

2.異位ACTH綜合征不依賴ACTH的Cushing綜合征1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤2.腎上腺皮質(zhì)癌3.不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節(jié)增生(Meador綜合征)，可伴Carney綜合征4.不依賴ACTH的雙側腎上腺大結節(jié)增生2022/11/12

Cushing綜合征

1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療2022/11/12脂肪代謝障礙皮質(zhì)醇↑脂肪動員↑阻止Glu進入脂肪細胞→脂肪合成↓糖異生↑→血糖↑→Ins↑→脂肪合成↑脂肪再分布

向心性肥胖、滿月臉2022/11/12

糖代謝障礙皮質(zhì)醇↑糖異生↑肝Glu輸出↑拮抗Ins→Glu利用↓糖耐量減低、糖尿病2022/11/12Violaceousstriae2022/11/12

電解質(zhì)紊亂

排K+（腎上腺癌、異位ACTH綜合征）低鉀堿中毒乏力腎臟濃縮功能↓潴Na+（脫氧皮質(zhì)酮）輕度水腫2022/11/12

心血管病變血壓升高皮質(zhì)醇↑→血管對兒茶酚胺敏感性↑脫氧皮質(zhì)酮→潴Na+血漿腎素↑→血管緊張素II左室肥大、心衰、腦血管意外，動脈、腎小動脈硬化→永久性高血壓2022/11/12

感染免疫力↓巨噬細胞對抗原的固定、吞噬和殺傷能力↓中性粒細胞的移行、吞噬作用↓抗體形成受抑各種感染機會↑感染容易擴散、難以控制體溫不升、WBC可以正常皮膚真菌感染、泌尿系統(tǒng)感染2022/11/12

造血系統(tǒng)紅細胞、血紅蛋白↑

多血質(zhì)面容白細胞、中性粒細胞↑淋巴細胞↓2022/11/12

性功能障礙女性痤瘡、多毛月經(jīng)不規(guī)則、減少或閉經(jīng)女性男性化乳房萎縮、生須、喉結增大、陰蒂肥大男性性功能下降、陰莖變小、睪丸變軟、變小2022/11/12

精神障礙情緒不穩(wěn)、煩躁、精神變態(tài)、抑郁和躁狂交替、欣快感、失眠、記憶力↓可能原因皮質(zhì)醇可調(diào)節(jié)情感、認知和成癮行為可逆性損害海馬過早出現(xiàn)大腦皮層萎縮2022/11/12

Cushing綜合征1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療2022/11/12依賴垂體ACTH的Cushing病

占70%，多見于25-45歲，年齡最小7月,男:女1:3-8ACTH增多的病因ACTH腺瘤自主性分泌ACTH大腺瘤：10%，占位癥、視交叉壓迫微腺瘤(?<1CM)：80%2022/11/12ACTH增多的后果雙側腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生（束狀帶或伴網(wǎng)狀帶）大劑量DXM抑制試驗（+）

ACTH興奮試驗（+）病程長，部分腎上腺皮質(zhì)呈大結節(jié)性增生(?>0.4CM),可轉為自主性大劑量DXM抑制試驗（-）

ACTH興奮試驗（+）2022/11/12異位ACTH綜合征約占10%垂體外的惡性腫瘤分泌ACTH或ACTH類似物病因肺癌尤以小細胞型肺癌50%胸腺瘤或胸腺類癌10%胰島腫瘤10%支氣管類癌5%

2022/11/12臨床分型緩慢進展型類癌多見急速進展型惡性腫瘤多見

Cushing綜合征表現(xiàn)不典型對CRH、大劑量DXM無反應支氣管類癌分泌的ACTH特殊、可被大劑量DXM抑制2022/11/12

腎上腺皮質(zhì)癌<5%，多見兒童或60歲以上者，病情重，發(fā)展快瘤體大、?>5-6CM、重>100g，包膜不完整，切面出血，壞死，腫瘤轉移重度Cushing綜合征表現(xiàn)高血壓、低血鉀、雄激素過多表現(xiàn)腹痛、包塊、轉移癌癥狀2022/11/12不依賴ACTH的雙側小結節(jié)增生

又稱Meador綜合征原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病

(primarypigmentednodular

adrenocorticaldisease,PPNAD)罕見(80例)，多見青少年或兒童腎上腺皮質(zhì)增大不明顯含很多有色素的小結節(jié)（<5mm）2022/11/12臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征部分伴Carney綜合征皮膚粘膜色斑間葉細胞瘤（心房粘液瘤）外周神經(jīng)損害血ACTH低或測不到、DXM(-)發(fā)病機制自身免疫：ASI(adrenal-stimulatingimmunoglobulin)

