肝功能衰竭(shuāijié)

廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)科(nèikē)黃穗平教授第一頁，共二十九頁。定義(dìngyì)診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)病理(bìnglǐ)臨床表現(xiàn)治療病因和發(fā)病機制肝功能衰竭第二頁，共二十九頁。定義(dìngyì)是指由于肝實質(zhì)細胞功能障礙或肝實質(zhì)細胞的大塊壞死，殘存的肝細胞功能不足以滿足機體需要而引起的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)為黃疸、低白蛋白血癥、出血(chūxiě)、腎功能不全、代謝紊亂、神經(jīng)精神障礙的癥狀甚至昏迷等。其又可分為急性和慢性兩種。第三頁，共二十九頁。定義(dìngyì)肝功能衰竭可分為急性和慢性兩種急性肝功能衰竭起病急驟，進展兇險，故又稱為暴發(fā)性肝功能衰竭。常見原因是病毒性肝炎，其次(qícì)為藥物中毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝。發(fā)現(xiàn)85%是由病毒性肝炎所致，非病毒性肝炎所引起的只占15%。慢性肝功能衰竭的病情進展緩慢，遷延、病程較長，往往在某些誘因作用下病情突然加劇，進而發(fā)展為昏迷。慢性肝功能衰竭多發(fā)生于肝硬化的失代償期及肝癌的晚期。肝功能衰竭屬于中醫(yī)學(xué)的“黃疸”范疇。第四頁，共二十九頁。中醫(yī)(zhōngyī)病因病機外感濕熱夾毒或瘟毒，其性酷烈，入營血，損肝腎，陷入心包，蒙蔽神明，則發(fā)為急黃重癥。中焦受阻，肝氣(gānqì)郁結(jié)，氣滯血瘀，成積聚也。積聚日久不消，瘀血阻滯膽道，膽汁外溢，生黃疸?，F(xiàn)代中醫(yī)研究證實暴發(fā)性肝功能衰竭的病邪成分為濕、熱、毒、瘀，四者膠結(jié)發(fā)黃。血熱血瘀是基本病機基礎(chǔ)。病變部位為脾胃肝膽，常由脾胃累及肝膽。第五頁，共二十九頁。病因(bìngyīn)和發(fā)病機制不同病因引起肝功能衰竭的機理不一樣。肝血管突然閉塞、顯然是因肝的缺血，缺氧而發(fā)生急性肝功能衰竭。由肝炎病毒所致者，系因免疫反應(yīng)引起肝細胞損傷，肝細胞壞死或溶解與淋巴細胞的毒性作用(zuòyòng)密切相關(guān)。藥物所誘發(fā)的，則可能涉及其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，通過與肝細胞內(nèi)的大分子成分結(jié)合而使肝細胞受損。第六頁，共二十九頁。病因和發(fā)病(fābìng)機制在暴發(fā)性肝功能衰竭中可存在(cúnzài)內(nèi)毒素血癥，在重癥肝炎發(fā)病機制中還存在(cúnzài)IL-6，IL-1及腫瘤壞死因子介導(dǎo)的肝細胞炎癥壞死。在晚期肝硬化及門體分流術(shù)的患者，許多腸內(nèi)有毒物質(zhì)，繞過肝臟解毒，進入體循環(huán)，直接導(dǎo)致肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。第七頁，共二十九頁。病理(bìnglǐ)重型肝炎：病變特征(tèzhēng)為大量肝細胞壞死，肝體積縮小，網(wǎng)狀纖維支架塌陷，殘余肝細胞瘀膽，呈黃色，故名黃色肝萎縮。鏡下見肝細胞廣泛壞死和溶解消失，而不見有纖維組織增生。Disse間隙或血竇內(nèi)可見炎癥細胞浸潤，主要為中性粒細胞，殘留的間質(zhì)中則有大單核細胞浸潤。第八頁，共二十九頁。病理(bìnglǐ)急性妊娠期脂肪肝：彌漫性肝細胞(xìbāo)腫脹，其內(nèi)有微小泡狀急性脂肪浸潤，肝細胞(xìbāo)壞死灶及炎癥細胞(xìbāo)浸潤極少并且輕微，肝衰竭是由肝細胞(xìbāo)內(nèi)細胞(xìbāo)器功能障礙所致。