第五節(jié)潰瘍性結腸炎病人的護理本節(jié)考點：并發(fā)癥、藥物、護理2-310應警惕中毒性結腸擴張、腸穿孔的發(fā)生并發(fā)癥：中毒性巨結腸、直腸結腸癌變、直腸結腸大量出血、腸梗阻、腸穿孔輔助檢查：紅細胞沉降率增快，C藥物治療：柳氮磺胺嘧啶（SASP）作為首選，適用于輕、中型或重型。使用糖皮質激素治療已緩解者纖維素多的蔬菜水果，禁食牛奶及乳制品；用藥注意服用柳氮磺胺嘧啶應在飯后第十三節(jié)肝硬化病人的護理本節(jié)考點病因、臨床表現、護理、腹水肝硬化是由于一種或多種致病因素長期或反復作用于肝臟，造成肝細胞壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現。晚期可出現上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。我國肝硬化病人發(fā)病年齡在35～50歲，男女比例約為4：1～8：1。一、病因及發(fā)病機制引起肝硬化的病因很多，我國以病毒性肝炎最為常見，國外則以酒精中毒居多。病毒性肝炎主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。作用所致。炎，最終演變?yōu)楦斡不?。致肝硬化。循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）細胞發(fā)生缺氧、壞死和結締組織增生，最終演變?yōu)橛傺愿斡不?。遺傳和代謝障礙由于遺傳或先天性酶缺陷，致使代謝產物積聚于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生。營養(yǎng)障礙食物中長期缺乏蛋白質、維生素，或脂肪堆積可引起吸收不良和營養(yǎng)失調、肝細胞脂肪變性和壞死以及降低肝對其他致病因素的抵抗力。二、臨床表現肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展一般比較緩慢，病情亦較輕微，可潛伏3～5年或更長時間。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。（一）代償期癥狀輕，甚至無任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等，癥狀經休息或治療可緩解。肝臟輕度腫大，質偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕、中度腫大。肝功能正?；蜉p度異常。（二）失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現。1.肝功能減退的臨床表現全身癥狀：常有不規(guī)則低熱及浮腫食欲明顯減退，甚至厭食，進食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。脂肪和蛋白質含量高的食物耐受差，稍進油膩食物即可引起腹瀉。病人可因胃腸脹氣和腹水終日腹脹。有輕度黃疸，少數可有中或重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。出血傾向和貧血：可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。病人常有不同程度的貧血，是由于腸道吸收障礙、營養(yǎng)不良，胃腸失血以及脾功能亢進等因素引起。內分泌失調：肝臟對雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，通過負反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體-性腺軸或垂體-腎上腺皮質軸的功能，致使雄激素和糖皮質激素減少，由于雌、雄激素平衡失調。男性病人常表現為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性病人有月經失調、閉經、不孕等。部分病人出現蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域；手掌大小魚際和指端、腹側部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關。肝功能減退時，肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱，導致繼發(fā)醛固酮及抗利尿激素增多，致鈉水潴留、浮腫，促進和加重腹水的形成。腎上腺皮質功能減退，表現為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。2高壓癥的三大臨床表現是脾大、側支循環(huán)建立與開放、腹水。脾大、脾功能亢進：脾臟因長期淤血而腫大，一般為輕、中度腫大，上消化道大出血時脾臟可暫時縮小。晚期脾大常出現白細胞、紅細胞、血小板計數的減少，稱為脾功能亢進。20mmHO2食管和胃底靜脈曲張，在門靜脈壓力持續(xù)增高的情況下，食管和胃底靜脈曲張明顯，常因惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹腔壓力增高，或因粗糙堅硬食物機械損傷，或因胃酸反流腐蝕損傷時，導致曲張靜脈破裂出血，臨床上表現嘔血和黑便，嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現。②腹壁靜脈曲張，臍靜脈重新開放，在臍周和腹壁可見以臍為中心向上及腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現75因。腹水形成與下列因素有關：①門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔；30g／L多，肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多，超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多；⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排尿減少（三）肝臟觸診肝臟大小與肝內脂肪浸潤、再生結節(jié)、纖維化的程度有關。質地堅硬，早期表面光滑，晚期可觸及結節(jié)或顆粒狀，一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或炎癥時可有輕壓痛。（四）并發(fā)癥1.上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，出血的原因為食管下端或胃底靜脈曲張破裂或并發(fā)急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍。出血量大可并發(fā)出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。2.感染病人機體抵抗力低下，常并發(fā)肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等細菌感染。。并發(fā)原發(fā)性肝癌，需做進一步檢查。臟無明顯器質性損害。引起肝腎綜合征的關鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導致腎皮質血流量減少，腎小球濾過率持續(xù)下降。三、輔助檢查尿常規(guī)并發(fā)肝腎綜合征時可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黃疸時可有膽紅素和尿膽原增加。肝細胞嚴重壞死時則血清門冬氨酸氨基轉換酶ALT、降低或-球蛋白增高；失代償期凝血酶原時間延長；重癥病人血清膽紅素有不同程度的增高。IgAIgG，與γ人還可出現抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等非特異性自身抗體；半數病人T6.X靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。四、治療原則本病無特效治療藥物，關鍵在于早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解和延長代償期；對失代償期病人主要是對癥治療，改善肝功能以及并發(fā)癥的治療。（一）一般治療休息代償期病人適當減少活動，可參加輕體力工作；失代償期病人應以臥床休息為主。飲食應限制或禁食蛋白質。（二）藥物治療目前無特效藥物，可用維生素和消化酶，水飛薊素有保護肝細胞膜作用，秋水仙堿有抗炎和抗纖維化作用，對肝儲備功能尚好的代償期肝硬化有一定療效。中醫(yī)中藥治療能改善癥狀和肝功能，一般以活血化瘀為主，按病情辨證施治。（三）腹水治療1-2g/d1000ml常用保鉀利尿劑如螺內酯（安體舒通0.5g單純放腹水只能改善癥狀，2～3天后腹水又會復原，放腹水加輸注白蛋白用于治4000-6000ml10000ml40～60g，可取得良好效果。高血漿膠體滲透壓，促進腹水的消退。5000～10000ml500ml輸，可清除潴留的水和鈉，同時，可提高血清白蛋白的濃度和有效循環(huán)血量、改善腎血液循環(huán)，從而減輕或消除腹水。五、護理措施1.一般護理根據病情合理安排病人休息和活動代償期病人和適當從事輕體力活動失代償期則要臥床休息，目的是降低肝臟的代謝活動，增加肝臟的血流量，以利于肝臟功能的恢復。飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，肝功能損害顯著或有肝性腦病先兆者、血氨偏高者限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸增加蛋白質攝入1.腹腔穿刺放腹水的護理協助腹腔放液，術前向病人說明操作過程和注意事項，測量腹圍、體重和生命體征，排空膀胱以免穿刺時損傷；術中及術后監(jiān)測生命體征，觀察不良反應，術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，防止腹腔穿刺放液后腹壓驟降。記錄腹水量、顏色、性質，及時將標本送檢，并觀察穿刺部位有無滲液。5.皮膚護理肝硬化病人常伴有四肢水腫、皮膚干燥、瘙癢、機體抵抗力下降，因此，要注意皮膚的護理，每天可用溫水擦浴，；衣服宜柔軟、寬松；床鋪可涂抹止癢劑，以免皮膚破損和繼發(fā)感染；向病人解釋發(fā)生壓瘡的危險因素和早期表現，指導病人及其家屬學會