遺傳：2p16突變2022/11/12不依賴ACTH的腎上腺大結

節(jié)性增生雙側腎上腺結節(jié)性增生，重量24g-500g,平均200g含有多個?>5CM非色素良性結節(jié)血漿ACTH低或測不出，大劑量DXM（-）2022/11/12病因不明部分病例由Cushing病轉變而來，結節(jié)自主性分泌個別為胃抑肽依賴性Cushing綜合征清晨F不高，進餐后升高個別注射AVP后血F升高一倍腎上腺皮質(zhì)細胞上有AVP的V1a型受體2022/11/12

Cushing綜合征1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.

診斷與鑒別診斷5.治療2022/11/12

診斷功能診斷病因診斷病理診斷

2022/11/12

功能診斷

臨床表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素分泌失常皮質(zhì)醇分泌節(jié)律消失

8Am276±66nmol/L4Pm129.6±52.4nmol/L12Pm96.5±33.1nmol/L2022/11/12尿17-OHCS>55mol/24hr尿游離皮質(zhì)醇>304nmol/24hr小劑量DXM抑制試驗(0.5mgq6h2d)尿17-OHCS下降不超過50%尿游離F不低于55nmol/24hr2022/11/12

病因診斷血漿ACTH測定大劑量DXM抑制試驗2mg,q6h2dACTH興奮試驗CRH興奮試驗Cushing?。–RH興奮試驗3）緩慢型異位ACTH綜合征（1.8)2022/11/12Cushing綜合征的病因

臨床表現(xiàn)、血F、UFCLDDST

抑制不抑制排除CS疑似CS(排除假性CS)HDDST

抑制不抑制

CD

(需排除支氣管類癌)

不依賴ACTH的CS異位ACTH綜合征影像學檢查尋找原發(fā)病因

2022/11/12

病理診斷

影像學檢查

X攝片、蝶鞍CT、MRI腎上腺B超、CT、MRI131I-膽固醇掃描2022/11/12鑒別診斷單純性肥胖血皮質(zhì)醇節(jié)律正常皮質(zhì)醇、尿17-OHCS可被小劑量DXM抑制2022/11/122.假性Cushing綜合征

血尿F升高，不被小劑量DXM抑制酗酒伴肝損戒酒后一周，血尿F恢復正常抑郁癥但無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)2022/11/12

Cushing綜合征1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療2022/11/12

Cushing病微腺瘤經(jīng)蝶竇切除（首選）:創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少未能摘除或不能作垂體手術病情重腎上腺全切或次全切除＋垂體放療（Nelson，sSyndrome）輕癥、兒童放療＋阻滯皮質(zhì)激素合成的藥物2022/11/12大腺瘤開顱切除腫瘤＋放療藥物輔助治療伴PRL升高：溴隱亭血清素拮抗劑：賽庚啶-氨基丁酸促動劑：丙戊酸鈉阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成藥物雙側腎上腺切除2022/11/12

不依賴ACTH的Cushing綜合征

腎上腺腺瘤：腺瘤摘除術替代治療：可的松25~37.5mg/天

氫可20~30mg/天腎上腺腺癌：手術治療或藥物治療不依賴ACTH的小結節(jié)或大結節(jié)性雙側腎上腺增生雙腎上腺切除，術后替代治療2022/11/12

異位ACTH綜合征治療原發(fā)腫瘤不能根治者用阻滯皮質(zhì)激素合成藥2022/11/12

阻滯腎上腺皮質(zhì)激素

合成的藥物

雙氯苯二氯乙烷（米托坦，o,p`-DDD）機理抑制合成皮質(zhì)醇的多種酶使腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶出血、壞死、萎縮用法：2~6g/天補充糖皮質(zhì)激素副作用：惡心、頭昏、頭痛、乏力2022/11/12美替拉酮(metyrapone)機理抑制11β-羥化酶，阻斷皮質(zhì)醇合成的最后步驟用法：2~6g/天觀察指標:血皮質(zhì)醇適應證：術前準備，危重病人無法手術者2022/11/12氨魯米特機理抑制膽固醇轉變?yōu)樵邢┐纪梅ǎ?.75~1g/天阻滯碘代謝，故不能長期使用2022/11/12酮康唑(