肝硬化：肝內(nèi)、外大量門靜脈與體靜脈交通支的形成與開放是直接導(dǎo)致肝功能衰竭臨床表現(xiàn)的主要機制。第九頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)黃疸腹水神經(jīng)精神障礙急性腎功能衰竭(shuāijié)出血第十頁，共二十九頁。黃疸(huángdǎn)大多數(shù)患者有黃疸(huángdǎn)，少數(shù)患者神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)時，黃疸(huángdǎn)可尚不明顯急性重癥肝炎患者黃疸進行性加深，肝臟進行性縮小、血清轉(zhuǎn)氨酶也進行性下降，出現(xiàn)“膽—酶分離”現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)第十一頁，共二十九頁。腹水(fùshuǐ)急性及亞急性重癥肝炎可見腹水急性妊娠期脂肪肝僅少數(shù)患者出現(xiàn)少量(shǎoliàng)腹水慢性肝功能衰竭常在原發(fā)病如肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病，所以腹水常見，甚至腹水多肝癌可伴血性腹水。臨床表現(xiàn)第十二頁，共二十九頁。神經(jīng)(shénjīng)精神障礙最早出現(xiàn)的表現(xiàn)多為性格的改變、行為異常，定向、定位功能障礙、反應(yīng)遲鈍、邏輯思維能力差，睡眠時相的顛倒?？砂橛袚湟順诱痤潯㈥嚢l(fā)性抽搐、陣發(fā)性抽搐和踝陣攣等，逐漸進入昏迷。隨著肝損傷程度逐漸加重，腸內(nèi)有毒物質(zhì)的吸收逐漸增多，昏迷也可逐漸加深。晚期各種反射遲鈍或消失、肌張力降低，如腦干功能受到抑制、呼吸(hūxī)、循環(huán)中樞逐漸衰竭。臨床表現(xiàn)第十三頁，共二十九頁。急性(jíxìng)腎功能衰竭最常見的死亡原因之一。導(dǎo)致腎功能衰竭的原因半數(shù)為功能性腎衰竭、尿鈉低、低滲尿而腎組織學(xué)正常。急性腎小管壞死亦占半數(shù)，有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。這與嚴(yán)重肝細胞壞死，枯否氏細胞不能清除內(nèi)毒素有關(guān)。利尿劑不適當(dāng)?shù)氖褂没蛭改c道出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量(róngliàng)的降低也可致腎衰竭血尿素氮?？刹桓撸瑑H血清肌酐反映腎衰竭的嚴(yán)重程度。臨床表現(xiàn)第十四頁，共二十九頁。出血(chūxiě)

暴發(fā)性肝功能衰竭最后的也是最嚴(yán)重的癥狀(zhèngzhuàng)

出血原因肝內(nèi)凝血因子合成減少；血小板減少和功能障礙；肝臟對組胺類物質(zhì)的滅活障礙，造成消化道過度酸性，引起胃腸道粘膜糜爛出血；纖維蛋白溶解。多表現(xiàn)在臨床上常表現(xiàn)為皮膚與粘膜出血點和瘀斑、鼻衄、嘔血、便血和顱內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)第十五頁，共二十九頁。實驗室和其他(qítā)檢查血清(xuèqīng)膽紅素測定血清轉(zhuǎn)氨酶凝血酶原時間血清白蛋白膽堿脂酶活力血氨血漿氨基酸肝炎病毒標(biāo)志(biāozhì)

血清纖維結(jié)合素和肝細胞生長素凝血因子腦電圖B型超聲第十六頁，共二十九頁。診斷(zhěnduàn)有引起肝實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷的病因?qū)W依據(jù)(yījù)。有黃疸、伴神經(jīng)意識障礙、或/及腎功能衰竭。實驗室發(fā)現(xiàn)，“膽—酶分離”現(xiàn)象，凝血酶原時間明顯延長、血氨可明顯升高；腦電圖示雙側(cè)對稱性慢波、血清肝細胞生長素明顯升高。第十七頁，共二十九頁。鑒別(jiànbié)診斷與急性肝炎（黃疸型）的鑒別，神經(jīng)精神障礙的表現(xiàn)，只見于肝功能衰竭。與精神類疾病相鑒別，精神類疾病沒有“黃疸、肝功能損傷”等表現(xiàn)。與急、慢性腎功能衰竭鑒別，主要(zhǔyào)是根據(jù)肝功能衰竭患者有明顯黃染，肝功能損傷的表現(xiàn)。第十八頁，共二十九頁。中醫(yī)(zhōngyī)治療熱毒熾盛茵陳蒿湯、黃連解毒湯合五味清毒飲加減熱毒內(nèi)陷犀角散加減濕濁蒙竅菖蒲(chānɡpú)郁金湯加減第十九頁，共二十九頁。西醫(yī)(xīyī)治療原則防止肝細胞進一步損傷促進肝細胞再生(zàishēng)維持水、電解質(zhì)酸堿平衡防治并發(fā)癥第二十頁，共二十九頁。西醫(yī)治療(zhìliáo)措施一般處理(chǔlǐ)抗肝細胞壞死肝性腦病的治療防治腎功能衰竭支持療法人工肝支持療法肝移植第二十一頁，共二十九頁。一般(yībān)處理臥床休息靜脈輸液，補充(bǔchōng)葡萄糖、VitC、VitBco、輔酶A，如有感染，使用抗生素，防治感染。西醫(yī)(xīyī)治療措施第二十二頁，共二十九頁?？垢渭毎麎乃?huàisǐ)新鮮血液、新鮮血漿、白蛋白、為肝細胞再生提供原料，同時新鮮血液、新鮮血漿中含大量促肝細胞生長的生長因子，對肝細胞再生非常重要，所補充的凝血因子及血小板，有利予防治出血。促肝細胞生長素可刺激肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生，對重癥肝炎的恢復(fù)有一定的臨床療效。前列腺素E具有擴張(kuòzhāng)肝血管，保護肝功能的作用，亦有一定的臨床療效。西醫(yī)治療(zhìliáo)措施第二十三頁，共二十九頁。肝性腦病的治療(zhìliáo)消除誘因：禁用各種鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥物，避免大量排鉀、利尿藥和放腹水、控制感染和上消化道出血(chūxiě)、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的生成和吸收：減少食物中蛋白質(zhì)的含量，以植物內(nèi)蛋白為宜；通大便，在昏睡期，暫禁食?？诜旅顾鼗蚣紫踹颉Ｎ麽t(yī)(xīyī)治療措施第二十四頁，共二十九頁。肝性腦病的治療(zhìliáo)酸化腸腔：0.9%NaCl80ml加食醋20ml，灌腸(guàn〃cháng)，每日1-2次，或乳果糖30ml口服每日三次以酸化腸腔。促進血中有毒物質(zhì)的代謝清除、糾正氨基酸代謝的紊亂靜脈滴注谷氨酸鉀、或谷氨酸鈉（伴酸中毒時用）精氨酸10～20g加入葡萄糖液中靜脈滴注（伴堿中毒時用）支鏈氨基酸250-500ml/日西醫(yī)(xīyī)治療措施第二十五頁，共二十九頁。防治(fángzhì)腎功能衰竭補充(bǔchōng)膠體，如白蛋白、血漿等。低分子右旋糖酐500ml多巴胺20-40mgVD，qd速尿20-80mg西醫(yī)(xīyī)治療措施第二十六頁，共二十九頁。其他(qítā)措施支持療法(liáofǎ)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、糾正低血糖及低白蛋白血癥。人工肝支持療法包括人胎肝細胞輸注、血漿交換、生物人工肝，血流灌洗等。肝移植西醫(yī)(xīyī)治療措施第二十七頁，共二十九頁。Thankyou!!!第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肝功能衰竭。診斷和鑒別診斷。發(fā)現(xiàn)85%是由病毒性肝炎(ɡāny